Mesure de l état de Santé de la population Item 71 ECN. ECN - Item 71 - objectifs. Introduction. Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes.

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1 Mesure de l état de Santé de la population Item 71 ECN P. Fabbro-Peray Unité d épidémiologie clinique CHU Nîmes Plan du cours Item 71 ECN - Objectifs Introduction Indicateurs démographiques de mortalité de morbidité Standardisation 1 2 ECN - Item 71 - objectifs Définir les principaux indicateurs de santé d une population, mortalité, morbidité, espérance de vie Décrire les éléments constitutifs d un taux en termes de numérateur et de dénominateur. Définir et calculer un taux brut, un taux spécifique de mortalité, de morbidité, un taux standardisé Définir et calculer une incidence, une prévalence. Interpréter les modalités de la distribution des maladies dans une population en fonction du temps, du lieu et des individus 3 Introduction Pourquoi mesurer la Santé? utile dans chaque branche de l épidémiologie: Descriptive : pour la surveillance sanitaire définition des priorités Analytique ou étiologique: recherche des facteurs de risque des maladies Évaluative : évaluation d 1 action de santé Comment mesurer la Santé? Indicateurs qui sont des descripteurs d état de santé en population 4

2 Indicateurs démographiques Taux bruts : De natalité De mortalité Espérance de vie Années Potentielles de vie perdues Taux bruts Taux brut de natalité Rapport entre le nombre de naissances sur la population totale (pour une période et une population données) exprimé pour 1000 habitants/an Exemple Nombre d enfants nés vivants en France en 2008 =13 effectif moyen population vivant en France en 2008 Taux brut de mortalité Rapport entre le nombre de décès sur la population totale (pour une période et une population données) exprimé pour 1000 habitants/an Exemple Nombre de décès en France en 2008 effectif moyen population vivant en France en 2008 = Espérance de vie Espérance de vie: chiffres L espérance de vie à la naissance est le nombre moyen d années restant à vivre à un nouveau-né si les conditions de mortalité, qui existent au moment de sa naissance, ne se modifient pas. L espérance de vie à un âge donné est le nombre moyen d années restant à vivre après avoir atteint cet âge, si les conditions de mortalité ne se modifient pas. Indication sur le niveau moyen de la mortalité de la population Indépendante de la structure d âge donc permet la comparaison entre populations On observe un accroissement de l espérance de vie et un différentiel entre les hommes et les femmes (femmes>hommes) Les femmes françaises ont l EV la + haute d Europe (avec les espagnoles) Les hommes français ont une EV < moyenne de l union européenne EV à la naissance EV à 60 ans Hommes Femmes France - Source INSEE 8

3 Evolution de l espérance de vie en France Pyramide des âges en France Déficit naissances guerre Déficit naissances guerre Baby boom 9 10 Années potentielles de vie perdues (APVP) Années potentielles de vie perdues - chiffres Calculées à partir du nombre d années qu une personne n a pas pu vivre jusqu à un âge fixé arbitrairement (souvent 65 ans) prend en compte l âge du décès mourir à 20 ans est considéré comme + grave qu à 65 ans 11 Source : Epidémiologie - abrégé Masson 2001 P. Czernichow et al. 12

4 Indicateurs de Mortalité Mortalité:Taux spécifiques Mortalité létalité Mortalité de la période foeto-infantile Mortalité: Sources d information Mortalité: Taux spécifiques selon certaines caractéristiques démographiques Âge mortalité prématurée (avant 65 ans) nb décès avant 65 ans en France en 2008 pop moyenne <65 ans en France en 2008 sexe, CSP... Par cause médicale nb décès par cancer en France en 2008 pop moyenne en France en 2008 du taux de létalité par cause nb décès par cancer en France en 2008 pop moyenne atteinte de cancer en France en Mortalité létalité La létalité peut et la mortalité progrès de la médecine mais + rapide d incidence Mortalité: Concept d Epidémiologie et de Santé Publique Létalité: Concept de Recherche Clinique Mortalité de la période foeto infantile Fécond 22SG (OMS) Nais 7J 28J 1an Foetale Foetale précoce tardive ou mortinatalité Périnatale Néonatale Infantile Foeto-infantile 15 Fœtale tardive, périnatale, foeto-infantile /naissances totales néonatale, neonatale précoce, infantile / naissances vivantes 16

