Caisse Nationale de l'assurance Maladie

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : 27/08/84 Origine : DGR DGA MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie MM les Directeurs des Caisses Générales de Sécurité Sociale MM les Directeurs des Caisses Régionales d'assurance Maladie MM les Médecins-Conseils Régionaux Réf. : DGR n 1648/84 - DGA n 30/84 Plan de classement : 21 Objet : UN ARRETE EN DATE DU 17 JUILLET 1984 PARU AU JO DU 22 AOUT 1984 REMPLACE LES FEUILLES DE SOINS S 3111 A, S 3127, S 3128, S 3129 ET S 3130 PAR LES NOUVEAUX MODELES S 3127 A, S 3128 A, S 3129 A et S 3130 A. Pièces jointes : 0 4 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone

2 MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie 27/08/84 (pour attribution) Origine : DGR DGA MM les Directeurs des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) MM les Directeurs des Caisses Régionales d'assurance Maladie (pour information) MM les Médecins-Conseils Régionaux (pour information) N/Réf. : DGR n 1648/84 - DGA n 30/84 Objet : Mise en place des modèles de feuilles de soins des auxiliaires médicaux et sages-femmes S 3127 a, S 3128 a, S 3129 a et S 3130 a. Un arrêté en date du 17 juillet 1984 paru au JO du 22 août 1984 modifie les feuilles de soins utilisées par les auxiliaires médicaux et les sagesfemmes. Les nouveaux modèles S 3127 a, S 3128 a, S 3129 a et S 3130 a remplacent les imprimés suivants : - S 3111 a : feuille de soins par auxiliaire médical ou sage-femme - S 3127 : feuille de soins par sage-femme salariée - S 3128 : feuille de soins par sage-femme libérale - S 3129 : feuille de soins par auxiliaire médical salarié - S 3130 : feuille de soins par auxiliaire médical libéral. Les imprimés S 3127, S 3128, S 3129 et S 3130 avaient été approuvés par arrêté ministériel du 20 janvier 1981, lors de l'expérimentation du nonenvoi des ordonnances, mais n'étaient jamais entrés en vigueur. Les nouveaux imprimés S 3127 a, S 3128 a, S 3129 a et S 3130 a peuvent être mis en place à compter du 1er octobre 1984 et seront obligatoires à partir du 1er janvier 1985.

3 Je vous rappelle que cette dernière date est impérative et qu'elle doit être respectée, quelle que soit l'importance des stocks détenus à cette date. La présente circulaire a pour objet d'apporter toutes précisions nécessaires sur le contenu de ces nouvelles feuilles de soins et sur leur mise en oeuvre. La feuille de soins actuellement en vigueur a été scindée an quatre imprimés afin : - d'une part, d'attribuer aux sages-femmes des imprimés distincts de ceux des auxiliaires médicaux pour tenir compte des spécificités de leur exercice de leur droit de prescription ; - d'autre part, de distinguer pour chacune de ces professions les praticiens ou auxiliaires médicaux qui exercent à titre salarié de ceux qui exercent à titre libéral. I - CONTENU DES IMPRIMES A - Page 1 des feuilles de soins - Renseignements concernant l'assuré(e) et le malade - Mode de remboursement Ces pages reprennent in extenso la première page de la feuille de soins médecins S 3110 c. Sur les imprimés des auxiliaires médicaux, l'obligation de joindre la prescription médicale en vue du remboursement des actes facturés y est rappelée. B - Page 2 des feuilles de soins 1 - Pavés de préidentification a) Les imprimés S 3127 a et S 3129 a qui ne sont délivrés qu'aux auxiliaires médicaux et aux sages-femmes salariés, doivent être préidentifiés au nom de l'employeur, que celui-ci soit un centre de soins, un praticien ou un auxiliaire médical. Ces imprimés seront également utilisés pour les soins dispensés dans les consultations externes des hôpitaux publics, dans l'attente de l'intégration de ces dernières dans le budget global hospitalier. Ces feuilles de soins prévoient en outre, dans la partie droite du pavé de préidentification un emplacement destiné au numéro d'identification qui doit être à terme attribué aux praticiens salariés des centres de soins. Cette rubrique ne doit donc pas être servie dans l'immédiat.

