RADIOTHÉRAPIE PALLIATIVE

Transcription

1 RADIOTHÉRAPIE PALLIATIVE Dr Vincent Remouchamps Service de Radiothérapie Mardi 24 mai 2011

2 Plan Métastases osseuses Cas Cliniques ++ Compression médullaire Multidisciplinarité (Biphosphonates, Strontium, Ciment, Chirurgie) Radiothérapie palliative Pulmonaire Cérébrale A visée radicale

3 Radiothérapie des métastases (1) But= Max de bénéfice antalgique, Min de traitement Palliation radicale pour oligométastatiques Meilleure survie, meilleur contrôle des symptômes. Ex: métas hépatiques, cerébrales, pulmonaires, bientôt osseuses Palliation préventive : NON si pas de symptômes à pallier Poumon: Best Supportive Care = BSC + RT

4 Radiothérapie des métastases (2) Apprendre à ne rien faire étude: décès 7 j. après la dernière visite inexpérience attentes inappropriées des patients /médecins pression de la famille, des collègues politiques de service La survie réelle est souvent surestimée (Glare, BMJ 2003; 307) Survie à 1an de patients métastatiques Sein 45%, Prostate 29%, Poumon 9%, autres 11%

5

6

7 Tumeur pulmonaire non à petites cellules. Douleur de la hanche droite, scinti (plus précoce) positive

8 Prescription: 1x8 Gy

9 Doses Nombre de Fractions Dose par fraction (Gy) Dose équivalente Gy Gy Gy Gy

10 Métas osseuses: RT antalgique Dutch Bone Trial, 1171 patients (sauf rein et mélanome), RANDOMISEE Tumeur: 39% sein, 23% prostate, 25% poumon Métas: 30% colonne, 36% pelvis, 10% fémur 586 patients: 6 fractions de 4 Gy 585 patients: 1 fraction de 8 Gy 35% de réponse complète, 71% réponse, idem dans 2 bras 4% ré-irradiés en 6x4 Gy, 25 en 1x8Gy (même scores d+) 7 mois de survie médiane 274 ont survécu moins de 12 semaines, 50% réponse d+

11 Etudes prospectives randomisées fraction unique versus multiple pour métas os douloureuses, non compliquées

12

13

14 % du temps de vie en traitement Pronostic 1 séance 10 séances 3 mois 0,1% 13% 6 mois 0,05% 7% 12 mois 0,03% 3,3%

15 Retraitements pour métas spinales douloureuses

16 Evidence du schéma 1 x 8 Gy > de 4000 patients dans des études Méta-analyses Taux de réponse antalgique 60-80% Re-traitement possible En re-traitement, même 1x4 Gy est efficace

17 Métas osseuses: Indications Chirurgicales (si bon état général ) % de Cortex détruit <50%: 2% de fractures si RT seule >70%: 70% de fractures: OPERER Os porteur (fémur, col fémoral) Longueur d os (long) détruit <3cm: fractures rares (3%) Expérimental: densité au scanner

18

19 Myélome (très radiosensible), masse paravertébrale, prescription de 10x3 Gy

20

21 Décub. Ventral: œsophage s écarte de la colonne, reçoit moins Marge de sécurité minimale (scanner sur la table de radiothérapie)

22

23

24 Radiothérapie palliative pour compression médullaire (1) Toujours le vendredi après-midi 70% thoracique 30% lombaire 10% cervical 20-30% multiples: RMN colonne TOTALE 96% douleurs, 76% faiblesse 60% incontin.?% récupération après chir + RT: 10% Urgence, agir AVANT la paralysie CHIR+RT > RT seule

25 Radiothérapie palliative pour compression médullaire (2) Patchell et al, Lancet patients 10x3 Gy versus 10x3 Gy + chirurgie Marche: passe 57 à 84% Durée autonomie passe de 13 à 122 jours Patients sélectionnés, en 10 ans

26 Radiothérapie palliative pour compression médullaire (3) MSCC en anglais pour Metastatic Spinal Cord Compression Indication chirurgicale Site de progression unique, instabilité <65 ans, KPS >70, ambulatoire, ou alité depuis <48 heures, survie espérée > 3 mois radiorésistance relative (mélanome, ), ou maladie lente (prostate, sein, rein, ) Echec de la RT

27

28 Strontium -Quadramet Radiothérapie métabolique Lésions multiples Répercussions sur l hémogramme Peut limiter les possibilités de chimioth. Efficace mais parfois décevants rarement utilisé (1-2x/an ici)

