Cancers broncho-pulmonaires à petites cellules. Chouaid Christos Hôpital Saint Antoine, Paris

Transcription

1 Cancers broncho-pulmonaires à petites cellules Chouaid Christos Hôpital Saint Antoine, Paris 1

2 Plan Généralités Diagnostic et bilan d extension Facteurs pronostiques Formes localisées Formes disséminées 2

3 Rappel % : 4 à cas par an en France facteurs de risques : Tabac, risques professionnels, environnement, virale Caractéristiques : Masse médiastinale temps de doublement rapide Métastases précoces, syndromes paranéoplasiques Localisés (1/3) / disséminés (2/3)

4 Aspect typique : médiastinal

5 Évolution Réponse initiale : < 1 an - 60% localisés, 40% diffus Rechutes : précoces ou tardives (2 ans) Survie des localisés - 25% à 30 mois, médiane = 16 mois, - 5 à 10 % à long terme, Survie des disséminés : médiane à 9 mois Progrès en cancérologie thoracique, 2006

6 Pronostic Extension de la maladie Scanner cerebral, abdominal ± scintigraphie os LDH, PAL, Albumine Métastases hépatiques Respect des doses initiales Réponse au traitement

7 Formes localisées 7

8 1 er ligne : chimiothérapie Prise en charge la plus précoce possible Polychimiothérapie à base de cisplatine Sels de platine (cisplatine ou carboplatine)-étoposide Cisplatine-cyclophosphamide-doxorubicine-étoposide (PCDE) Cyclophosphamide-doxorubine-étoposide (CDE) Optimisation posologique indispensable dès la 1 ère cure Durée moyenne de 4 à 6 cycles Facteurs de croissance, antibiotiques, EPO

9 CPC localisés: 1er ligne Combien de cycles, combien de drogues? Pas plus de six cycles Entre 2 et 4 drogues Qu elle place pour les nouvelles drogues? Taxanes : aucune Permetrexed : aucune Thérapie ciblée : thalidome, avastin?

10 Radiothérapie Standard thoracique : précoce et associé à la chimiothérapie irradiation prophylactique cérébrale Questions Précoce ou tardive? Administration séquentielle, alternée ou concomitante? Normo fractionné ou hyper fractionné? Irradiation des volumes initiaux?

11 Précoce vs tardif : méta analyse Études randomisées depuis 1985 (Medline, Cancerlist et interrogation experts) Précoce : dans les 9 semaines et avant C3 7 études, 1524 patients Analyse à partir des résultats des papiers (pas de retour aux données sources) Fried DB, JCO 2004

12 Résultats : radiothérapie précoce Survie à 2 ans : 1 étude significativement positive, les 6 autres en faveur Survie à 3 ans : aucune étude positive, 5 en faveur Méta analyse : 2 ans : RR : 1, 17 (de 1,02 à 1,35, P > 0,03) 3 ans : RR : 1,13 (de 0,92 à 1,39, p = 0,23 Fried DB, JCO 2004

13 Résultats : radiothérapie précoce Survie à 2 ans RR (précoce/tardif) p Hyper fractionné Oui Non 1.44 ( ) 1.03 ( ) < Cisplatine Oui Non 1.3 ( ) 0.93 ( ) < Concomitant Oui Non 1.08 ( ) 1.10 ( ) Fried DB, JCO 2004

14 Résultats : radiothérapie précoce Survie à 3 ans RR (précoce/tardif) p Hyper fractionné Oui Non 1.39 ( ) 0.99 ( ) < Cisplatine Oui Non 1.35 ( ) 0.70 ( ) < Concomitant Oui Non 1.15 ( ) 0.88 ( ) Fried DB, JCO 2004

15 Radiothérapie Doses de radiothérapies pour l IPC Etude randomisée, formes limitées, 720 pts 25 versus 36 grays (donc 22 hyper fractionnés) Pas de différence en terme de compliance ou de toxicité. Le Pechoux, Le Lancet oncol, 2008

16 Conclusion sur la radiothérapie Précoce Bi fractionné mais faisabilité Concomitante ou alternée Champ d irradiation : intérêt du pet Scan Sélection des patients +++ IPC prrécoce

17 Que faire en cas de rémission après 6 cycles Aucun argument en faveur d une maintenance Temsirolimus : négatif Thalidomide : bien toléré, Efficacité? JTO 2007 Lee SM Lung Cancer. 2007, Vandetanib Dowlati A Lung Cancer Arnold AM J Clin Oncol. 2007

18 Formes disséminées 18

19 1 er ligne : chimiothérapie Prise en charge la plus précoce possible Polychimiothérapie à base de cisplatine Sels de platine (cisplatine ou carboplatine)-étoposide Cyclophosphamide-doxorubine-étoposide (CDE) Optimisation posologique indispensable dès la 1 ère cure Au moins 6 cycles Facteurs de croissance, antibiotiques, EPO Si rémission complète (rare) discuter l IPC +++

20 Radiothérapie IPC dans les formes disséminées en réponse Réduit de 40,4% à 14,6% méta cérébrales Améliore de 13,3% à 27,1% la survie à un an Ne retentit pas sur la qualité de vie (sauf alopecie et fatigue) Slatman JCO 2008

21 Seconde ligne 21

22

23

24

25

26

27 Conclusion : avenir Bénéfice d une IPC chez disséminés en réponse? Bénéfice d une RT thorax chez disséminés en réponse? Bénéfice d un traitement d entretien en cas de réponse après une 1er ligne Chimiothérapie Thérapie ciblée Seconde ligne : résistant / réfractaire/ sensible Troisième ligne? Chest, septembre 2007

28 Conclusion Grave problème de Santé publique Intérêt de la prévention : tabac Rôle du dépistage : non établi Bilan rigoureux, multidisciplinaire Chirurgie Modalités combinées Nouvelles thérapeutiques Progrès en cancérologie thoracique, 2006