ANNEXE CONTRAT DE BON USAGE DES MÉDICAMENTS ET DES PRODUITS ET PRESTATIONS Objectifs généraux de réalisation des engagements du contrat 1

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1 ANNEXE CONTRAT DE BON USAGE DES MÉDICAMENTS ET DES PRODUITS ET PRESTATIONS Objectifs généraux de réalisation des engagements du contrat 1 Ils seront déclinés qualitativement et quantitativement annuellement dans les rapports d étape en fonction des stratégies nationales et générales relatives à l amélioration continue de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Les échéanciers et documents de preuve seront précisés dans les REA Contrat de 5 ans - Période Une notice explicative des indicateurs et critères d évaluation sera jointe au REA Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 1

2 Nombre total de services de soins Nombre total de services de diagnostic Nombre total de services MCO Nombre total de lits et places installés (MCO et autres) Nombre de lits et place MCO en hospitalisation complète Nombre de lits et place MCO en hospitalisation de jour Nombre total de lits et place autres que MCO (SSR, Psy, etc.) Nombre de lits et places SSR Nombre de lits et places Psy Nombre de lits et places USLD Nombre de lits et places EHPAD Nombre de lits et place HAD Nombre de lits et places dialyse Nombre de places HDJ chimiothérapies Nombre total annuel de séjours Nombre total annuel de séjours MCO Utilisation de médicaments facturés en sus du GHS (oui/non) Utilisation de dispositifs médicaux facturés en sus du GHS (oui/non) Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 2

3 Titre I - Chapitre 1 er Amélioration et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et du circuit des produits et prestations Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 3

4 1.1 Management qualité de la prise en charge médicamenteuse Mise en œuvre de la politique qualité de la prise en charge médicamenteuse et des dispositifs médicaux stériles Politique qualité définie et validée par la CME Programme d actions relatif au bon usage du médicament et des DM Désignation du responsable du management qualité de la prise en charge médicamenteuse Formation du personnel sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse Politique écrite, datée, signée et PV CME d approbation Objectifs et critères d actualisation définis de la politique Programme d actions revu annuellement, calendrier de mise en œuvre et de suivi par des indicateurs définis - En cours (préciser l étape) - Partiellement - Programme revu annuellement - Autre périodicité (préciser) - Calendrier - de mise en œuvre : oui/non - de suivi : oui/non Désignation Missions définies dans une fiche de poste La formation est intégrée au plan pluriannuel de formation Nombre d agents ayant suivi une (des) session(s) de formation à la qualité de la prise en charge médicamenteuse - Session interne à l établissement - Session externe à l établissement Progression attendue sur 5 ans Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 4

5 1.2 Politique de Gestion des risques Identification des facteurs de risque Mise en œuvre d une politique de gestion des risques Existence d une liste diffusée des médicaments dits «à risque» Identification des patients à risque Existence d une liste des médicaments inappropriés chez la personne âgée Gestion des risques a priori = Réalisation d une cartographie des risques de la prise en charge médicamenteuse et des produits et prestations (critère 8d du manuel de certification) - En cours (préciser l étape) - En cours (préciser l étape) Taux de réalisation de la cartographie / médicaments (nombre de services couverts / nb de services totaux * 100) Méthode(s) utilisée(s) pour la cartographie / médicaments Taux de réalisation de la cartographie / DMS (nombre de services couverts / nb de services totaux * 100) Méthode(s) utilisée(s) pour la cartographie / dispositifs Intégration de l étude des risques liés à l informatisation pour chaque étape du processus de prise en charge médicamenteuse Plan d actions et priorisation des actions intégrées le programme d action de l établissement médicaux stériles % fin 2015 Hors évaluation 100% 2018 Hors évaluation Oui 2018 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 5

