ATTENTION : PRIME SOUMISE À PROMESSE DE PRIME OBLIGATOIRE NON OUI OUI OUI

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1 PRIME ÉNERGIE E6 TOUT AUTRE ÉQUIPEMENT OU SYSTÈME QUI AMÉLIORE L EFFICACITÉ ÉNERGÉTIQUE D UN BÂTIMENT OU D UNE INSTALLATION TECHNIQUE Décision du 11 décembre 2014 du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale d approbation du programme d exécution relatif à l octroi d aides financières en matière d énergie ATTENTION : PRIME SOUMISE À PROMESSE DE PRIME OBLIGATOIRE A- TRAVAUX ET BÂTIMENTS CONCERNÉS Cette prime est accessible aux secteurs ci-dessous : Résidentiel (= maison unifamiliale ou appartement) Installations communes de logements collectifs Tertiaire et industriel NON OUI OUI Cette prime est disponible pour une : Rénovation (bâtiment > 10 ans) Construction neuve OUI OUI Travaux éligibles à l octroi de la prime E6 : La mise en œuvre d une installation ou d équipements de chauffage, de refroidissement ou de ventilation permettant d améliorer significativement l'efficacité énergétique du bâtiment par rapport à des installations ou des équipements classiques de référence et non explicitement prévue par d autres catégories de primes tels que notamment : a. Travaux de partition du système de distribution de chaleur (chauffage par zone) en fonction des différents usages du bâtiment ; b. Installations permettant de diminuer le recours aux installations de réfrigération par un refroidissement direct de la boucle d eau glacée par l air extérieur (technique dite de "free-chilling") ; c. Installations de refroidissement par ventilation naturelle ou hybride ; d. Dans le cadre d un système de refroidissement d air de type adiabatique ouvert, la mise en place d une gestion automatisée du taux d hygrométrie des locaux sera obligatoire ; e. Récupération de chaleur par recyclage de l air ; f. Systèmes de régulation permettant le réglage des débits de ventilation en fonction de la demande : horloge, détection de présence, sonde C02, (uniquement pour système D existants sinon se référer à la prime B8) ; g. Installations de récupération de chaleur sur l air extrait du bâtiment (uniquement pour système D existants sinon se référer à la prime B8); h. Installation d'un système de gestion de technique centralisée permettant l optimisation de la régulation d une installation HVAC via un réseau de communication, des organes de commande, des sondes, etc. PAGE 1 SUR 12

2 B- MONTANT DE LA PRIME Montant Catégorie de base : 25 % des coûts éligibles de la facture Revenus moyens : 27,5 % des coûts éligibles de la facture Faibles revenus : 30 % des coûts éligibles de la facture Les bâtiments résidentiels situés en zone E.D.R.L.R. (Espace de Développement Renforcé du Logement et de la Rénovation) bénéficient d'une majoration automatique de 10% du montant de la prime. Les travaux et études éligibles pour déterminer le montant de la prime sont : les travaux de fourniture et de placement exclusifs des équipements ou systèmes permettant d améliorer l efficacité énergétique du bâtiment. Dans le cadre d une installation de refroidissement adiabatique (et récupération de chaleur) sur l air extrait du bâtiment, le surcoût de l échangeur de chaleur (si ce dernier ne peut être séparé du coût global du groupe, un forfait de 30% du coût du groupe sera pris en compte). Les travaux et études non éligibles pour déterminer le montant de la prime sont les coûts relatifs: au démontage et à l évacuation de l ancienne installation ; au réseau de distribution et autres accessoires «standards» du système ; à la construction ou l aménagement de locaux permettant d abriter l installation ; à la finition et la décoration. La facture de solde devra dissocier ces différents postes. En cas de facture globalisée, le demandeur joindra le devis détaillé permettant de dissocier ces différents postes. C- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER La prime ne sera octroyée que pour des installations ou équipements : 1. dont le montant de l investissement est de minimum TVAC ; 2. qui constituent une réponse adaptée aux principes de l utilisation rationnelle de l énergie pour les différents usages du bâtiment considéré ; 3. particulièrement performants et pour lesquels une économie d énergie primaire de plus de 5% peut être prouvée par rapport à des installations de production de référence, en l occurrence les meilleures installations «classiques» de production de chaleur (rendement de référence égal à 90%), de production d électricité (rendement de référence égal à 55%), de distribution de chaud, de production ou de distribution de froid, et des installations de ventilation. La preuve sera apportée sous forme d une étude de faisabilité technico-économique (selon les exigences de la prime A2) OU d une étude de dimensionnement dans les règles de l'art de l'installation envisagée. Cette dernière doit comprendre au moins les éléments suivants : a. la description et les caractéristiques techniques de l installation ; b. les besoins énergétiques qui devront être couverts par l investissement ; c. les consommations effectives avant l investissement ou en cas de bâtiment neuf, les consommations effectives d'une installation standard de référence ; d. les hypothèses de travail ; e. les calculs techniques de dimensionnement de l investissement et les valeurs de référence utilisées ; f. une estimation des économies d énergie ; g. le calcul économique du montant de l investissement et de sa rentabilité ; h. la justification des choix techniques et description de la solution proposée ; i. les normes et codes de bonnes pratiques maniés. PAGE 2 SUR 12