29 Biphosphonates (Zometa, ) Intérêt de l interdisciplinarité: cimentoplastie, (chirurgie), zometa, radioth., chimioth., Etudes modernes: meilleurs résultats!!! % antalgie Correspond mieux à notre expérience

30

31 Futur à l étude: stéréotaxie des oligo? Métastases osseuses Excellent contrôle local Résultats préliminaires USA: 1x8 Gy vs 16 Gy à l étude

32 ans 01/2004 : Prostatectomie radicale totale. - 05/2005 : Progression du PSA de 9 vers 140 : Casodex. - 11/2005 : PSA à 156 : Zoladex + infarctus bénéficiant de quatre stents + radiothérapie du cotyle gauche et ilio-pubienne 4 Gy (interrompue car ne s'est pas présenté) /12/2005: radiothérapie du cotyle gauche et ilio-pubienne 1x 8 Gy. PSA à /10/2007 : Radiothérapie du cotyle gauche et ilio-pubienne 8 Gy + Zometa, Lycomato - 02/2008 : PSA à /2009 : récidive ganglionnaire aorto-cave et iliaque gauche et nouvelle lésion au niveau de la branche ischio-pubienne droite infiltrant les tissus mous. - 03/2009: radiothérapie du cadre obturateur droit 1x 8 Gy - 09/2009 : Progression. Proposition d'inclusion dans le protocole Venice comparant Taxotère-Prednisone à Taxotère-Prednisone + Aflibercept (VEGF Trap). Décision, après 10 cures de chimiothérapie, de poursuite uniquement du Zometa. -08/2010: progression douloureuse de l'aile iliaque Dr, du cotyle Dr et du fémur proximal Dr: radiothérapie 1x 8 Gy -Actuellement 76 ans, va bien

33

34

35 Radiothérapie palliative poumon Taux de réponse (Langedijk 2000) hémoptysies 79% Douleur 53% Toux 49% Dyspnée 39% Fatigue 20% 10 x3gy = 10 x 4Gy = 20 x 2 Gy MRC 1991: 10 x3 Gy = 2x 8.5 Gy (3 études)

36 Volumineuse masse, syndrôme cave débutant, Jeune femme 40 ans: 25 x 1,8 Gy + platine

37 Effet: réponse partielle, disparitionsyndrôme cave Complication: oesophagite jours

38

39

40

41

42 Il reste des indications de sétron (Zofran, Novaban, Kytril) + motilium, litican, + laxatifs

43 12/2006 pré Radiothérapie stéréotaxique (4-8 séances) Métastase unique d un carcinome colique Opérée (histo+), rechute (cette image), échec ré-intervention: décision d une stéréotaxie

44 04/2010; 3 ans et 5 mois post RT: séquelle rétractile, aucun symptôme 04/2011: idem Libre de rechute, régression de la séquelle 78 ans

45 Radiothérapie palliative cerveau (1) Dans 20 % des cas au diagnostic initial souvent multiples Survie médiane 4-6 mois (plus si peu M+) Chirurgie si besoin diagnostic large, unique, fosse postérieure (symptômes ++) pas si multiples, profondes

46 Alopécie 100%, après jours (+ triangle) Cataracte quasi jamais, % déficit cognitif à moyen terme

47 Radiothérapie palliative cerveau (2) Techniques modernes: Stéréotaxie: shift 1 à 4 métastases Remplace souvent la chirurgie Sans RT panencéphalique 2x moins de démence tardive rattrapage possible 90 % de contrôle local

48 Stéréotaxie cérébrale

49 Stéréotaxie de métas hépatiques Soit antalgique, au maximum le foie entier, 15x2 gy Soit ciblée A visée palliative A visée radicale

50

51

52

53

54

55

56

57 Conclusions (1) Douleur: Fraction unique de 8 Gy = Standard 5-10 fractions pour Lésions menaçantes, masses, compressions ((Espérance de vie plus longue (difficile à estimer))) Compression médullaire Rare rôle de la chirurgie Multidisciplinarité (ciment, zometa, strontium) Ne pas traiter que la douleur

58 Conclusions (2) Poumon: 5-10 séances, oesophagite, stéréo possible Cerveau Multiples métas: 5-10 séances 1-4 métas, arbre décisionnel: stéréotaxie Foie: rare Antalgique Radical Progrès +++ passés, présents, futurs

59