6 Mise en œuvre d une politique de gestion des risques Gestion des risques a posteriori = Recueil et gestion des évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse et des DMS (critère 8f et 20a du manuel de certification PEP) Partage du retour d expérience et analyse des causes Dispositif de recueil des évènements mis en place : (informatisé ou manuel) Incitation au signalement - Charte non punitive d incitation au signalement - Autre(s) dispositif(s) (préciser) Nombre de déclarations internes d évènements indésirables - Liés aux médicaments - Liés aux DMS Pharmacovigilance = effets indésirables des médicaments - Nombre de déclarations auprès du CRPV Matériovigilance = effets indésirables liés aux dispositifs médicaux - Nombre de signalements internes - Nombre de déclarations auprès de l ANSM Nombre d évènements indésirables liés aux médicaments ou aux dispositifs médicaux ayant donné lieu à une analyse des causes Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 6

7 1.3 Indicateurs de Qualité de la prise en charge Tenue du dossier patient (TDP) Critère 14.a et 20a bis du manuel de certification (PEP) IPAQSS Prescriptions médicamenteuses appropriées après un infarctus du myocarde (IDM) Si établissement concerné IPAQSS MCO HAD Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation (critère 3) Rédaction d un traitement de sortie (critère 8) Courrier de fin d hospitalisation ou compte rendu comprenant les éléments nécessaires à la coordination en aval (critère 9) Trace des prescriptions médicamenteuses nécessaires au démarrage de la prise en charge (critère 6) Administration d antiagrégants plaquettaires à la phase aigüe Prescription appropriée d aspirine et de clopidogrel ou de prasugrel après l infarctus Prescription appropriée de béta-bloquant après infarctus recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National Prescription appropriée d inhibiteur de l enzyme de Selon calendrier et objectif national fixé par la HAS Selon calendrier et objectif national fixé par la HAS Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 7

8 Tenue du dossier anesthésique (DAN) IPAQSS conversion ou d antagoniste des récepteurs de l angiotensine II après infarctus Prescription appropriée de statine après infarctus Score agrégé des indicateurs évaluant la rédaction des prescriptions médicamenteuses de sortie (score BASI) Mention du traitement habituel ou de l absence de traitement dans le document traçant la consultation ou visite de pré-anesthésie (critère 4) Trace écrite des prescriptions médicamenteuses en phase post-anesthésique (critère 12) recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National recueil ETB recueil National Selon calendrier et objectif national fixé par la HAS Selon calendrier et objectif national fixé par la HAS Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 8

9 1.4 Efficience de la prise en charge Politique d achat des produits de santé Appartenance à un groupement d achat/de commande et/ou à une centrale de référencement et/ou autre organisation d optimisation des achats Les dispositifs médicaux implantables sont achetés/gérés par la pharmacie Médicaments Dispositifs médicaux - Systématiquement - Partiellement (préciser) (préciser) (préciser) (préciser) (préciser) Dès 2016 (réflexion dès 2014) Livret thérapeutique Présence et utilisation d un livret thérapeutique des médicaments de l établissement Présence et utilisation d un livret thérapeutique des dispositifs médicaux de l établissement Périodicité de mise à jour o Manuel o Informatisé o Manuel o Informatisé Livret des médicaments Livret des dispositifs médicaux - Période définie (préciser) - Changements de marchés - Autre (préciser) - Période définie (préciser) - Changements de marchés - Autre (préciser) Oui 2018 Mises à jours définies 2018 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 9

10 1.5 Informatisation de la prise en charge thérapeutique du patient Informatisation de la prescription I1 Informatisation de la prescription en MCO I2 Informatisation de la prescription tous services confondus Choix du logiciel de prescription et son éditeur Base de données agréée HAS intégrée Interfaçage avec le dossier patient Interfaçage avec les données médicales et biologiques du patient Prescription possible en DCI Taux de lits et places en MCO bénéficiant d une prescription complète informatisée avec saisie systématique dans le service de soins (numérateur et dénominateur à détailler) Taux de lits et places tous services bénéficiant d une prescription complète informatisée avec saisie systématique dans le service de soins (numérateur et dénominateur à détailler) Nom du logiciel de prescription et son éditeur Nom de la base de données agréée HAS intégrée - Partielle (préciser) - Partielle (préciser) 100 % en % en 2018 >80% en 2016 (continuité du contrat de 2 ème génération) Hors évaluation Hors évaluation Oui 2018 Oui Implication et suivi du programme hôpital numérique (indicateur D3.1) Taux de séjours disposant de prescriptions informatisées Cible 50% des séjours 2018 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 10

