Place de la technique du ganglion sentinelle dans la stratégie diagnostique de l envahissement ganglionnaire d un cancer du sein à un stade précoce

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1 NOTE DE CADRAGE Place de la technique du ganglion sentinelle dans la stratégie diagnostique de l envahissement ganglionnaire d un cancer du sein à un stade précoce Septembre 2011 Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : N SIRET : Code APE : 751 C

2 Ce document de cadrage est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0) Fax +33 (0) Ce document de cadrage a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en septembre Haute Autorité de Santé

3 EQUIPE Ce document a été réalisé par M. Paul MERCKX, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de Mme Michèle MORIN- SURROCA, adjointe au chef de service, et de Mme Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service, et par Mme Véronique RAIMOND, chef de projet dans le Service d évaluation économique et en santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service, et de Mme Catherine RUMEAU-PICHON, chef de service. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Virginie HENRY documentaliste, avec l aide de Mme Sylvie LASCOLS, sous la responsabilité de Mme Christine DEVAUD, adjointe au chef de service, et de Mme Frédérique PAGES, chef de service. L organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU. Pour tout contact au sujet de ce document : Tél. : Fax : Courriel : contact.seap@has-sante.fr - 3-

4 TABLE DES MATIERES EQUIPE... 3 CADRAGE : FINALITES ET METHODE... 6 I. «NOTE DE CADRAGE»... 6 II. CONSULTATIONS REALISEES... 6 III. VALIDATION ET DIFFUSION... 7 RESUME... 8 I. CONTEXTE... 8 II. OBJET DE L EVALUATION... 8 III. METHODE DE TRAVAIL... 9 IV. CALENDRIER PREVISIONNEL... 9 LA DEMANDE I. N DE LA DEMANDE II. TITRE INITIAL DE LA DEMANDE III. LE DEMANDEUR IV. DATE DE LA DEMANDE V. ANALYSE DE LA DEMANDE CONTEXTE I. CANCER DU SEIN I.1 Epidémiologie I.2 Histoire de la maladie I.3 Rappel anatomique et physiopathologique I.4 Facteurs pronostiques I.5 Coût de la maladie II. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES FORMES PRECOCES D UN CANCER DU SEIN (STADE 1 ET 2) II.1 Principes généraux II.2 Modalités diagnostiques d un envahissement lymphatique métastatique II.2.1 Curage axillaire systématique II.2.2 Solutions alternatives au curage axillaire systématique III. TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE III.1 Description de la technique III.1.1 Identification III.1.2 Analyse III.2 Conséquences thérapeutiques en fonction des résultats III.3 Place de la technique dans la stratégie diagnostique d un envahissement ganglionnaire d un cancer du sein à un stade précoce III.4 Données de pratique clinique en charge en France III.5 Population cible concernée par la technique III.6 Prise en charge par l Assurance maladie IV. PROBLEMATIQUES ET ENJEUX V. CHANGEMENTS ATTENDUS SUITE A L EVALUATION REALISATION PROPOSEE I. TITRE RETENU POUR L EVALUATION II. OBJECTIFS III. CHAMP DE L EVALUATION IV. METHODE DE TRAVAIL IV.1 Bases documentaires disponibles

5 IV.2 Critères de jugement retenus IV.2.1 Critères cliniques IV.2.2 Critères économiques IV.2.3 Comparateurs IV.3 Recueil de la position du groupe de travail V. PROFESSIONNELS ET USAGERS CONCERNES VI. PLAN DU RAPPORT D EVALUATION VII. DOCUMENTS A PRODUIRE VIII. CALENDRIER PREVISIONNEL ANNEXES I. PHASE DE CADRAGE ET NOTE DE CADRAGE II. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE II.1 Note de cadrage II.2 Stratégie de recherche pour l évaluation III. COMPTE RENDU DE LA REUNION DE CADRAGE IV. CLASSIFICATION D UN CANCER DU SEIN IV.1 Classification TNM IV.2 Classification par stade du cancer du sein et pronostic de survie à 5 ans sous traitement V. CONCLUSIONS DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE FONDEES SUR DES REVUES SYSTEMATIQUES PUBLIEES ENTRE 2005 ET VI. INTERET DIAGNOSTIQUE DU GANGLION SENTINELLE : MODELE DE DECISION VI.1 Pourquoi un modèle de décision? VI.2 Définitions correspondant au modèle de décision VI.3 Quels sont les résultats préliminaires selon ce modèle? VI.3.1 Certaines données sont disponibles dès cette phase de cadrage VI.3.2 Résultats préliminaires (hypothèses à confirmer) VI.3.3 Questions-clés pour évaluer l utilité clinique de la technique VI.4 Développement du modèle de décision VI.4.1 Définitions VI.4.2 Figure 4 : séquence de décision VI.4.3 Figure 5 : arbre de décision élémentaire : traiter (curage axillaire) ou ne pas traiter VI.4.4 Figure 6 : utilité du test VI.4.5 Premiers résultats selon les données disponibles à cette phase de cadrage57 VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

6 CADRAGE : FINALITES ET METHODE Le cadrage est une étape systématique qui marque le début de la procédure d évaluation. Il doit garantir la pertinence de cette évaluation et exige pour ce faire d appréhender les principales dimensions de la technologie de santé à évaluer. Le cadrage s intéresse ainsi à ses dimensions médicales (qualité et sécurité des soins), organisationnelles, professionnelles ou encore économiques. Sont ainsi examinés : - les motivations, enjeux et finalités de la saisine adressée à la HAS ; - le contexte médical de cette demande (maladie(s) impliquée(s), population cible, stratégie de prise en charge en vigueur, procédures de référence et alternatives proposées, organisation des soins) ; - la technologie de santé à évaluer (déterminants techniques, bénéfices et risques attendus) ; - les contextes réglementaire et économique (concertation systématique réalisée à cette étape avec le Service évaluation économique et santé publique de la HAS). I. «NOTE DE CADRAGE» La note de cadrage est le document qui synthétise l ensemble de l analyse menée durant cette phase initiale 1. Cette note précise le périmètre du sujet, formule les questions d évaluation devant être traitées et prévoit les moyens et les méthodes pour y répondre. Sont ainsi définis : - les questions et critères d évaluation (critères d efficacité, de sécurité, aspects organisationnels, ) ; - la stratégie de recherche bibliographique à mener en conséquence ; - la méthode d analyse des données (revue systématique descriptive, métaanalyse, enquête, ) ; - les éventuels collaborateurs conjointement investis de cette évaluation (autre service de la HAS, institution extérieure) ; - et le calendrier d évaluation (dates de début d évaluation et de publication de l avis de la HAS). II. CONSULTATIONS REALISEES Une recherche documentaire initiale a permis d identifier les principales données de synthèse (monographies, recommandations de bonne pratique, rapports antérieurs d évaluation technologique, revues systématiques). Une analyse de ces documents a permis de dégager et de synthétiser les points clés utiles à cette phase de cadrage. Afin de s assurer que toutes les dimensions importantes de ce sujet ont été envisagées, une réunion de cadrage rassemblant des professionnels spécialisés dans la prise en charge thérapeutique et diagnostique du cancer du sein et des représentants de l Institut national du cancer (INCa) a été organisée le 8 mars (Cf. compte rendu en Annexe III). 1 Note de cadrage, Service évaluation des actes professionnels, document interne en cours d élaboration - 6-