3 D- PLUS D INFO Pour toute demande d information, de documentation ou question relative au traitement de votre demande de prime : Bruxelles Environnement Service Info au 02/ info@environnement.irisnet.be & Pour en savoir plus sur l utilisation rationnelle de l énergie, visitez sur notre site internet : a. notre centre de documentation b. notre guide bâtiment durable E- DERNIERS CONSEILS Dans certains cas, il peut être intéressant de combiner cette prime avec la réalisation d une étude de faisabilité technicoéconomique pour laquelle une prime (A2) peut être également obtenue. PAGE 3 SUR 12

4 Renvoyez par courrier recommandé ou par votre formulaire de demande de promesse de prime dûment complété et signé ainsi que les annexes. La demande de liquidation est à renvoyer au plus tard 18 mois après la date de notification de la promesse de prime et dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture de solde des travaux à : Bruxelles Environnement Primes Énergie Site de Tour & Taxis Avenue du Port 86C/ Bruxelles ou : primes-premies@environnement.irisnet.be FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ÉNERGIE 2015 E6 TOUT AUTRE ÉQUIPEMENT OU SYSTÈME QUI AMÉLIORE L EFFICACITÉ ÉNERGÉTIQUE D UN BÂTIMENT OU D UNE INSTALLATION TECHNIQUE Assurez-vous de bien répondre à tous les critères administratifs et techniques imposés pour l obtention de cette prime et à prendre connaissance des Conditions Générales Veuillez vérifier sur si vous disposez de la dernière version de ce formulaire. ATTENTION : Prière de remplir un formulaire par type de prime demandée et de joindre toutes les annexes demandées en fin de formulaire sans oublier la signature du formulaire par l entrepreneur OBJET DE LA DEMANDE DE PRIME 2 o DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME o DEMANDE DE LIQUIDATION D UNE PROMESSE DE PRIME N de dossier repris sur avis positif de Bruxelles environnement : 2. COORDONNÉES DU DEMANDEUR (personne physique ou représentant de la personne morale) Vous êtes : Propriétaire occupant Propriétaire non-occupant Locataire Gestionnaire Vous représentez un(e) : Ménage Syndic d immeuble Copropriété (ACP, indivision, résidence, ) Entreprise privée Entreprise publique Association (ASBL) Commune Agence Immobilière Sociale (AIS) CPAS Société Immobilière de Service Public (SISP) Pouvoir public (Organisme pararégional consolidé) Fonds du Logement Ecole communale Ecole libre Ecole publique et communautaire Institutions UE Communauté française et flamande Institution internationale non-ue (OTAN, ) Commission communautaire Pays UE Pays non UE 1 Pour faciliter le traitement de votre demande, veillez à remplir le formulaire en lettres capitales et éviter l utilisation d agrafes et de papier collant 2 Cochez la case correspondante voir chapitre 7 des Conditions Générales 2015 PAGE 4 SUR 12