4 b) Les imprimés S 3128 a et S 3130 a doivent être préidentifiés au nom des sages-femmes et des auxiliaires médicaux libéraux, la présentation de ces rubriques n'étant pas modifiée par rapport à celle actuellement en vigueur. Les Caisses Primaires veilleront tout particulièrement à ce que le numéro d'identification du prescripteur soit bien reporté sur ces imprimés, cette information étant indispensable pour assurer la fiabilité des Tableaux Statistiques d'activité des Praticiens. S'agissant des praticiens qui exercent dans le cadre de Sociétés Civiles Professionnelles, je vous rappelle qu'il doit leur être délivré des feuilles de soins de praticiens libéraux, qui doivent être préidentifiés à leur nom. 2 - Nom et prénom du malade Sans changement. 3 - Partie relative à la prestation des actes La présentation du modèle S 3111 a a été reprise, seule la colonne relative à la délivrance d'une ordonnance a été supprimée des feuilles de soins par des auxiliaires médicaux. 4 - Partie relative au paiement des actes Une colonne supplémentaire destinée à la mention du dépassement sur les frais de déplacement (DD) a été introduite, cette possibilité étant offerte par les dernières conventions nationales avec les sages-femmes et les infirmiers. De plus, sur les imprimés délivrés aux praticiens ou auxiliaires médicaux salariés, il est rappelé que seul l'employeur est habilité à attester du paiement des honoraires. II - INFORMATION Compte tenu des modifications importantes résultant de l'entrée en vigueur de ces nouveaux modèles de feuilles de soins, les Caisses Primaires attacheront une attention particulière aux actions d'information qu'elles diligenteront auprès des intéressés. Celles-ci viseront essentiellement les praticiens et auxiliaires médicaux et leurs employeurs.

5 III - REALISATION ET MISE EN PLACE DES NOUVEAUX FORMULAIRES : Leur mise en service, comme précité précédemment, est prévue pour le 1er octobre 1984 et doit être achevée obligatoirement pour le 1er janvier Les organismes, ayant des stocks ne pouvant être résorbés à la date limite de mise en place, devront se rapprocher d'autres Caisses afin d'étudier avec elles la possibilité de leur rétrocéder leur excédent. Les Caisses qui souhaitent se procurer les films nécessaires à la réalisation des nouveaux modèles s'adresseront à : - la CNAMTS - DGA - Imprimés - Pièce 331 qui centralisera les demandes et les transmettra au fabricant pour approvisionnement et facturation. Pour les autres organismes, la procédure habituelle est reconduite (cf circulaire du 24 août DGR n ENSM n DGA n 48 - Paragraphe III - 2ème alinéa). La couleur à utiliser est : PANTONE 151 U. Dominique COUDREAU

6 n FEUILLE DE SOINS PAR SAGE-FEMME EXERCANT A TITRE LIBERAL RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE(E) (1) NUMERO D'IMMATRICULATION NOM-PRENOM (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) ADRESSE CODE POSTAL SITUATION DE L'ASSURE(E) A LA DATE DES SOINS ACTIVITE SALARIEE ou arrêt de travail ACTIVITE NON SALARIEE SANS EMPLOI : Date de cessation d'activité : PENSIONNE(E) AUTRE CAS : lequel : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE (1). S'agit-il d'un accident? OUI NON Date de cet accident :. Si le malade est PENSIONNE DE GUERRE et si les soins concernent l'affection pour laquelle il est pensionné, cocher cette case

7 SI LE MALADE N'EST PAS L'ASSURE(E). NOM Date de naissance :. Prénom. LIEN avec l'assuré(e) Conjoint Enfant Autre membre Personne vivant maride la famille talement avec l'assuré(e). Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il titulaire d'une pension? OUI NON MODE DE REMBOURSEMENT (1) VIREMENT A UN COMPTE POSTAL, BANCAIRE OU DE CAISSE D'EPARGNE Lors de la première demande de remboursement par virement à un compte postal, bancaire ou de caisse d'épargne ou en cas de changement de compte, joindre le relevé d'identité correspondant Autre mode de paiement (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte Sont punies d'amende ou d'emprisonnement toutes fraudes ou fausses déclarations. Articles L 409 du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, 150 du Code Pénal. J'atteste, sur l'honneur, l'exactitude des renseignements portés ci-dessus Signature de l'assuré(e)