7 III. VALIDATION ET DIFFUSION La note de cadrage est examinée et approuvée pour présentation au Collège par la Commission nationale d évaluation des dispositifs médicaux et technologies de santé (CNEDiMTS) et la Commission évaluation économique et de santé publique (CEESP) puis validée par le Collège de la HAS. Elle est alors diffusée sur le site Internet de la HAS. - 7-

8 RESUME La Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a sollicité la Haute Autorité de santé (HAS) en 2008 pour évaluer la technique du ganglion sentinelle. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d une tumeur. La technique du ganglion sentinelle correspond à la détection, à l exérèse et à l analyse histologique de ce premier relais ganglionnaire satellite d un cancer primitif. Le champ de l évaluation de la technique du ganglion sentinelle a été limité au cancer du sein, en accord avec le demandeur. En effet, les ressources documentaires disponibles, les volumes d activité chirurgicale dans ce contexte carcinologique précis réalisés sans intitulé spécifique dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM), et l élaboration prévue de recommandations de bonne pratique par l INCa relatives à la prise en charge du cancer du sein ont justifié le choix de cette évaluation technologique ciblée, inaugurale. I. CONTEXTE La prévalence et le dépistage organisé du cancer du sein ont favorisé une très large diffusion de cette technique en France, avec un volume d activité évalué à actes par an. L intérêt de cette technique est de réduire la morbidité postopératoire de la chirurgie d exérèse tumorale associée à une lymphadénectomie diagnostique du degré d extension ganglionnaire d un cancer primitif du sein. Le curage axillaire systématique est jusqu alors la solution alternative de référence pour évaluer l extension ganglionnaire métastatique. Cependant, dans les formes précoces d évolution du cancer du sein, les plus communes, en l absence d adénopathie axillaire clinique ou échographique, la fréquence d un envahissement ganglionnaire est d autant plus faible que l extension tumorale locale est limitée. Le bénéfice attendu d une stratégie de prise en charge intégrant un curage axillaire systématique (d emblée) est alors contre balancé par la morbidité postopératoire fréquente et invalidante du membre supérieur ipsilatéral induite par ce geste éventuellement inutile. II. OBJET DE L EVALUATION Compte tenu de la diffusion de cette technique, l objectif est d apprécier, dans le contexte d une exérèse tumorale d un cancer du sein primitif au stade précoce, l impact clinique et économique soit l efficience de la stratégie en deux étapes : curage axillaire en cas de ganglion sentinelle positif versus curage axillaire systématique d emblée (traitement de l aisselle de référence). Pour se faire, cette évaluation s appuiera sur les performances techniques et diagnostiques associées (la référence standard étant le curage axillaire), et les conditions de réalisation définies. - 8-

9 III. METHODE DE TRAVAIL Elle est fondée sur une revue systématique et une analyse critique des données de la littérature sélectionnée. La méthode GRADE permettra de mettre en forme une synthèse explicite des faits quantifiés disponibles. Un modèle de décision alimenté par les données de la littérature sera utilisé pour définir l intérêt de la technique du ganglion sentinelle dans différentes situations cliniques possibles. La position argumentée de professionnels de santé et de représentants d associations de patients sera recueillie après relecture d une première version de l argumentaire bibliographique. L objectif de ce groupe de travail sera d apporter les données de la pratique et de contribuer à définir les indications de la technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein et la stratégie la plus efficiente ainsi que la place de cette technique dans cette stratégie. La méthode prévue pour interroger les participants au groupe de travail est dérivée de la méthode du consensus formalisé d experts 2. IV. CALENDRIER PREVISIONNEL La validation du rapport d évaluation par le Collège de la HAS est prévue à la fin du 1 er trimestre Haute Autorité de Santé. Elaboration de recommandations de bonne pratique. Consensus formalisé. Guide méthodologique. Saint-Denis La Plaine: HAS;