5 Vos coordonnées (demandeur): M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Code postal Localité Pays Téléphone Toute la correspondance relative à votre demande de prime vous sera adressée personnellement par mail à moins que vous ne cochiez une des deux cases suivantes : Courrier postal au demandeur OU à la personne de contact Coordonnées de la personne de contact (si autre que demandeur): M Mme Nom Prénom Téléphone 3. ADRESSE DES TRAVAUX Maison unifamiliale Immeuble à appartements Bâtiment non résidentiel Rue N Bte Localité Code postal Année de construction du bâtiment :. 4. DONNÉES FINANCIÈRES 4.1 NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE BELGE DU DEMANDEUR 3 Code IBAN : B E POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE 4? : Base Revenus moyens Faibles revenu Contrat signé avec une AIS 4.3 DÉDUISEZ-VOUS LA TVA POUR LES TRAVAUX CONCERNÉS PAR VOTRE DEMANDE? OUI NON Si OUI, à quel pourcentage :.% 4.4 EXERCEZ-VOUS UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE AU SENS DU DROIT EUROPÉEN (MISE À DISPOSITION SUR LE MARCHÉ DE BIENS OU DE SERVICES)? 5 OUI (veuillez compléter l annexe 3 : Respect du Règlement des Minimis) NON 3 Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. 4 Voir chapitre 6.4 des Conditions Générales Jurisprudence européenne et Règlement (CE) 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006 concernant l application des articles 87 et 88 du Traité aux aides «de minimis». PAGE 5 SUR 12

6 4.5 MONTANT TOTAL ESTIMÉ DE LA PRIME DEMANDÉE 6 5. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE AU PRÉSENT FORMULAIRE 7 Merci de ne pas agrafer vos documents avant envoi ; cela simplifie le traitement de votre demande. 5.1 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS À JOINDRE À LA DEMANDE DE PROMESSE Copie du CAHIER DES CHARGES ou d un descriptif détaillé et, le cas échéant, copie de la fiche technique de l équipement projeté. Copie d un DEVIS DÉTAILLÉ au nom du demandeur. Le RAPPORT de l étude de faisabilité technico-économique ou de l étude de dimensionnement. 5.2 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS À JOINDRE À LA DEMANDE DE LIQUIDATION Copie de toutes les FACTURES DÉTAILLÉES 8 au nom du demandeur, relatives aux prestations réalisées. Ces factures doivent mentionner au minimum : o l adresse du bâtiment concerné ; o la marque, le modèle et performance du système installé ; o descriptif des études réalisées ; o les coûts détaillés par poste ; o le numéro d enregistrement de l entrepreneur qui a effectué les travaux. Copie des PREUVES DE PAIEMENT : o Pour les travaux d un montant < : une copie du ou des extraits bancaires ou une facture portant à la fois la mention «pour acquit», la date et la signature du créancier; o Pour les travaux d un montant : une copie du ou des extraits bancaires uniquement. Copie de la FICHE TECHNIQUE du matériau ou de l équipement visé par la demande. 5.3 ANNEXES OBLIGATOIRES SPÉCIFIQUES À JOINDRE À LA DEMANDE DE PROMESSE POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DÉCLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE FAIBLES OU MOYENS REVENUS Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale dans les trois mois précédant la date d introduction de la demande de prime. Pour les personnes imposées par l Etat belge: o Une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible (revenus 2012 voire revenus 2013). Pour les personnes non imposées par l Etat belge: o Soit, une copie d un document étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle OU o o Soit, une copie d un document équivalent provenant d une institution internationale Soit, si la personne ne disposait d aucun revenu à l étranger, une attestation officielle prouvant cet état de fait. 6 Ce montant total estimé est donné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Bruxelles Environnement 7 Bruxelles Environnement se réserve le droit de demander toute information complémentaire pour clarifier les discordances. 8 Attention : Veillez à ne pas accepter une facture de solde avant la fin des travaux afin de respecter le délai des 4 mois pour l introduction de votre demande. En cas de non-respect de ce délai votre demande sera irrecevable PAGE 6 SUR 12

