Prise en Charge du Traumatisé Crânien Grave. Dr Nicolas Mottard Service de réanimation Centre Hospitalier Lyon Sud

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David Serge Trudeau
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1 Prise en Charge du Traumatisé Crânien Grave Dr Nicolas Mottard Service de réanimation Centre Hospitalier Lyon Sud

2 Définition Grands Principes Prise en Charge Conclusion

3 review article Critical Care Medicine Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., Editors Traumatic Intracranial Hypertension Nino Stocchetti, M.D., and Andrew I.R. Maas, M.D., Ph.D. J Neurotrauma 2007

4 Définition

5 TCG TC Glasgow 8 Stabilisation Hémodynamique HTIC: PIC > 20 mmhg

6 Grands Principes

7 Courbe pression/volume de Langfitt Loi de Monroe-Kelly V T. nerveux + V vasculaire + V LCR = Constante Parenchyme cérébral 80% Sang 15% LCR 5%

8 OBJECTIF Débit sanguin cérébral

9 OBJECTIF Débit sanguin cérébral PPC = Pression de Perfusion Cérébrale PAM = Pression Artérielle Moyenne PIC = Pression Intracrânienne PPC = PAM - PIC

10 DSC ISCHEMIE L autorégula*on cérébrale DSC adapté OEDEME VASOGENIQUE Diamètre des vaisseaux sanguins PIC DSC PPC

12 Perfusion cérébrale PPC PCO2 Volume cérébrale Osmothérapie DVE Crâniectomie Métabolisme cérébrale Sédation Température

13 Prise en Charge

14 1) Observation Examen Clinique 2) Glasgow 3) Pupilles

15 Hematoma Falcine herniation Midline shift Central herniation Uncal herniation Stocchetti et al. NEJM 2014

16 Examens complémentaires TDM: INITIAL 24h si TDM initial < 3h Apparition signes cliniques PIC Doppler Transcrânien

17 Lésions primitives ACSOS Lésions secondaires

18 HypoPA Hypoxie Anémie Glycémie Capnie ACSOS Osmolalité plasmatique Hémostase Température Position de la Tête

20 Perfusion cérébrale PPC PCO2

21 Effecteur: artérioles pie-mériennes PAM PPC = PAM - PIC

22 Optimisation de l hémodynamique Générale Cérébrale Restaurer une volémie efficace Catécholamines PPC efficace PAM 90 mmhg initiale

23 PaCO2

24 Contrôle de la ventilation Normoxie - Normocapnie

25 Perfusion cérébrale PPC PCO2 Volume cérébrale Osmothérapie DVE Crâniectomie

26 Osmothérapie Mannitol SSH Effet hémodynamique et rhéologique immédiat ( hématocrite, viscosité) Expansion plasmatique Effet osmotique Effet osmotique min, dure 90 min à 6h Attention HyperNa+ Effet rebond

27 î Volume cérébral Dérivation Chirurgie Ventriculaire DVE Crâniectomie décompressive Lombaire DLE Lésion

28 Chirurgie HED symptomatique HSD aiguë (> 5 mm) Hydrocéphalie aiguë Embarrures ouvertes A Discuter Contusion, Hgie parenchymateuse Crâniectomie décompressive

29 Perfusion cérébrale PPC PCO2 Volume cérébrale Osmothérapie DVE Crâniectomie Métabolisme cérébrale Sédation Température

30 Sédation Protection cérébrale Prévention et traitement des poussées d HTIC Ventilation

31 PIC > 20 mmhg Anisocorie: - Ttt med urgent - TDM - +/- Ttt chirurgical Vérifier Mesure Vérifier Pupilles Vasodilatation cérébrale Vérifier et Traiter causes systémiques Traitement HTIC Œdème cellulaire ì PVC ì PAM

32 Hypertension Intracrânienne Prévention ACSOS Chirurgie? PIC < 20 mmhg DSC suffisant DVE? PPC = mmhg Osmothérapie Hyperventilation PPC > 70 mmhg Hypothermie Sédation Barbituriques

33 Therapy Steps Levels of Evidence Treatment Risk 8 Not reported Decompressive craniectomy Infection or delayed hematoma Subdural effusion Hydrocephalus and syndrome of the trephined 7 Level II Metabolic suppression (barbiturates) Hypotension and increased number of infections 6 Level III Hypothermia Fluid and electrolyte disturbances and infection 5 Level III Induced hypocapnia Excessive vasoconstriction and ischemia 4 Level II Hyperosmolar therapy Mannitol or hypertonic saline Negative fluid balance Hypernatremia Kidney failure 3 Not reported Ventricular CSF drainage Infection 2 Level III Increased sedation Hypotension 1 Not reported Intubation Normocarbic ventilation Coughing, ventilator asynchrony, ventilator-associated pneumonia Stocchetti et al. NEJM 2014

34 Conclusion Notion de Physiologie Objectif débit sanguin cérébral - Perfusion - Volume - Métabolisme ACSOS Attention Hyperventilation

35 MERCI!

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