10 LA DEMANDE I. N DE LA DEMANDE 08T12 II. III. IV. TITRE INITIAL DE LA DEMANDE Évaluation de la technique du ganglion sentinelle LE DEMANDEUR CNAMTS DATE DE LA DEMANDE 2008, dossier inscrit au programme de travail V. ANALYSE DE LA DEMANDE En 2002, un rapport d étape de l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) avait mis en évidence la faisabilité de la technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein, mais relevé l insuffisance de standardisation des modalités techniques de réalisation (1). Ce rapport remarquait également l insuffisance de données relatives à l impact clinique de la biopsie exérèse du ganglion sentinelle dans le cancer du sein par rapport au curage axillaire systématique au cours d une mastectomie, en termes de survie, de récidive de la maladie, et de morbidité postopératoire. Ce rapport comportait un volet médico-économique, portant d une part sur l analyse critique de la littérature économique (2 publications), et d autre part, sur une estimation des coûts de la technique du ganglion sentinelle. Les données étaient insuffisantes pour mener une réelle évaluation économique. En 2004, l Anaes avait émis un avis favorable sur des conditions techniques précises de réalisation de l examen histologique avec ou sans immuno-histochimie, du ganglion sentinelle assorti de recommandations particulières (formation et environnement spécifiques) (2). Les conclusions de ce travail soulevaient le besoin d une évaluation de la procédure globale du ganglion sentinelle à 5 ans dans un cadre multidisciplinaire (c est-à-dire regroupant des disciplines concernées par la prise en charge de cancers d origines différentes et de localisations variées). À la demande de la Cnamts en 2008, la HAS programmait 3 une évaluation de la technique du ganglion sentinelle dans ce cadre très général. La demande initiale était motivée par la nécessité d évaluer l acte de ganglion sentinelle, technique diffusée dont il convenait conformément aux évaluations antérieures de connaitre l impact clinique, afin de proposer un ajustement de la CCAM qui ne le décrit pas dans sa globalité. 3 Par ailleurs en 2009 la HAS était à nouveau saisie, par la Société française de pathologie (SFP) cette fois, pour évaluer l analyse par biologie moléculaire de la présence de cellules épithéliales mammaires métastatiques du ganglion lymphatique par le dispositif particulier GENESEARCH BLN VERIDEX, dans le contexte opératoire d une chirurgie d un cancer du sein (solution d analyse extemporanée en particulier). En janvier 2010, cependant, ce procédé d analyse GENESEARCH BLN était retiré des marchés américain et européen par le fabricant VERIDEX, filiale de JOHNSON & JOHNSON, invoquant pour ce retrait une diffusion insuffisante du produit par rapport aux objectifs commerciaux de l entreprise

11 La technique du ganglion sentinelle est proposée dans de nombreuses indications carcinologiques chirurgicales correspondant à des cancers de localisations primitives variées (peau, tête et cou, appareil digestif, etc.). Compte tenu des contextes oncologiques très variés associés à des cancers et à des pronostics différents, l utilisation de cette technique dans ces cancers primitifs devrait faire l objet d évaluations spécifiques. Le cancer du sein est l archétype de la situation clinique pour réaliser l acte intitulé «exérèse de ganglion sentinelle». La prévalence et le dépistage systématique de formes précoces d évolution du cancer du sein ont favorisé une très large diffusion de cette technique dans cette indication ( patients/an en France) (3). Des recommandations pour la pratique et surtout les publications à la fin de l année 2010 de résultats relatifs aux conséquences cliniques à long terme de la technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein étaient attendus et renforçaient la pertinence de l évaluation de l impact clinique de cette technique dans cette indication particulière, en accord avec le demandeur initial

12 CONTEXTE I. CANCER DU SEIN I.1 Epidémiologie - Plus de nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en France en Près de décès dans l année ont été attribués à un cancer du sein (4). Exceptionnel chez l homme (sexe ratio M/F de l ordre de 1/200), le cancer du sein (5) est le cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays industrialisés. Un nouveau cas de cancer sur 3 chez la femme est un cancer du sein (6). La probabilité individuelle d une femme sans antécédent particulier vivant dans un pays industrialisé à revenu élevé de développer un cancer du sein a ainsi été estimée à près de 10 %. Le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez la femme (soit 20 % des décès par cancer). L âge moyen des femmes au moment du diagnostic est de 60 ans (l âge médian est de 65 ans ; 25 % des cancers sont diagnostiqués entre 50 et 59 ans). Un dépistage organisé, généralisé (2003) et gratuit (mammographie tous les 2 ans, entre 50 ans et 74 ans) favorise la découverte de formes précoces dans près de 80 % des cas (dont 20 % sont infra-cliniques) au moment du diagnostic (7). 20 % des cancers du sein sont diagnostiqués avant l âge de 50 ans. Dans ces circonstances, une fois sur deux la patiente elle-même est à l origine de la découverte de la tumeur palpable ou symptomatique (8). I.2 Histoire de la maladie Les tumeurs malignes du sein les plus fréquentes sont des adénocarcinomes développés à partir des canaux galactophores et des lobules mammaires. Ces adénocarcinomes représentent 98 % des tumeurs malignes du sein. La classification histologique des cancers du sein de l OMS est la plus utilisée (9). - L absence d effraction de la membrane basale et d envahissement du tissu conjonctif distingue les formes non infiltrantes (carcinome in situ) des formes infiltrantes. - Un carcinome canalaire infiltrant représente la forme histologique la plus fréquente au moment du diagnostic. - Des formes histologiques beaucoup plus rares (tumeurs phyllodes, sarcomes mammaires, lymphomes malins primitifs, etc.) justifient une identification histologique précise préalable à une prise en charge spécifique, hors du cadre de ce travail. L âge, des facteurs génétiques et hormonaux (œstrogènes) sont les principaux facteurs de risque associés aux formes communes d un cancer du sein. Des facteurs génétiques identifiés (5 % à 10 % des cancers du sein), sont clairement associés à la survenue précoce d un cancer du sein éventuellement dans le cadre de syndromes associant à des degrés divers des manifestations systémiques et néoplasiques. Les mutations des gènes BRCA-1 et BRCA-2 sont associées en particulier à 20 % des formes familiales de cancer du sein

13 Classiquement, 2 conceptions s affrontent dans la compréhension de l histoire naturelle et le développement d un cancer du sein. - La première conception, ancienne, mécaniste, affirme que le cancer du sein est une maladie locale à développement progressif avec successivement augmentation du volume de la tumeur, envahissement tissulaire conjoint, envahissement ganglionnaire par voie lymphatique, et dissémination viscérale métastatique par voie hématogène. - La seconde conception (10), plus conforme aux observations «récentes», affirme que le cancer du sein est une maladie générale (à expression locale) dès les stades très précoces, infra cliniques, de l évolution ; en d autres termes, les lymphatiques régionaux ne constituent pas des barrières imperméables à la progression tumorale. Ces conceptions différentes sont étroitement liées à l évolution de la prise en charge thérapeutique du cancer du sein, relative en particulier à la place, aux objectifs pluriels (contrôle local, diagnostic et pronostic) et à l étendue du traitement chirurgical (radical ou conservateur) du cancer du sein. Le temps de doublement tumoral médian d un cancer du sein a été estimé à 200 jours. Six à 12 ans IC 95 [4 ans ; 20 ans] sont alors nécessaires pour passer de la première cellule maligne à une tumeur de 1 cm (11). I.3 Rappel anatomique et physiopathologique Le drainage lymphatique du sein est tributaire de trois régions lympho-nodales, respectivement axillaire, mammaire interne et sus-claviculaire (figure 1). Ce drainage lymphatique est associé à une variabilité anatomique fonctionnelle. La région axillaire constitue la voie de drainage principale. La localisation de la tumeur ne permet pas de prédire la localisation de l atteinte ganglionnaire lorsqu elle est présente. Des données récentes font l hypothèse d un drainage préférentiel du parenchyme mammaire superficiel vers la région ganglionnaire lymphatique axillaire, et un drainage du parenchyme glandulaire profond dans les chaines mammaires (interne et externe) (12)