7 Pour les demandeurs ayant conclu un bail avec une Agence Immobilière Sociale (AIS) : o copie des conventions ou baux, ou contrats de gestion liant le demandeur à une AIS Pour les personnes qui bénéficient du «revenu d intégration sociale» : o Une attestation du CPAS. Pour les bénéficiaires du BIM : o Une attestation de la mutuelle. Pour les clients protégés : o Une attestation de Sibelga. POUR LES CO-PROPRIÉTAIRES Annexe 2 : «Tableau des quotités», téléchargeable sur le site de Bruxelles Environnement. POUR LES SYNDICS D IMMEUBLE Un document attestant que l association des copropriétaires vous désigne comme syndic. POUR LES DEMANDEURS EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE Annexe 3 : «Respect du règlement européen dit de minimis», téléchargeable sur le site de Bruxelles Environnement 5.4 AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : 5.5 NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : PAGE 7 SUR 12

8 6. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR : Je soussigné : M Mme Nom Prénom Certifie : Avoir pris connaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES ET TECHNIQUES 2015 pour la prime demandée ; Que toutes les données contenues dans le présent formulaire de demande sont sincères et véritables ; Autoriser, le cas échéant, l administration (Bruxelles Environnement) à vérifier les données fiscales et la composition du ménage jointes à la demande ; M engager à mettre à disposition de l administration (Bruxelles Environnement) tous les documents nécessaires, tels que demandés dans le présent formulaire, ainsi que toutes les données relatives à l installation et d en accepter la visite de contrôle pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux ; Accepte, le cas échéant, de rembourser le montant de la prime indument perçu. Bruxelles Environnement se réserve le droit de contrôler et d envoyer un expert pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données que vous nous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du service auquel vous adressez le formulaire. PAGE 8 SUR 12

9 ATTESTATION DU BUREAU D ÉTUDE / DE L INSTALLATEUR RELATIVE À LA SITUATION PROJETÉE À JOINDRE À LA DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME COORDONNÉES DU BUREAU D ÉTUDE / DE L INSTALLATEUR Nom de la société & Forme juridique, Nom de l entrepreneur &/ou personne de contact Rue N Boîte CP Localité Pays Numéro d entreprise - - Tél : Gsm : ATTESTATION DU BUREAU D ÉTUDE / DE L INSTALLATEUR Déclare par la présente prévoir les travaux suivants: à l adresse mentionnée ci-dessous : Rue N Boîte CP Localité et avoir émis le devis suivant : Date N de devis PAGE 9 SUR 12

10 FINANCEMENT : Le financement est-il porté par un tiers investisseur? OUI NON CARACTÉRISTIQUES DE L INSTALLATION EXISTANTE : Consommation annuelle avant travaux (m³ ou kwh gaz, l mazout, kwh élec, autre) :... CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DU SYSTÈME PROJETÉE : Technologie projetée :... Marque :... Type :... Votre installation requiert-elle un permis d environnement? OUI NON Date projetée de mise en service de l installation : / / 201 CARACTÉRISTIQUES DES SURFACES DE PLANCHER CONCERNÉES : Nombre d étages : Surface totale de planchers concernés (cumul des surfaces de tous les étages) : m² Le cas échéant, nombre de logements concernés : Date : / / 201 Signature et cachet du bureau d étude / de l installateur PAGE 10 SUR 12

11 ATTESTATION DU BUREAU D ÉTUDE / DE L INSTALLATEUR RELATIVE À LA SITUATION RÉALISÉE À JOINDRE À LA DEMANDE DE LIQUIDATION DE PROMESSE COORDONNÉES DE L ENTREPRENEUR / INSTALLATEUR Nom de la société & Forme juridique, Nom de l entrepreneur &/ou personne de contact Rue N Boîte CP Localité Pays Numéro d entreprise - - Tél : Gsm : ATTESTATION DE L ENTREPRENEUR / INSTALLATEUR Déclare par la présente avoir effectué les travaux suivants: à l adresse mentionnée ci-dessous : Rue N Boîte CP Localité et avoir émis la/les facture(s) suivante(s) : Date N de facture PAGE 11 SUR 12

12 CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DU SYSTÈME INSTALLÉ : Technologie installée :... Marque :... Type :... Date de mise en service de l installation : / / 201 CARACTÉRISTIQUES DES SURFACES DE PLANCHER CONCERNÉES : Nombre d étages : Surface totale de planchers concernés (cumul des surfaces de tous les étages) : m² Le cas échéant, nombre de logements concernés : Date : / / 201 Signature et cachet de l entrepreneur / installateur PAGE 12 SUR 12