11 Informatisation de la traçabilité de l administration Traçabilité informatique de l administration en MCO Traçabilité informatique de l administration tous services confondus Cohérence avec le programme hôpital numérique (indicateur D3.5) Taux de lits et places en MCO bénéficiant d une traçabilité complète informatisée des administrations (numérateur et dénominateur à détailler) Taux de lits et places tous services confondus bénéficiant d une traçabilité complète informatisée des administrations (numérateur et dénominateur à détailler) Taux de séjours disposant d un plan de soins informatisé alimenté par l ensemble des prescriptions 100% % 2018 Cible 50% des séjours Traçabilité de la prescription à l administration des médicaments et produits et prestations Traçabilité des dispositifs médicaux implantables actifs et non actifs avec numéro de lot (cf. décret n du 29 novembre 2006) Traçabilité des MDS Traçabilité informatisée ou manuelle de l implantation des DMI dans le dossier patient avec n de lot Traçabilité informatisée ou manuelle des médicaments dérivés du sang Taux d'unités de DMI bénéficiant d'une traçabilité de l'implantation - informatisée - manuelle Taux de traçabilité des MDS - informatisée - manuelle 100% % 2014 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 11

12 1.7 Développement de l analyse pharmaceutique et de la dispensation à délivrance nominative Déploiement de l analyse pharmaceutique Déploiement de l analyse pharmaceutique Déploiement de la dispensation à délivrance nominative Niveau 1 - Revue des prescriptions* (Analyse réglementaire et pharmacologique minimale de l'ordonnance) * indicateur de suivi des pratiques Niveau 2 - Analyse documentée de la prescription tenant compte du dossier patient, résultats d'analyses biologiques, allergies, antécédents* * indicateur à mettre en place Avis pharmaceutique Dispensation à délivrance nominative de la totalité des traitements Taux de lits et places MCO de l'établissement bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de niveau 1 sur l'ensemble du traitement médicamenteux du patient Progression attendue (prescription manuelle ou informatisée) sur 5 ans Taux de lits et places de l'établissement bénéficiant d'une Hors évaluation car niveau analyse pharmaceutique de niveau 1 sur l'ensemble du 2 à mettre en oeuvre traitement médicamenteux du patient (prescription manuelle ou informatisée) I3 - Taux de lits et places MCO de l'établissement bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de niveau 2 sur l'ensemble du traitement médicamenteux du patient (prescription manuelle ou informatisée) Progression attendue sur 5 I4 - Taux de lits et places de l'établissement bénéficiant ans d'une analyse pharmaceutique de niveau 2 sur l'ensemble du traitement médicamenteux du patient (prescription manuelle ou informatisée) Traçabilité informatique des avis pharmaceutiques Oui 2018 Visualisation des avis pharmaceutique par le médecin Oui 2018 Visualisation des avis pharmaceutique par les infirmières Taux de lits et places MCO bénéficiant d une délivrance nominative de la totalité du traitement Taux de lits et places totaux bénéficiant d une délivrance nominative de la totalité du traitement Oui 2018 Hors évaluation Hors évaluation Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 12

13 1.8 Sécurisation des stocks Gestion des stocks dans les unités de soins Elaboration des différentes dotations dans les services de soins (soins urgents, stupéfiants, soins courants, etc.) en médicaments et dispositifs médicaux Gestion des dotations dans les services : médicaments et dispositifs médicaux Taux de services dont les différentes dotations sont établies Règles définies de rangement des produits de santé dans les services - Médicaments - Dispositifs médicaux Stockage sécurisé des stupéfiants Accès sécurisé aux dotations - Médicaments 100% Dispositifs médicaux - En cours (préciser l étape) Pourcentage des services Pourcentage des services 100% 2015 Médicaments : 2014 DM : % % 2014 Fréquence des visites et contrôles des dotations A minima 1/an 2014 Visite et contrôles des dotations en médicaments, dispositifs médicaux Taux de services ayant bénéficié d un contrôle minimal annuel des dotations - Médicaments - Dispositifs médicaux 100% 2018 Rédaction d un procèsverbal de contrôle Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 13