14 Figure 1. Drainage lymphatique du sein : représentation schématique des régions lympho-nodales et des étages axillaires I, II, et III de Berg d après Cabarrot E. Histoire naturelle des cancers du sein. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Gynécologie, 865-A-10. (11) I, II, III : étages ganglionnaires axillaires de Berg ; Sc : sus-claviculaire ; Cmi : chaine mammaire interne. Ce schéma représente une vision classique du drainage lymphatique du sein (flèches pointillées) ; 75 % du drainage lymphatique s effectue vers la région axillaire. Des données récentes font l hypothèse d un drainage lymphatique du sein davantage orienté dans un axe antéro-postérieur ; dans cette hypothèse la partie superficielle du sein se drainerait dans le creux axillaire, conformément aux observations anatomiques classiques, et la partie profonde se drainerait dans les chaines mammaires (flèches pleines). Trois niveaux ganglionnaires axillaires (ou étages de Berg) sont définis en oncologie, selon la position des nœuds lymphatiques par rapport au muscle petit pectoral (cf. schéma) : - I au dessous ; - II au niveau ; - III au dessus. Pour une exérèse complète à ce niveau, une désinsertion du muscle petit pectoral est nécessaire (ce qui correspond à la description initiale de la mastectomie radicale modifiée de Patey, cf. supra). L incidence d un envahissement ganglionnaire mammaire interne est associée à l atteinte ganglionnaire axillaire. En l absence d envahissement axillaire d un cancer du sein, une extension ganglionnaire métastatique mammaire interne a été diagnostiquée dans 8 % des cas dans une revue récente de 6 études regroupant observations (13). En présence d un envahissement ganglionnaire axillaire cette incidence dépassait 40 %. Lorsqu à la fois la taille de la tumeur était inférieure à 3 cm et le ganglion sentinelle axillaire était indemne de métastase, un envahissement mammaire interne était diagnostiqué dans 5 % des cas

15 L extension métastatique ganglionnaire sus claviculaire est plus rare, tardive et de pronostic péjoratif (N3, stade III). I.4 Facteurs pronostiques La taille de la tumeur est associée à l extension tumorale métastatique, en particulier à la fréquence (donc à la probabilité) d envahissement ganglionnaire (14,15). Le pronostic associé au cancer du sein est fonction de : - l âge (le pronostic d un cancer révélé précocement est plus péjoratif) ; - du stade d évolution tumorale au moment du diagnostic (classification et stades TNM ; cf. Tableaux en annexes) ; - des caractéristiques histologiques de la tumeur (type histologique et grade histopronostique des carcinomes infiltrants, grade nucléaire des carcinomes in situ fondé sur les atypies cyto-nucléaires et le nombre de mitoses) ; - de la présence ou de l absence de récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone) ; - de l expression cellulaire antigénique de facteurs de croissance tumoraux (Human Epidermal growth factor Receptor 2 : HER2). Les taux de survie contemporains à 5 ans sont étroitement associés au stade de l évolution tumorale avec une «cassure» nette de la survie entre les stades 2 et 3 [correspondant à une plus grande dimension tumorale >5 cm, et/ou la présence d adénopathie (s), axillaire (s) et/ou mammaire (s) interne (s)]. Les taux de survie à 5 ans sont ainsi en fonction du stade du cancer du sein : stade 0 : 99 %, stade 1 : 95 %, stade 2 : 86 %, stade 3 : 57 %, stade 4 : 20 % (voir tableau en annexe IV.2). Les survies relatives (survie des patients atteints de cancer/survie de la population globale), estimées à 5 ans et à 10 ans, toutes formes confondues de cancer du sein au moment du diagnostic, sont respectivement, compte tenu de la prise en charge actuelle, de l ordre de 85 % et 80 % (16). Il faut faire référence à des séries très anciennes (rapportées par Bloom et al. en 1962 (17)) pour estimer la survie en l absence de traitement, en particulier chirurgical, du cancer. Les taux de survie relative à 5 ans étaient de l ordre de 20 % en l absence de traitement du cancer. La survie relative à 5 ans observée dans des séries de cas étudiées à cette époque après traitement chirurgical radical était de l ordre de 60 %, ceci avec des formes cliniques (symptomatiques) généralement évoluées au moment du diagnostic. Les progrès conjoints de la chirurgie, de la radiothérapie et des traitements adjuvants ont permis de transformer radicalement le pronostic du cancer du sein. I.5 Coût de la maladie Un rapport publié en 2007 par l Institut national du cancer a évalué les coûts du cancer en France en 2004 (18). Selon ce rapport, le coût des soins pour cancer pour l Assurance maladie s est élevé à 11 milliards d euros, dont deux-tiers en établissements de santé et un tiers en ville. Le coût des arrêts maladie pour les employeurs était estimé à 500 millions d euros et le coût des pertes de production potentielles, dues aux décès prématurés, était estimé de 528 millions d euros à 17 milliards d euros selon la méthode utilisée. Par ailleurs, 250 millions d euros ont été - 15-

