Prise en charge thérapeutique du Syndrome de la Vessie Douloureuse. Dr Jérôme RIGAUD

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1 Prise en charge thérapeutique du Syndrome de la Vessie Douloureuse Dr Jérôme RIGAUD

2 Régime alimentaire Aggravation des douleurs Acidification des urines Boisson acides, citron Café Epices, l alcool Diminution des douleurs Alcalinisation des urines Bicarbonates Eau de Vichy Mais variable d un patient à l autre ++

3 Traitement par Voie Orale

4 Anti-histaminiques Histamine sécrété par les mastocytes Hydroxyzine (Atarax*) mg par jour Essai de l ICCTG sur 121 patients (Sant et al 2003) Hydroxyzine (31%) vs placebo (20%) (Non significatif) Cimétidine (Tagamet*) 200 mg x 2 fois par jour Etudes non contrôlées Amélioration de 70% à 30 mois Etude prospective vs placebo (36 cas) (Thilagarajah et al 2001) Amélioration globale des symptômes (Significatif) Surtout sur les douleurs et la nycturie

5 Pentosane-polysulfate (Elmiron*) Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines Dosage de 100mg x 3 par jour Autorisation Temporaire d Utilisation Etudes prospectives vs placebo Amélioration de 50% par rapport au placebo Placebo % Elmiron* % Pas d effet de dose mais durée du traitement (Nickel et al 2005) Essai de l ICCTG (Sant et al 2003) 121 patients, Elmiron et hydroxyzine vs placebo Meilleur résultats (40% de réponse) si Elmiron + hydroxyzine Non significatif

6 Cyclosporine A Action immunosuppressive Etude prospective vs PPS (Sairanen et al 2005) 64 patients pour 6 mois Cyclosporine supérieur au PPS Diminution de la pollakiurie (-6,7 vs -2) Diminution du score symptômes Taux de réponse (75% vs 19%) (p<0,001) Plus d effets secondaires avec la cyclosporine

7 Autres Amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*) mg par jour Etude randomisé vs placebo (Van Ophoven et al 2004) 50 patients Amélioration du score des symptômes (Significatif) Prédominance sur la douleur et urgenturie (Non significatif) L-arginine Substrat pour Oxide Nitrique Synthétase (NOS) Pas d effet significatif (2 études randomisées)

8 Autres Immunosuppresseur Corticoïdes (Predisone (Cortancyl*)) Méthotrexate Anti-épileptique Lyrica*, Neurontin* Etudes Pilotes Non significatif

9 Traitement Intra-vésical

10 Instillation de DMSO (Diméthyle-Sulfoxyde) Action anti-inflammatoire et sur les fibres C 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50% Toutes les 1-2 semaines Amélioration des symptômes dans 50-70% 2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988) Amélioration durant le traitement (90%) Récidive à l arrêt des instillations (40-60%) Intérêt du traitement d entretien?

11 Instillation d Héparine Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire Instillation de UI ou UI 2-3 fois par semaine pendant 3 mois Amélioration à 3 mois dans % des cas Traitement d entretien avec persistance de l effet Traitement d entretien après DMSO (Perez-Marrero 1993) Etude prospective 50 cas Entretien avec héparine vs DMSO seul sans entretien Instillation 1 fois/mois pendant 12 mois Récidive 20% si héparine vs 50% si DMSO seul (Significatif)

12 Instillation de BCG BCG effet immunologique et stimulation des TH1 1 instillation par semaine pendant 6 semaines Essai multicentrique BCG vs Placebo (Mayer et al 2005) 265 patients, suivi de 34 semaines Réponse 21% si BCG 12% si placebo (Non significatif) Suivi plus long chez les répondeurs (Propert et al 2008) Suivi de 68 semaines 12 cas placebo vs 19 cas BCG Persistance de l effet dans les 2 groupes Pas recommandé en pratique Etude comparant BCG vs DMSO (Peeker et al 2000) Pas de différence significative

13 Instillation de Résiniferatoxine Vanilloïde désensibilise les fibres C Etude multicentrique randomisée (Payne et al 2005) 163 patients sur 30 centres Résiniferatoxine vs placebo Pas de différence comparé au placebo Augmentation des douleurs Dose-dépendance

14 Autres Instillations Acide Hyaluronique (Cystistat*) 1 instillation/semaine pendant 4 semaines 4 Etudes prospectives sur 25, 20, 10 et 11 cas Efficacité de 20 à 32%, réponse transitoire Efficacité insuffisante pour l HAS (non remboursé) Lidocaine alcalinisée (PSD597) (Nickel et al 2008) Etude randomisée vs placebo multicentrique (102 cas) 1 instillation/jour de 10ml pendant 5 jours, revu à J29 Amélioration des symptômes 30% groupe PSD597 9,6% groupe Placebo (p=0,012)

15 Autres Instillations Instillation d Oxybutinine (Barbalias et al 2000) 36 cas Amélioration sur le score des symptomes Pas sur la douleur, urgenturie Oxygénothérapie Hyperbarre (Van Ophoven et al 2006) 21 cas Amélioration du score et des symptômes