14 1.9 Sécurisation de l administration Objectifs généraux Indicateurs Critères d évaluation Cibles 2014 à 2008 Sécurisation de la préparation Traçabilité de l administration Existence de protocoles de préparation des traitements à administrer validés par la COMEDIMS (ou autre commission) : délai max de préparation, gestion des mélanges, etc. Identification des traitements garantie jusqu à l administration Procédure écrite pour la détermination des patients autonomes Traçabilité de l administration, incluant la non-administration (thématiques abordées) - En cours (préciser l étape) - Partiellement - En cours (préciser l étape) o Informatisée o Manuelle o Produit par produit - Partiellement Oui % 2018 Oui 2018 Oui 2018 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 14

15 1.10 Centralisation de la préparation et de la reconstitution des traitements anticancéreux Centralisation de la préparation et de la reconstitution des traitements anticancéreux Préparation I6 : Taux d'unités injectables de médicaments anti-cancéreux préparées en pharmacotechnie sous responsabilité pharmaceutique Respect des durées de stabilité et des modalités de stockage établis par le réseau Oncauvergne - Autre source :.. 100% 2014 Hors évaluation 1.11 Bon usage des antibiotiques Indicateur composite du bon usage des antibiotiques (ICATB 2) Critère 8h du Manuel de Certification IPAQSS Indicateur composite de bon usage des antibiotiques Prescription des antibiotiques informatisée (ATBM2) Existence d une liste d antibiotiques ciblés dans l établissement (ATBA1) recueil Score du critère - Partiellement o Leur prescription entraine une dispensation nominative o Une réévaluation à 48-72h est nécessaire o Leur consommation est suivie Selon calendrier et objectif national Selon calendrier et objectif national Selon calendrier et objectif national Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 15

16 Existence d un protocole validé par la CME sur l antibiothérapie de 1 ère intention des principaux sites d infection en termes de fréquence (ATBA2) Et ils appartiennent aux classes suivantes : o Les céphalosporines de 3 ème génération o Les carbapénèmes o Les fluoroquinolones o Autres antibiotiques définis en fonction de l épidémiologie de l établissement o Année d actualisation du protocole Selon calendrier et objectif national Existence d une surveillance de la consommation des antibiotiques en doses définies journalières (DDJ) rapportée à l activité (ATBA6) Selon calendrier et objectif national 11a : respect de la molécule recommandée Selon calendrier et objectif national Existence d une évaluation des pratiques en matière de qualité des prescriptions réalisée dans les 3 dernières années (ATBA11) 11b : posologie de l antibiotique 11c : durée de l antibiothérapie Selon calendrier et objectif national 11d : réévaluation à 72h, réadaptation du traitement Selon calendrier et objectif national Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 16

17 1.12 Suivi de la certification Résultats des critères relatifs à la prise en charge médicamenteuse Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge médicamenteuse du patient (pratique exigible prioritaire) (critères 20a et 20a bis) Date dernière visite de certification Cotation du critère -20a -20abis Nombre de recommandations et/ou réserves (y compris majeures) suite à la dernière procédure de certification Cotation du critère Selon calendrier et objectif national Critère 20a, 20a.bis (PEP) et 20b du Manuel de Certification Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (critère 20b) Nombre de recommandations et/ou réserves (y compris majeures) suite à la dernière procédure de certification Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 17

18 Titre I - Chapitre II Développement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseau Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 18