16 dépensés pour mener les actions de dépistage, 120 millions d euros pour la prévention individuelle et 670 millions d euros pour la recherche. Concernant le cancer du sein, selon ce même rapport de l INCa, le dépistage organisé a coûté 194 millions d euros en 2004 ; le coût des soins a été estimé à millions d euros pour l Assurance maladie, soit 13,4 % des dépenses de soins pour cancer. Le cancer du sein est le cancer féminin qui génère le plus de pertes de production potentielles. II. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES FORMES PRECOCES D UN CANCER DU SEIN (STADE 1 ET 2) II.1 Principes généraux Le traitement d un cancer du sein associe un traitement local de la maladie et un traitement systémique associant à des degrés divers en fonction du développement de la maladie et des caractéristiques de la tumeur, une radiothérapie, une chimiothérapie cytotoxique, un traitement biologique (anticorps monoclonaux) et un traitement à visée endocrine (19-27). La chirurgie est le traitement de base du cancer du sein. Elle permet de répondre à 4 objectifs : - Confirmer le diagnostic d un prélèvement préopératoire systématique pathologique - Recueillir des éléments pronostiques clés au niveau tumoral et ganglionnaire axillaire (pour influencer la prise en charge thérapeutique adjuvante) - Réaliser l exérèse des tissus cancéreux, seule ou en association avec la radiothérapie - Reconstruire le sein opéré (dans le même temps opératoire ou à distance de la chirurgie d exérèse) Les solutions pour l exérèse chirurgicale tumorale sont conservatrices ou radicales : - Au cours d une chirurgie conservatrice, la taille de l exérèse est adaptée au volume que l on veut enlever, en fonction de la taille de la tumeur et de la marge macroscopique décidée (idéalement 1 cm autour de la lésion ; au minimum 2 mm) (19-27). - Au cours d une chirurgie radicale, l exérèse de la glande mammaire (mastectomie) est totale. La dissection est poussée jusqu à la clavicule en haut, le sillon sous-mammaire en bas, le bord sternal en dedans. Un décollement glandulo-pectoral de dedans en dehors est réalisé en respectant l aponévrose musculaire (grand pectoral). La mastectomie radicale modifiée (Patey) comprend l ablation totale du sein et un curage axillaire plus ou moins étendu (au moins les 2 premiers étages de Berg, cf. I.3 Rappel anatomique et physiopathologique). La mastectomie radicale «originale» (décrite par Halsted en 1898), comprend l ablation des muscles pectoraux et la réalisation d un curage très étendu. Très mutilante, ses indications sont devenues exceptionnelles. Une radiothérapie du sein avec ou sans irradiation des aires ganglionnaires est en règle générale associée à une intervention conservatrice. Il est possible dans les faits de ne pas associer de radiothérapie à une intervention radicale (carcinome in situ sans élément péjoratif par exemple)

17 Le choix entre une chirurgie conservatrice et une chirurgie radicale est une décision partagée, après information de la patiente des conséquences des alternatives respectives, et des traitements associés (chimiothérapie, radiothérapie). II.2 Modalités diagnostiques d un envahissement lymphatique métastatique La chirurgie de l aisselle permet le recueil d informations pronostiques essentielles (envahissement lymphatique métastatique), et le «contrôle local» d une extension tumorale éventuelle à ce niveau. Un envahissement axillaire métastatique est un facteur pronostique indépendant majeur du cancer du sein. Le diagnostic et le degré d extension ganglionnaire métastatique influencent directement la prise en charge oncologique. Le prélèvement ganglionnaire axillaire s appuie sur l hypothèse d une atteinte métastatique ganglionnaire hiérarchisée (progressive) des différents niveaux ganglionnaires lymphatiques (28). L étage II ou III a ainsi peu de risque d être atteint si le niveau I est indemne. La probabilité d un «skip» métastatique a été estimée inférieure à 5 % (11). Le standard d évaluation ganglionnaire reste encore dévolu au curage axillaire. II.2.1 Curage axillaire systématique Le curage axillaire lorsqu il est pratiqué, est le plus souvent limité aux 2 premiers étages et requiert le prélèvement d au moins 10 ganglions. L étage III n est enlevé qu en cas de suspicion clinique (palpation des aires ganglionnaires) pendant l intervention. Il peut être complété par une radiothérapie axillaire. La situation intra thoracique de la chaine mammaire interne la rend pratiquement inaccessible à la clinique. Les solutions d imagerie (échographie, tomodensitométrie, résonance magnétique, lymphoscintigraphie) permettent une présomption diagnostique préopératoire d envahissement mammaire interne. La biopsie exérèse d un ganglion mammaire interne est controversée, associée à un risque de lésion vasculaire artérielle et de brèche pleurale. Le curage mammaire interne consiste à prélever les nœuds lymphatiques satellites de l artère mammaire interne. Il peut se faire sans ou avec résection des cartilages costaux, ce qui entraîne une intervention relativement délabrante. En pratique, le curage ganglionnaire mammaire interne est abandonné au profit d une radiothérapie pour le contrôle locorégional de la maladie, éventuellement étendue aux régions sous et sus claviculaires en fonction de l atteinte ganglionnaire axillaire. II Indications et modalités de réalisation Les indications du curage axillaire sont larges. Cependant, une grande partie de la morbidité postopératoire imputable à la chirurgie du sein, immédiate (lymphocèle, infection) et tardive (lymphœdème, gène fonctionnelle du membre supérieur ipsilatéral) est induite par le curage ganglionnaire axillaire. Les indications actuelles du curage axillaire tendent alors à optimiser le rapport bénéfice/risque de cette solution chirurgicale (cf. figure 3). Un curage axillaire (étages I, II de Berg) est recommandé en présence d une adénopathie axillaire clinique et/ou échographique ( N1), éventuellement confirmée par une ponction biopsie ganglionnaire à l aiguille fine proposée dans certaines recommandations (22,25,27). Une chimiothérapie cytotoxique postopératoire est systématiquement entreprise dans ces circonstances. Une radiothérapie des aires - 17-