8 IDENTIFICATION DE LA SAGE-FEMME DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS CACHET DE CE DERNIER SOINS INFIRMIERS Traitement prescrit le Par Identification du prescripteur NOM ET PRENOM DU MALADE (A remplir par la sage-femme selon les indications de l'intéressé(e)) PRESTATIONS DES ACTES PAR LA SAGE-FEMME PAIEMENT DES ACTES (1) Date Désignation des actes Délivrance Signature Montant Motif Frais de déplacement perçus Signature des actes suivant la nomenclature d'une attestant des dépas- IF IK Dépassement attestant médicaux ordonnance la prestation honoraires sement Nbre Montant DD le paiement de l'acte 4 perçus 5 DE (1) Le remboursement par les Caisses de l'ensemble des frais, concernant les actes et prescriptions portés sur la présente feuille, est subordonné à l'indication du montant exact des honoraires perçus, dans la colonne prévue à cet effet. (Décret du ).

9 n FEUILLE DE SOINS PAR SAGE-FEMME SALARIEE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE(E) (1) NUMERO D'IMMATRICULATION NOM-PRENOM (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) ADRESSE CODE POSTAL SITUATION DE L'ASSURE(E) A LA DATE DES SOINS ACTIVITE SALARIEE ou arrêt de travail ACTIVITE NON SALARIEE SANS EMPLOI : Date de cessation d'activité : PENSIONNE(E) AUTRE CAS : lequel : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE (1). S'agit-il d'un accident? OUI NON Date de cet accident :. Si le malade est PENSIONNE DE GUERRE et si les soins concernent l'affection pour laquelle il est pensionné, cocher cette case

10 SI LE MALADE N'EST PAS L'ASSURE(E). NOM Date de naissance :. Prénom. LIEN avec l'assuré(e) Conjoint Enfant Autre membre Personne vivant maride la famille talement avec l'assuré(e). Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il titulaire d'une pension? OUI NON MODE DE REMBOURSEMENT (1) VIREMENT A UN COMPTE POSTAL, BANCAIRE OU DE CAISSE D'EPARGNE Lors de la première demande de remboursement par virement à un compte postal, bancaire ou de caisse d'épargne ou en cas de changement de compte, joindre le relevé d'identité correspondant Autre mode de paiement (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte Sont punies d'amende ou d'emprisonnement toutes fraudes ou fausses déclarations. Articles L 409 du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, 150 du Code Pénal. J'atteste, sur l'honneur, l'exactitude des renseignements portés ci-dessus Signature de l'assuré(e)

11 IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR PRATICIEN DU CENTRE DE SOINS IDENTIFICATION DE LA SAGE-FEMME SALARIEE SOINS INFIRMIERS Traitement prescrit le Identification du prescripteur NOM ET PRENOM DU MALADE (A remplir par la sage-femme selon les indications de l'intéressé(e)) PRESTATIONS DES ACTES PAR LA SAGE-FEMME PAIEMENT DES ACTES (1) Date Désignation des actes Délivrance Signature Montant Motif Frais de déplacement perçus Signature des actes suivant la nomenclature d'une attestant des dépas- IF IK Dépassement de l'employeur médicaux ordonnance la prestation honoraires sement Nbre Montant DD attestant le de l'acte 4 perçus 5 DE paiement 11 Par (1) Le remboursement par les Caisses de l'ensemble des frais, concernant les actes et prescriptions portés sur la présente feuille, est subordonné à l'indication du montant exact des honoraires perçus, dans la colonne prévue à cet effet. (Décret du ).

12 FEUILLE DE SOINS PAR AUXILIAIRE MEDICAL(E) SALARIEE n (Joindre à cette feuille la prescription médicale) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE(E) (1) NUMERO D'IMMATRICULATION NOM-PRENOM (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) ADRESSE CODE POSTAL SITUATION DE L'ASSURE(E) A LA DATE DES SOINS ACTIVITE SALARIEE ou arrêt de travail ACTIVITE NON SALARIEE SANS EMPLOI : Date de cessation d'activité : PENSIONNE(E) AUTRE CAS : lequel : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE (1). S'agit-il d'un accident? OUI NON Date de cet accident :. Si le malade est PENSIONNE DE GUERRE et si les soins concernent l'affection pour laquelle il est pensionné, cocher cette case SI LE MALADE N'EST PAS L'ASSURE(E). NOM Date de naissance :. Prénom. LIEN avec l'assuré(e) Conjoint Enfant Autre membre Personne vivant maride la famille talement avec l'assuré(e). Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il titulaire d'une pension? OUI NON