16 Hydrodistension prolongée Hydrodistension sous péridurale Durée de 3 heures Contrôle de la pression artérielle Etudes prospective 65 patients (Glémain et al 2002) Efficacité: Diminution des douleurs et de la pollakiurie A 6 mois 60% d efficacité A 1 an 43% d efficacité Meilleur résultat si capacité vésicale > 150 ml Possibilité de recommencer ème hydrodistension dans 8 cas (60% d efficacité à 4 ans)

17 Revue d études prospectives

18 Instillations endo-vésicales Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007) 9 études randomisées ou quasi-randomisées 616 patients avec CI/PBS Efficacité limitée des instillations BCG et Oxybutinine bien toléré, prometteur Resiniferatoxine et DMSO Peu d effet Problème d évaluation entre les études Besoin d études prospectives randomisées

19 Traitements Médicaux Revue des études prospectives, contrôlées, randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007) 21 études patients Ttt par voie orale et endo-vésical Pentosane-polysulfate (Elmiron*) Bénéfice modeste avec RR d amélioration 1,78 Seul à avoir l autorisation de la FDA Autres traitements Pas d évidence statistique

20 Traitement Chirurgical

21 Injection de Toxine Botulique A Inhibition de l acétylcholine et anti-nociceptif Etude pilote sur 13 patients (Smith et al 2004) Injection de 100 à 200 unités Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois Diminution de la pollakiurie, nycturie, douleur Augmentation de la capacité vésicale Etude prospective sur 15 patients (Giannantoni et al 2006 et 2008) Injection de 200 unités 86% d amélioration à 1 et 3 mois 26% d amélioration à 5 mois 0% d amélioration à 12 mois

22 Neuromodulation Sacrée Pas une indication reconnue 4 études Maher et al cas Peters et al cas Comiter et al cas Whitmore et al cas Taux d implantation 70% Suivi de 12 mois Résultats Amélioration (Significative) Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnel Amélioration des douleurs pelviennes dans 65% Diminution de la consommation de narcotiques

23 Résection trans-urétrale Résection d un ulcère (Peeker et al 2000) 103 patients, 259 résections d ulcère 92 améliorations 40% d effet durable à 3 ans Fulguration laser (Malloy et al 1994) 76 patients avec ulcère (27) ou glomérulation (49) Ulcère 78 % Amélioration des douleurs Glomérulation 33 % Amélioration des douleurs Récidive de 50% à 18 mois

24 Cystectomie En cas d échec des traitements conservateurs Résection de la paroi vésicale Laisser en place le trigone et l urètre Risque de persistance ou récidive? Mode de dérivation Entérocystoplastie, agrandissement, Bricker?

25 Cystectomie Résultats sont disparates 0% à 100% d efficacité Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995) 20% si > 400cc 88% si < 400cc

26 Traitement Algologique

27 Prise en charge algologique Prise en charge multidisciplinaire ++ Rééducation périnéale Prise en charge psychologique Dérivés morphiniques, Tramadol* Désensibilisation à la Kétamine*

28 Perspectives?

29 Neuropathique Locale Emotionnel Globale Hypersensibilisation Globale/Régionale Action sur le système sympathique Sympathique Régionale

30 Nerf somatique (sensitif et moteur) Moelle épinière Rameaux communicants Chaine végétative sympathique Voies de la douleur Vertèbre lombaire Douleur Vessie

31 Action sur les voies de la douleur Infiltration en L2 pour 99 patients ayant des douleurs pelviennes EVA moyen Dév. standard Extrêmes Pré-Infiltration 66,6 ± 18, Post-Infiltration 31,8 ± 30, Amélioration du score EVA: 55,6 ± 36,8% Dont 20% avec un score EVA à 0

32 Nerf somatique (sensitif et moteur) Moelle épinière Naropéine Seringue Electrique (1 mg/ml 2cc/heure) 20ml de Naropéine + 20 ml sérum physio En continu (24h/24) pendant 4 jours Rameaux communicants Vertèbre lombaire Douleur Chaine végétative sympathique Vessie

33 Infiltration du système végétatif 14 patients (Novembre Octobre 2008) Amélioration 57% (8 cas) Amélioration des douleurs Amélioration du score EVA globale Pas d amélioration du Volume et Pollakiurie Effet durable 14% (2 cas) Recul de 3 mois Section des rameaux 21% Amélioration durable 6 mois de recul (3 cas)

34 CONCLUSIONS Traitement par voie Orale Pentosane-Polysulfate (Elmiron*) Cimétidine (Tagamet*) Amitriptyline (Laroxyl*) Instillation endo-vésicale Pas d efficacité franche Hydro-distension prolongée Autres Chirurgie en cas d échec?

35 CONCLUSIONS Nécessité de parler de la même pathologie Nécessité d avoir les mêmes critères diagnostiques et d évaluation Nécessité d avoir des études prospectives randomisées Nécessité d une prise en charge pluridisciplinaire

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