18 ganglionnaires est réalisée en fonction du degré de l envahissement ganglionnaire diagnostiqué par le curage. En l absence d adénopathie clinique et échographique (N0), le risque d envahissement ganglionnaire axillaire histologique est clairement associé à la taille de la tumeur. Ainsi un curage axillaire est recommandé d emblée lorsque la taille de la tumeur dépasse 3 cm ; dans ces conditions, la probabilité d envahissement ganglionnaire est en effet supérieure à 50 % (15). Un curage axillaire est également recommandé d emblée lorsque le siège de la tumeur est multifocal (24-27). Une radiothérapie axillaire sans prélèvement ganglionnaire est réservée aux patientes informées en moins bon état général ou refusant les conséquences associées au curage axillaire. En cas de carcinome in situ non étendu et sans micro-invasion ne nécessitant pas de mastectomie, la probabilité d envahissement ganglionnaire est inférieure à 1 %. Dans ces conditions, un prélèvement ganglionnaire axillaire n est pas recommandé. II Bénéfice clinique du curage axillaire systématique En l absence d adénopathie axillaire clinique ou échographique (N0), le bénéfice du curage axillaire systématique a été apprécié par son efficacité sur la survie et le risque de récidive locorégionale du cancer à long terme. Dans ces situations à risque évolutif plus faible, la morbidité relative au curage axillaire doit être contre balancée par un bénéfice attendu significatif. Un curage axillaire systématique s accompagne d une réduction escomptée de la mortalité et du risque de récidive axillaire, par comparaison à une exérèse tumorale sans curage axillaire (sans prélèvement ganglionnaire). Les amplitudes respectives de ces effets, dans ce contexte clinique (N0), sont cependant imprécises et modestes (cf. infra). Il est surtout bien difficile de faire la part des choses entre ce qui revient d une part à l exérèse de lésions cancéreuses occultes, d autre part aux conséquences thérapeutiques induites par la découverte éventuelle d un envahissement ganglionnaire histologique. Il est donc plus juste de considérer de manière pragmatique le «curage axillaire» inclus dans une stratégie thérapeutique ; c'est-à-dire une séquence d actions directes (exérèse de tissu ganglionnaire éventuellement métastatique) et induites (analyse du tissu prélevé et décision de co-interventions). La prévalence d un envahissement ganglionnaire occulte (pn+, estimée par l intermédiaire des groupes avec curage), chez des patientes N0, était comprise entre 30 % et 40 %, associé à des tumeurs mammaires T1-2 3 cm (29-32). Le «curage axillaire» est susceptible de réduire la mortalité à long terme. Une méta-analyse publiée en 1999 (29) de 6 essais contrôlés randomisés (réalisés en ouvert) incluant patientes bénéficiant d un traitement chirurgical avec ou sans curage axillaire avait conclus à l efficacité du curage axillaire prophylactique sur la survie à 5 ans avec une réduction du risque absolu (RRA) de décès estimée à 5 % IC 95 [2,7 % ; 8 %]. Une revue systématique plus récente de 4 nouveaux essais randomisés publiés entre 2000 et 2007 (30) et incluant patientes adoptant des stratégies plus actuelles de diagnostic et de traitement n a pas permis de conclure à une réduction de la mortalité au-delà de 5 ans en faveur du curage axillaire (OR =1,2, IC 95 [0,64 ; 2,27]). Une radiothérapie (sein) accompagnait le plus souvent la prise en charge dans les 2 groupes dans ces études

19 Le «curage axillaire» est associé à une réduction du risque de récidive axillaire. Une revue systématique récente (30) rapportait une réduction significative du risque de récidive OR =0,27 IC 95 [0,10 ; 0,78], dans le groupe curage axillaire comparé au groupe sans curage. On ne peut pas conclure à une efficacité clinique (survie, récidive) supérieure d un traitement de l aisselle par curage axillaire par comparaison avec une radiothérapie axillaire. Une revue systématique (31) de 8 essais contrôlés randomisés (4 370 patientes) a comparé la mortalité et la survenue de récidive axillaire chez des patientes souffrant d un cancer du sein non métastatique au cours des 10 années suivant un traitement de l aisselle respectivement par curage axillaire (3 étages) ou radiothérapie axillaire. Les différences respectives étaient non significatives (OR : 0,96, et 1,01, sans intervalles de confiance rapportés). Très récemment, l étude ACOSOG-Z0011 (32) (n=446) publiée fin 2010 n a pas permis de conclure à une différence de récidive régionale par un curage axillaire comparé à une option sans curage, si seuls 1 ou 2 ganglions axillaires «sentinelles» étaient envahis. Dans tous les cas, une radiothérapie du sein était associée (permettant une irradiation «tangentielle» des étages ganglionnaires axillaires inférieurs). II La morbidité associée au curage axillaire Elle est fréquente et peut être invalidante. La survenue d un lymphœdème du membre supérieur est d autant plus fréquente que le curage ganglionnaire est étendu et éventuellement associé à une radiothérapie. Ces taux varient de 12 % à 60 %, avec une valeur médiane de l ordre de 25 % (33). Chez les patientes bénéficiant d une radiothérapie axillaire exclusive, l incidence de lymphœdème est de 8 %. II.2.2 Une gène fonctionnelle du membre supérieur (douleur et mobilité limitée) est présente dans 40 % des cas et particulièrement invalidante la première année après l intervention (34). Solutions alternatives au curage axillaire systématique L absence d envahissement ganglionnaire est fréquente dans les formes précoces d évolution d un cancer du sein. Ainsi, lorsque la taille de la tumeur est inférieure à 3 cm, la fréquence d envahissement ganglionnaire axillaire diagnostiqué par un curage axillaire est inférieure à 50 %. Pour éviter un curage axillaire et la morbidité associée à ce geste, en particulier en l absence d envahissement ganglionnaire, des stratégies alternatives pour diagnostiquer une atteinte ganglionnaire et ainsi conditionner le curage axillaire ont été développées. II Solutions alternatives non invasives Aucune solution préopératoire non invasive (clinique et/ou imagerie) ne permet d envisager de substitution acceptable dans les conditions actuelles de l analyse ganglionnaire pour le diagnostic d extension ganglionnaire. Le diagnostic clinique d une adénopathie axillaire (palpable) est relativement spécifique (spécificité de 80 % à 95 %) mais très peu sensible (sensibilité 50 %) (35). Les qualités diagnostiques (sensibilités et spécificités) des alternatives possibles d imagerie (36) (échographie, tomographie par émission de positrons ± - 19-