5 Mortalité : sources d information Indicateurs de Morbidité Nationale Etat-civil: certificat de décès Causes de décès par âge, sexe, localisation géographique analysées par le CepiDC (INSERM) Internationale Morbidité: définition Morbidité: indicateurs Prévalence Incidence Relation prévalence-incidence Sources d information Morbidité: définition passage de l état de non maladie à l état de maladie progressif et mal défini morbidité ressentie individuelle donc subjective morbidité objective observée si toute la population était dépistée systématiquement pour toutes les maladies, en utilisant toutes les techniques possibles morbidité diagnostiquée: morbidité codée par les médecins dans le cadre de la relation malade-médecin dépend de la 1ère et reflète le fonctionnement du système de soins codage utilisé dans les statistiques sanitaires Indicateurs de Morbidité Morbidité diagnostiquée Incidence Prévalence 19 20

6 Prévalence(1) Prévalence(2) Taux de Prévalence d 1 maladie probabilité à un instant t pour 1 individu quelconque, d être atteint de la maladie comprend les sujets déjà atteints au début de la période + les sujets devenant malades pendant la période (T) estimée par: P= nb de sujets atteints de M à T dans une population effectif de la population à T Calcul des taux bruts des taux spécifiques par âge, sexe, des taux standardisés (cf plus loin) pour la comparaison de taux de prévalence entre populations Utilité Planification sanitaire prévoir les ressources & les moyens adéquats de prise en charge de la maladie Prévalence (3) Seule: Pas toujours bon indicateur car: Elle comporte 2 dimensions durée de la maladie ou de la présence d un malade dans la population si elle, P «vitesse d apparition»des nouveaux casde la maladie si elle, P Prévalence: exemples durée de la maladie leucémies aiguës avant: maladie rapidement mortelle (durée courte) actuellement: grâce aux progrès thérapeutiques (mortalité et durée de la maladie ) Vrai aussi pour beaucoup de maladies chroniques prévalence mais signe d une amélioration de la Santé parce que la mortalité a baissé 23 24

7 Prévalence (3) Si on s intéresse à l étiologie de la maladie, la seconde dimension «vitesse d apparition» de la maladie est la plus intéressante introduction d un nouvel indicateur L INCIDENCE Incidence(1) probabilité pour 1 individu quelconque de la population concernée de contracter la maladie pendant 1 période donnée 2 mesures spécifiques lncidence cumulative nb de nouveaux cas pendant la période T dans la population effectif moyen de la population soumise au risque sur cette période T Sous entend que l ensemble de la population soumise au risque au début de l étude a été suivie pendant toute la période de temps Incidence (2) Densité d lncidence nb de nouveaux cas pendant la période T dans la population Durée totale d observation personnesxtemps Tient compte des durées de suivi et d exposition au risque différentes des patients (patients entrant dans l étude à des dates différentes, perdus de vue) Par exemple, une personne qui a été suivie 3 ans compte pour 3. Le dénominateur est obtenu en faisant la somme de toutes les personnes-années Taux d attaque il s agit d un taux d incidence qu on utilise en règle à la suite d une exposition de courte durée, par exemple lors d une épidémie. Incidence: exemples 1- Dans une population de 500 personnes on a relevé au cours de l année 2006, 74 cas d infarctus aigu du myocarde. Le taux d incidence (cumulative) est donc de 148 pour La cantine d une école recevant 250 enfants a été le siège d une toxi-infection alimentaire collective. 52 enfants ont présenté l affection. Le taux d attaque est de 52/250 =208 pour La surveillance en milieu professionnel d une maladie M a donné les résultats suivants (exemple tiré de l ouvrage de P. Czernichow, J. Chaperon, X. Le Coutour) : 27 28

8 Incidence: exemples Incidence: exemples Exemple 3(suite) Le sujet 4 est exclu de l étude car il est déjà malade au début de la surveillance Le taux d incidence de la première année est de 0/9. La densité d incidence est de 4/26 personnesannées. Les cas n 6 ne compte que pour 2 ans. Il est perdu de vue après cette date. Le cas n 8 ne compte que pour 3 ans car il décède ensuite d une autre cause que M. Il n est donc pas comptabilisé comme cas incident Incidence (3) Utilité de l incidence évaluation de l effet d 1 FR le RR est le ratio de 2 incidences l excès de risque est la de 2 incidences évaluation de l effet d 1 programme de prévention de l incidence=amélioration de la santé Calcul Taux brut d incidence Taux spécifiques (par CSP, tranche d âge) Taux standardisés (cf plus loin) pour faire des comparaisons de taux d incidence Relation Prévalence / Incidence La prévalence dépend de: l incidence de la maladie la durée moyenne de la maladie si durée et incidence sont constants dans le temps P= I x D si durée et incidence constante ( de la mortalité d 1 mal. Chronique) Prévalence mais signe d une amélioration de la Santé si durée constante et incidence Prévalence Péjoratif : signe d une dégradation de la Santé 31 32