13 MODE DE REMBOURSEMENT (1) VIREMENT A UN COMPTE POSTAL, BANCAIRE OU DE CAISSE D'EPARGNE Lors de la première demande de remboursement par virement à un compte postal, bancaire ou de caisse d'épargne ou en cas de changement de compte, joindre le relevé d'identité correspondant Autre mode de paiement (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte Sont punies d'amende ou d'emprisonnement toutes fraudes ou fausses déclarations. Articles L 409 du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, 150 du Code Pénal. J'atteste, sur l'honneur, l'exactitude des renseignements portés ci-dessus Signature de l'assuré(e)

14 IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR PRATICIEN, AUXILIAIRE MEDICAL(E) DU CENTRE DE SOINS IDENTIFICATION DE L'AUXILIAIRE MEDICAL(E) SALARIEE Nom : Prénom : Spécialité : Code : N d'identification : NOM ET PRENOM DU MALADE (A remplir par la sage-femme selon les indications de l'intéressé(e)) PRESTATIONS DES ACTES par l'auxiliaire médical(e) PAIEMENT DES ACTES (1) Date Désignation des actes Signature Montant Motif Frais de déplacement perçus Signature des actes suivant la nomenclature attestant des dépas- IF IK Dépassement de l'employeur la prestation honoraires sement Nbre Montant DD attestant le 1 2 de l'acte 3 perçus 4 DE paiement 10 (1) Le remboursement par les Caisses de l'ensemble des frais, concernant les actes et prescriptions portés sur la présente feuille, est subordonné à l'indication du montant exact des honoraires perçus, dans la colonne prévue à cet effet. (Décret du ).

15 FEUILLE DE SOINS PAR AUXILIAIRE MEDICAL(E) EXERCANT A TITRE LIBERAL n Joindre à cette feuille la prescription médicale RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE(E) (1) NUMERO D'IMMATRICULATION NOM-PRENOM (suivi s'il y a lieu du nom d'époux) ADRESSE CODE POSTAL SITUATION DE L'ASSURE(E) A LA DATE DES SOINS ACTIVITE SALARIEE ou arrêt de travail ACTIVITE NON SALARIEE SANS EMPLOI : Date de cessation d'activité : PENSIONNE(E) AUTRE CAS : lequel : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE (1). S'agit-il d'un accident? OUI NON Date de cet accident :. Si le malade est PENSIONNE DE GUERRE et si les soins concernent l'affection pour laquelle il est pensionné, cocher cette case SI LE MALADE N'EST PAS L'ASSURE(E). NOM Date de naissance :. Prénom. LIEN avec l'assuré(e) Conjoint Enfant Autre membre Personne vivant maride la famille talement avec l'assuré(e). Exerce-t-il habituellement une activité professionnelle ou est-il titulaire d'une pension? OUI NON

16 MODE DE REMBOURSEMENT (1) VIREMENT A UN COMPTE POSTAL, BANCAIRE OU DE CAISSE D'EPARGNE Lors de la première demande de remboursement par virement à un compte postal, bancaire ou de caisse d'épargne ou en cas de changement de compte, joindre le relevé d'identité correspondant Autre mode de paiement (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte Sont punies d'amende ou d'emprisonnement toutes fraudes ou fausses déclarations. Articles L 409 du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, 150 du Code Pénal. J'atteste, sur l'honneur, l'exactitude des renseignements portés ci-dessus Signature de l'assuré(e)

17 IDENTIFICATION DE L'AUXILIAIRE MEDICAL(E) IDENTIFICATION DE L'AUXILIAIRE DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS CACHET DE CE DERNIER Traitement prescrit le Par Identification du prescripteur NOM ET PRENOM DU MALADE (A remplir par la sage-femme selon les indications de l'intéressé(e)) PRESTATIONS DES ACTES par l'auxiliaire médical(e) PAIEMENT DES ACTES (1) Date Désignation des actes Signature Montant Motif Frais de déplacement perçus Signature des actes suivant la nomenclature attestant des dépas- IF IK Dépassement la prestation honoraires sement Nbre Montant DD attestant le 1 2 de l'acte 3 perçus 4 DE paiement 10 (1) Le remboursement par les Caisses de l'ensemble des frais, concernant les actes et prescriptions portés sur la présente feuille, est subordonné à l'indication du montant exact des honoraires perçus, dans la colonne prévue à cet effet. (Décret du ).