20 tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) dans ce contexte de cancer du sein sont jugées insuffisantes (sensibilités entre 60 % et 85 %, spécificités entre 80 % et 90 %) pour le diagnostic d extension ganglionnaire (la référence étant l analyse histologique du tissu ganglionnaire) (25,36). Une échographie du creux axillaire éventuellement associée à une ponction biopsie à l aiguille fine est proposée en cas d adénopathie clinique avec plus ou moins de force dans les recommandations récentes (cf. II.2 Modalités diagnostiques d un envahissement lymphatique métastatique) (25,27). La sensibilité pour le diagnostic d envahissement métastatique de cette séquence (échographie ± ponction) a été estimée dans les revues correspondantes (25) entre 43 % et 72 %; la spécificité était comprise entre 95 % et 100 %. II Un prélèvement ganglionnaire axillaire limité (axillary sampling) Il correspond à l exérèse d au moins 4 ganglions le plus souvent au premier étage de Berg. Il permettrait de réduire la morbidité associée au curage axillaire étendu (34), et de préserver en partie une «barrière lymphatique». En cas d envahissement ganglionnaire diagnostiqué par prélèvement axillaire limité, une radiothérapie axillaire postopératoire est systématiquement réalisée. Aucune différence sur la survie ou la récidive locorégionale de la maladie n a pu être démontrée entre des stratégies associant soit un curage axillaire, soit un prélèvement axillaire limité (19-27,34,37,38). Cependant, le taux de faux négatif important (jusqu à 24 %) pourrait être associé à un risque de récidive augmenté (33). Cette technique est actuellement remplacée par la détection et l exérèse de ganglion (s) sentinelle (s). II Lymphadénectomie sélective ou technique du ganglion sentinelle Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d une tumeur. La technique du ganglion sentinelle correspond, d une part à la détection de ce premier relais ganglionnaire, et d autre part à l exérèse de ce (s) ganglion (s) pour son étude histologique (1,2,39). La technique du ganglion sentinelle est une procédure diagnostique permettant d orienter la décision d un curage ganglionnaire axillaire, en fonction du résultat de l analyse histologique du ou des ganglions prélevés. En pratique, plusieurs ganglions (2 à 4) correspondant au premier relais ganglionnaire détecté (sentinelles) d un cancer du sein seront prélevés et analysés. De plus, l analyse histologique plus ciblée et plus attentive du tissu ganglionnaire prélevé sélectivement permettrait un diagnostic plus précis de l extension métastatique ganglionnaire, et une prise en charge thérapeutique finalement plus adaptée. III. TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE III.1 Description de la technique III.1.1 Identification L identification du ou des ganglion (s) sentinelle (s) se fait par l intermédiaire d un traceur injecté dans la peau ou le parenchyme du sein tumoral. Ce traceur parcourt le réseau lymphatique et se concentre au niveau du ou des ganglion (s) sentinelle (s)

21 Le traceur utilisé est un colorant, un radio isotope ou les 2. L injection du colorant (bleu patenté, bleu isosulfan ou bleu de méthylène) a lieu au bloc opératoire après induction de l anesthésie, une dizaine de minutes avant l incision. L identification des ganglions sentinelles par l opérateur est visuelle. Le radio-isotope, colloïde (albumine, colloïde sulfuré, ou sulfure d antimoine) marqué au technétium ( 99 mtc), peut être injecté le jour même ou le jour précédant la chirurgie. Dans ce dernier cas, une lymphoscintigraphie (± tomoscintigraphie) préopératoire permet de dresser une cartographie ganglionnaire du creux axillaire, pour guider l exérèse chirurgicale. La lymphoscintigraphie préopératoire permet éventuellement de repérer un drainage lymphatique de la région tumorale du sein «atypique» (mammaire interne le plus souvent). L identification des ganglions sentinelles au bloc opératoire par l opérateur se fait par une sonde de détection de rayonnement gamma. L identification et l exérèse chirurgicale des ganglions sentinelles constituent généralement le premier temps de l intervention chirurgicale sur le sein. Le nombre de ganglions sentinelles prélevés est de 2 à 4 (cf. annexe V). Tous les ganglions sentinelles détectés sont analysés. III.1.2 Analyse La technique de référence admise pour analyser le tissu ganglionnaire prélevé est la coloration à l hématoxyline éosine (HE) sur coupes histologiques sériées. Le ganglion est découpé en tranches de 2 à 3 mm ; ces coupes sont colorées et analysées à la recherche de macro-métastases (>2 mm) et de micro-métastases (entre 0,2 et 2 mm). Une analyse immuno-histochimique est éventuellement réalisée en l absence de métastase ou de doute à l examen histologique standard. La découverte de cellules tumorales isolées ou d amas cellulaires isolés 0,2 mm par immuno-histochimie (i+/-) ou par une méthode d analyse biologique moléculaire (mol+/-) a permis d affiner la classification de l extension ganglionnaire, en particulier dans les formes pn0 histologiques standard. L impact clinique de cette classification n est pas encore connu. On considère jusqu à maintenant qu un résultat pn0 (i+) et/ou (mol+) de l analyse du ganglion sentinelle peut être assimilé à un résultat négatif. Un résultat positif du test est donc défini actuellement par la présence d au moins une lésion métastatique (macro ou micro métastase) supérieure à 0,2 mm (19-27,37,38,40,41). L analyse histologique définitive (coupes histologiques sériées colorées à l hématoxyline éosine) est systématique, éventuellement complété (en cas de doute) par un examen immuno-histochimique (IHC). Le recours à un examen extemporané du tissu ganglionnaire sollicite des techniques d analyse différentes (cytologie d apposition ou empreintes cytologiques, ou coupes à congélation) peu sensibles (par comparaison avec l analyse histologique définitive). L intérêt clinique de l examen extemporané est de réaliser le curage axillaire dans le même temps opératoire en cas de résultat positif du test

22 La commercialisation de solutions automatisées d analyse biologique moléculaire (Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction), très sensibles, et permettant une réponse en moins de 45 minutes, actualise la question de l impact clinique des alternatives proposées pour l analyse extemporanée du tissu ganglionnaire, et de la signification pronostique des micro-métastases et des formes pn0 (mol+). III.2 Conséquences thérapeutiques en fonction des résultats En l absence d envahissement tumoral métastatique des ganglions sentinelles prélevés (pn0), il n y aura pas de curage axillaire (figure 2). La détection d un envahissement métastatique du ganglion sentinelle conduit à la réalisation d un traitement de l aisselle. Ce curage axillaire est immédiat (au cours de la même intervention chirurgicale), en cas de résultat positif à l examen extemporané, ou différé (nécessitant une réintervention) en cas de résultat positif à l examen histologique standard. Une chimiothérapie cytotoxique et une radiothérapie des aires ganglionnaires seront adaptées en fonction de l extension de l envahissement ganglionnaire. En l absence d identification du ganglion sentinelle au moment de l intervention, un curage axillaire (étages I et II de Berg) immédiat est réalisé. Le bénéfice clinique net de la technique du ganglion sentinelle prend en compte les faux négatifs induits par l analyse limitée au ganglion sentinelle, et la morbidité associée à la technique (allergie, complications loco régionales etc.) en l absence d envahissement ganglionnaire (figure 2 ci-dessous). Figure 2. Technique du ganglion sentinelle : procédure et algorithme décisionnel Préopératoire Injection d un radio-isotope (lymphoscintigraphie) Opératoire Injection d un colorant Détection Exérèse des GS Pas de détection EHE (EC ou CC) pn+ Curage axillaire, immédiat pn+ Postopératoire Analyse histologique définitive +/- IHC pn+ Curage axillaire, différé (ré-intervention) GS : ganglion (s) sentinelle (s) ; pn+ : métastase ganglionnaire à l examen anatomopathologique ; EHE : examen histologique extemporané ; EC : empreintes cytologiques ; CC : coupes à congélation ; IHC : immuno-histo-chimie - 22-