9 Incidence: exemples Soit une population de 1290 malades hospitalisés un jour donné. 139 cas d infection nosocomiale sont recensés ce jour là La prévalence observée des infections nosocomiales est de 139/1290=10.8%. Une étude des malades infectés montre que la durée de l infection nosocomiale était en moyenne de 8 jours. En admettant que la population observée était stationnaire, on peut estimer que la densité d incidence de l infection est de : prévalence/durée = 0.108/8 = soit 1.35 pour 100 jours d hospitalisation. Indicateurs de Morbidité - A Retenir L augmentation d incidence d 1 maladie dans une population = toujours péjoratif Incidence = outil servant à la recherche des causes de maladie et à l évaluation de certaines actions de santé publique (dépistage, prévention) L augmentation de prévalence peut être signe d 1 amélioration de la santé par l de durée de certaines pathologies chroniques que l on sait mieux traiter outil de planification sanitaire Sources d information(1) Nationales concernent surtout la morbidité diagnostiquée moins systématique que pour la mortalité nombreuses, souvent partielles médecine du travail, scolaire, hospitalière qualité variable les + fiables Registres (tumeurs, cardiopathies, malformations): départementaux Sources d information(2) Registres Organisme chargé de recenser tous les cas d 1 maladie survenant sur un territoire donné : publie des données d incidence Coût ++++ seulement pour les pathologies graves et fréquentes Cancer Maladies cardiovasculaires Malformations congénitales Observation longitudinale variations d incidence fonction de surveillance et d alerte Internationales Registres de cancer nationaux/régionaux selon les pays comparaisons temporo-spatiales regroupement des données ex: cancer in five continents(oms-circ) 35 36

10 Standardisation A partir d un exemple Définition Standardisation directe Standardisation indirecte Standardisation:exemple Cancer du sein Région française A 15.5 décès par cancer du sein pour femmes en 2006 taux de mortalité brut: 15.5/10 5 Région française B 33.6 décès par cancer du sein pour femmes en 2006 taux de mortalité brut: 33.6/10 5 A PRIORI LA MORTALITE PAR CANCER DU SEIN SEMBLE 2 FOIS + IMPORTANTE EN B QU EN A Standardisation:exemple Standardisation:exemple Données Région A Données Région B Age Taux de mort(/10 5 ). Effectif >= Total Age Taux de mort(/10 5 ). Effectif >= Total Données Région A Population jeune: 85% <45 ans Taux de mortalité par tranche d âge toujours > région B Paradoxalement taux global de mortalité par kc du sein en A <<< B En fait, les taux de mortalité sont très différents d une tranche à l autre le poids en mortalité des jeunes est faible même si elles sont nombreuses le poids en mortalité des + âgées est faible aussi car elles sont peu nombreuses 39 40

11 Standardisation:exemple Standardisation:exemple Données Région B Population+ âgée: 55% <45 ans et 20% > 65 ans les taux de mortalité sont très différents d une tranche à l autre le poids en mortalité des jeunes est faible même si elles sont nombreuses le poids en mortalité des + âgées est beaucoup plus important car elles sont nombreuses et ont un taux de mortalité élevé 41 On sent bien que l âge influence beaucoup les 2 taux de mortalité: on se heurte à la différence de distribution des âges pour pouvoir comparer les 2 taux on va donc calculer des taux de mortalité dans chacune des 2 régions en supposant qu elles ont la même répartition par âge = STANDARDISATION SUR L AGE 42 Standardisation: définition Standardisation directe (1) définition: Technique permettant de rendre les mesures de risque comparables Elimination de l effet d 1 facteur directement lié au taux brut contre lequel on ne peut pas lutter en terme de santé publique (âge, sexe, catégorie socio professionnelle) intérêt comparaison de taux entre eux (en s affranchissant de ce facteur de confusion pour repérer des causes d augmentation d incidence ou de mortalité accessibles à la prévention ) selon les pays, les régions Formulation d hypothèse de travail recherche des causes 2 types de standardisation directe indirecte Technique choisir une population de référence dont on connaît la distribution de l âge dans les 2 populations à comparer: appliquer aux taux spécifiques de mortalité par âge, la distribution de l âge de la population de référence (étape I) dans chaque population nombre attendu de décès à chaque niveau de l âge (étape II) nombre attendu de décès total Taux Standardisé = nombre attendu total / effectif de la population de référence (étape III) 43 44