19 2.1 Relations avec l Omédit Communication avec l Omédit C1 - L'établissement transmet à l'omedit toutes les informations demandées (préciser) Oui Cancérologie Mutualiser les pratiques Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP) IPAQSS Adhésion au réseau Oncauvergne Exhaustivité et modalités d organisation de la RCP Numérateur : Nombre de séjours pour lesquels est retrouvée, lors de la prise en charge initiale d un primo-diagnostic de cancer, la trace d une RCP datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes Dénominateur : nombre de séjours évalués Oui % 2014 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 19

20 2.3 Maladies Orphelines Objectifs généraux Respect des référentiels Indicateurs Toutes les prescriptions initiales de médicaments orphelins pour une maladie rare pour laquelle il existe un centre de référence labellisé ou de compétence désigné sont validées par les centres en question Circulaire n DSS/1C/DGS/PP2/DHOS/E2/2010/24 du 25 janvier 2010 Présence d une fiche de liaison dans le dossier patient Critères d évaluation concerné - Partiellement concerné Cibles 2014 à 2018 Oui 2018 Oui 2018 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 20

21 Titre I - Chapitre III Engagements spécifiques aux spécialités pharmaceutiques et aux produits et prestations pris en charge en sus des prestations d hospitalisation et respect des référentiels nationaux de bon usage des médicaments et des produits et prestations Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 21

22 3.1 Suivi qualitatifs des indications des prescriptions Suivi quantitatif des consommations de produits de la liste en sus Suivi qualitatifs des indications des prescriptions de la liste en sus Favoriser l accès à l innovation thérapeutique Organisation du suivi et recueil dans l établissement Organisation du suivi et recueil dans l établissement C2 L établissement assure le suivi et l analyse des consommations des médicaments et des DMI facturables en sus des prestations d hospitalisation par spécialité pharmaceutique et par produit et prestation et fournit en fin d année un état des consommations avec analyse des écarts et des tendances, assorties d explication le cas échéant Diffusion aux prescripteurs des référentiels nationaux publiés par l ANSM, la HAS, l Inca, au fil de l eau (modalités à préciser) L établissement a mis en œuvre un système de recueil systématique des indications dans lesquelles les produits facturables en sus sont prescrits Les prescriptions hors AMM, LPP, PTT/ RTU sont argumentées dans le dossier patient avec les références bibliographiques justifiées. Pour les médicaments anticancéreux, toutes les prescriptions hors AMM, PTT/RTU sont discutées en RCP Oui 2014 Oui 2014 Oui 2018 montée en charge dès 2014 Oui 2018 montée en charge dès 2014 Oui 2018 montée en charge dès 2014 Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 22

23 Suivi qualitatifs des indications des prescriptions de la liste en sus Favoriser l accès à l innovation thérapeutique Pour les médicaments, individualisés pour : Les médicaments dérivés du sang Les médicaments de cancérologie Les maladies rares La rhumatologie et autres selon la demande Pour les dispositifs médicaux et autres selon la demande Taux de prescription dans le cadre de l AMM Taux de prescription dans le cadre d un PTT/RTU Taux de prescription hors AMM, hors PTT/RTU Nombre d implants posés dans le cadre de l arrêté d inscription sur la LPP / Nombre total d implants posés Nombre d implants posés hors arrêté d inscription sur la LPP / Nombre total d implants posés A transmettre tous les ans A transmettre tous les ans A transmettre tous les ans A transmettre tous les ans A transmettre tous les ans Mise en œuvre de la classification CLADIMED Nombre de DM posés, codés selon la classification CLADIMED / Nombre de DM posés Hors évaluation Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 23

24 Titre II Procédure d autoévaluation Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 24

25 Auto-évaluation Elaboration d un planning pluriannuel d audits Oui 2018 S assurer de l application des engagements souscrits Constitution d un dispositif de suivi et d audit interne Nombre d audits réalisés sur la sécurisation des différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse Nombre d audits réalisés sur le respect des indications de prescriptions des produits de la liste en sus - - Nombre d audits réalisés sur le bon usage des antibiotiques - Annexe au CBUM Objectifs de réalisation Page 25