23 III.3 Place de la technique dans la stratégie diagnostique d un envahissement ganglionnaire d un cancer du sein à un stade précoce Des recommandations actuelles proposent un algorithme simplifié (cf. figure 3) pour illustrer la place de la technique du ganglion sentinelle dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique d un envahissement ganglionnaire. La technique du ganglion sentinelle est proposée dans le cadre d une stratégie alternative à une stratégie sollicitant un curage axillaire systématique. Le bénéfice attendu d une stratégie utilisant la technique du ganglion sentinelle est d éviter un curage axillaire inutile en l absence d envahissement ganglionnaire métastatique. Les conséquences cliniques en présence de métastase ganglionnaire axillaire doivent être précisées en termes de ré-intervention et de morbidité du curage axillaire dans ces conditions. Figure 3. Algorithme décisionnel simplifié relatif à la prise en charge d un cancer du sein diagnostiqué aux phases précoces d évolution (stade 1 ou 2) et plus précisément lorsque la taille de la tumeur est inférieure ou égale à 3 cm (T1-2). T =<3cm N0 N >=1 TC ou MT TC ou MT GS CA +CA pn0 pn >=1 +CA pn0 pn >=1 +CHIMIO +RXT sein +/- GG +CHIMIO +/-RXT sein +CHIMIO +RXT sein +/- GG +CHIMIO +/-RXT sein +CHIMIO +RXT sein +/- GG Impact attendu du GS Conséquences si pn >=1? T : tumeur ; N : adénopathie clinique (N0 : pas d adénopathie clinique +/- échographique) ; pn : adénopathie à l examen histologique (pn0 : pas de métastase ganglionnaire) TC : traitement conservateur ; MT : mastectomie totale ; GS : ganglion sentinelle ; CA : curage axillaire (étages I et II le plus souvent) ; CHIMIO : chimiothérapie adjuvante ; RXT : radiothérapie adjuvante [la chimiothérapie précède en règle générale la radiothérapie ; le traitement adjuvant est entrepris dans les semaines suivant la chirurgie ; la chimiothérapie adjuvante fait partie d un traitement systémique plus large, adapté à l âge, à la sensibilité hormonale, au profil de risque de la tumeur et aux co-morbidités ; la chimiothérapie adjuvante est également adaptée en fonction du statut ganglionnaire] ; GG : aires ganglionnaires - 23-

24 III.4 Données de pratique clinique en charge en France La chirurgie du cancer du sein la plus fréquente en France (42) est une chirurgie conservatrice partielle type tumorectomie (75 % toutes localisations tumorales confondues à l exception des tumeurs centrales du sein ou de l aréole du mamelon, pour lesquelles cette proportion est de 50 %). La durée moyenne d un séjour hospitalier 4 est d environ 3 jours pour les mastectomies partielles, de 5 jours pour les mastectomies totales. Une chirurgie de reconstruction mammaire immédiate ou différée par prothèse ou lambeau est effectuée dans moins de 10 % des cas 5 (en 2006). Lorsque le cancer du sein est infiltrant, de petite taille 2 cm (T1), sans adénopathie (N0) et sans métastase (MX, M0) (environ 50 % des diagnostics), une chirurgie conservatrice a été pratiquée dans 92 % des cas en 2006 (8). Cette situation clinique correspondait aux recommandations françaises en vigueur relatives aux indications cliniques de la technique du ganglion sentinelle (19). Un prélèvement ganglionnaire axillaire (toutes techniques confondues) a été réalisé dans 95 % des cas. La technique du ganglion sentinelle a été réalisée dans 46 % des cas, avec un résultat positif du test dans 26 % des cas analysés. L absence d un libellé global spécifique de l ensemble des étapes de la technique fait que l évaluation de la diffusion de la technique n est disponible que par l intermédiaire d enquêtes de pratique. Un curage axillaire (avec un nombre de ganglions supérieur ou égal à 10) était au total réalisé dans 60 % de l ensemble des cas traités. En complément du traitement chirurgical, une radiothérapie a été associée au geste chirurgical dans 95 % des cas, une hormonothérapie dans 80 % des cas, et une chimiothérapie cytotoxique dans 32 % des cas. Bien que les données présentées ne puissent l objectiver, cette technique de l avis des professionnels de santé du groupe de travail est actuellement diffusée et réalisée. III.5 Population cible concernée par la technique Femme souffrant d un cancer du sein diagnostiqué à un stade précoce d évolution T1-2, N0, Mx. La population cible de la technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein a été définie par le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) dans une mise à jour des recommandations de bonne pratique fondée au premier plan sur une revue systématique des recommandations pour la pratique (méthode ADAPTE) 6 actualisée des résultats des études récentes (27). Une recommandation forte en faveur de la technique a été formulée dans les 2 indications suivantes : patiente sans restriction d âge, avec une tumeur uni-focale du sein avec le diagnostic d adénocarcinome canalaire infiltrant, sans adénopathie axillaire palpable ou échographique (N0), sans antécédent chirurgical sur le sein, et sans traitement préopératoire néo-adjuvant. La plus grande dimension tumorale est 4 (site de l ATIH : 5 (site de l ATIH : 6 Haute Autorité de Santé. Méthode et processus d'adaptation des recommandations pour la pratique clinique existantes. Guide méthodologique. Saint-Denis La Plaine: HAS;