12 Standardisation directe : exemple (1) Région A Age >64 Taux brut Age >64 Taux brut Taux de mortalité spécifique pour femmes ,5 Région B Taux de mortalité spécifique pour femmes ,6 Ex : région A ans : 3/ x = 705 décès théoriques (ou attendus) I Population de référence Age >64 TOTAL I Effectif II II Décès théoriques par âge TAUX STANDARDISE A=33,5/ Décès théoriques par âge III III TAUX STANDARDISE B=21,8/ Standardisation directe : exemple (2) Après standardisation région A Taux de mortalité par kc du sein standardisé sur l âge (population française) = 33.5/ région B Taux de mortalité par kc du sein standardisé sur l âge (population française) = 21.8/ Une fois éliminé l effet de l âge, la région A a un taux de mortalité par cancer du sein + élevée que la région B 46 Standardisation directe(2) Comparaison de taux standardisés directs définition du CMF (comparative morbidity ou mortality figure) rapport des taux standardisés dans les deux populations à comparer dans notre exemple du cancer du sein CMF= 33.5/21.8= 1.54 il dépend de la population de référence choisie Standardisation directe(3) Quelle population de référence choisir? N importe laquelle même fictive Si nécessité de se comparer à d autres équipes, populations-types dont les structures d âge sont publiées par l OMS (monde, Europe, Afrique ) Pour les cohortes, souvent population-type: région d origine de la cohorte 47 48

13 Standardisation indirecte : exemple (1) Standardisation indirecte: exemple (2) Incidence de cancer dans une petite cohorte (entreprise) suivie 10 ans dans la population départementale d où est issue la cohorte De structure d âge On veut les comparer nécessité de «gommer» l effet de l âge: variable de standardisation ou d ajustement On connaît l incidence du kc par âge dans le département On applique les taux d incidence spécifique par âge du département à la population de la cohorte nombre de kc attendu (E) dans l entreprise si elle avait la même incidence par âge que le département à comparer au nombre de kc observés (O) dans la cohorte 49 Par définition SIR(Standardized Incidence Ratio) = O/E Application numérique cohorte de 400 hommes suivis 10 ans Age kc obs PA TI(/1000PA) , , , , , , , ,78 total ,05 50 Standardisation indirecte: exemple (3) Standardisation indirecte Age kc obs PA tx incidence dans le dépt/ hab nb attendu de kc ,9 0, ,8 1, ,3 2, ,7 3, ,1 4, ,8 4, ,1 2, ,6 0,79 total ,72 Remarque:la standardisation indirecte fournit directement : un indice comparatif (pop étudiée / pop de référence) mais pas d incidence standardisée dans la pop étudiée car son calcul ne fait pas appel à la fréquence de la maladie dans la pop étudiée SIR=30/20.72=

14 Standardisation directe versus indirecte Laquelle choisir? Pas utilisées dans les mêmes circonstances si on veut des taux st. Directe dans des populations considérées dans leurs ensembles (atlas ) si on veut comparer un taux dans une cohorte(petite) / population générale(plus grande) st. Indirecte Nécessité de disposer des données pour le calcul standardisation directe taux spécifiques par âge dans la population étudiée structure d âge de la population de référence standardisation indirecte structure d âge de la cohorte et nb total de malades taux spécifiques par âge dans la population de référence 53 Standardisation directe versus indirecte En pratique comparaison de 2 populations standardisation directe et CMF Comparaison d 1 cohorte à 1 population de référence standardisation indirecte 54 Intérêt de la standardisation:exemple incidence brute lymphomes Hérault :17/ hab Isère: 9/ hab âge risque de lymphome population de l Hérault + âgée qu en Isère observée partiellement liée à la de structure d âge pour comparer, il faudrait éliminer l effet de l âge Intérêt de la standardisation:exemple Exemple(suite) standardisation sur l âge Hérault :14/ hab Isère: 7/ hab moins importante mais conservée hypothèse étiologique recherche FR spécifiques dans l Hérault (pesticides ) Enquête épidémiologique étiologique 55 56

15 Intérêt de la standardisation:synthèse Pour que la comparaison ait une utilité en Santé Publique Ciblage des moyens Politique de Santé hypothèses étiologiques La prise en compte des grands facteurs de confusion (âge +++) est indispensable par la standardisation 57

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