QUESTIONNAIRE DE SUIVI - HOMME SÉROPOSITIF

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1 INSTRUCTIONS POUR LE PERSONNEL DE L'ÉTUDE : Demandez aux participants à l'étude de répondre au questionnaire de suivi suivant tous les à mois. Veillez à distribuer le questionnaire approprié. Une fois rempli, le questionnaire doit être ramassé dans l'enveloppe cachetée pour être expédié au centre de coordination. INSTRUCTIONS POUR LES PARTICIPANTS À L'ÉTUDE : Veuillez répondre à ce questionnaire de suivi tous les à mois et le remettre au personnel de l'étude dans l'enveloppe fournie à cet effet. Veillez à remplir le questionnaire approprié.. NUMÉRO D IDENTIFICATION DANS L'ÉTUDE à remplir à l'avance par le personnel de l établissement Date: - - JJ MM AAAA. IDENTIFICATION DU PARTENAIRE SÉRONÉGATIF. Numéro d identification dans l'étude du partenaire séronégatif à remplir à l'avance par le personnel de l établissement.- Le personnel doit faire confirmer le nom du partenaire par la patiente.. ANTÉCÉDENTS DU VIH. Veuillez estimer quel pourcentage de votre traitement contre le VIH vous avez pris au cours du dernier mois, de % à %, sur la ligne ci-contre.. Avez-vous oublié de prendre votre traitement contre le VIH pendant plus de jours consécutifs à tout moment au depuis votre dernière visite?. Quelle est votre charge virale du VIH la plus récente? % % % Indétectable : < copies/ml Détectable : copies/ml Je ne sais pas.. ÉTAT DE SANTÉ GÉNÉRAL. Depuis votre dernière visite, un médecin vous a-t-il diagnostiqué l'une des maladies suivantes? Hépatite B Hépatite C. Vous êtes-vous injecté des médicaments sans ordonnance depuis votre dernière visite?. Si oui, avez-vous partagé du matériel d'injection avec votre partenaire séronégatif depuis votre dernière visite?, passez à la question.. Version. Page sur

2 . ANTÉCÉDENTS de maladies sexuellement transmissibles. Depuis votre dernière visite, avez-vous contracté une maladie sexuellement transmissible? Je ne sais pas.. Si OUI, de quelle maladie sexuellement transmissible? (Sélectionnez TOUTES les réponses applicables.) Syphilis Blennorragie Chlamydia Episode aigu d herpès génital Herpès génital chronique Verrues génitales LGV (lymphogranulomatose vénérienne) 8 Autre (veuillez spécifier). Prenez-vous un traitement d'aciclovir à long terme (plus d'un mois) tous les jours pour un herpès génital?. Souffrez-vous actuellement des symptômes suivants? (Sélectionnez TOUTES les réponses applicables.) Aucun symptôme Pertes péniennes Pertes anales Douleur en urinant Douleur ou démangeaison dans les parties génitales Douleur à l'anus Plaies ou irritation cutanée sur les parties génitales ou l'anus 8 Saignement anal. Avez-vous fait un dépistage des maladies sexuellement transmissibles depuis votre dernière visite? Si oui, indiquez la date du dernier dépistage : - - JJ MM AAAA Version. Page sur

3 . ACTIVITÉ SEXUELLE. Combien de fois au total avez-vous eu des rapports sexuels PROTÉGÉS (c'est-à-dire des rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale avec préservatif) avec votre partenaire séronégatif depuis votre dernière visite? (Vous pouvez fournir un chiffre approximatif.) Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois. Combien de fois au total avez-vous eu des rapports sexuels NON PROTÉGÉS (c'est-à-dire des rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale sans préservatif) avec votre partenaire séronégatif depuis votre dernière visite? (Vous pouvez fournir un chiffre approximatif.) Si votre partenaire est un homme, répondez à la question., puis passez à la question.. Si votre partenaire est une femme, répondez à la question., puis passez à la question.. Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois. RÉPONDEZ UNIQUEMENT SI VOTRE PARTENAIRE EST UN HOMME. Veuillez indiquer le nombre de fois, pour chaque activité, où vous avez eu des rapports sexuels sans préservatif avec votre partenaire séronégatif de l'étude depuis votre dernière visite en cochant une seule case sur chaque ligne. Les relations sexuelles buccogénitales sont incluses dans ce total. Vous pouvez fournir un chiffre approximatif. Rapport sexuel anal Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire et y avez éjaculé. Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire, mais n'y avez pas éjaculé. Votre partenaire a pénétré votre anus Rapport sexuel buccogénital Vous avez placé votre pénis dans la bouche de votre partenaire et y avez éjaculé. Version. Page sur

4 . RÉPONDEZ UNIQUEMENT SI VOTRE PARTENAIRE EST UNE FEMME. Veuillez indiquer le nombre de fois, pour chaque activité, où vous avez eu des rapports sexuels sans préservatif avec votre partenaire séronégative de l'étude depuis votre dernière visite en cochant une seule case sur chaque ligne. Les relations sexuelles buccogénitales sont incluses dans ce total. Vous pouvez fournir un chiffre approximatif. Rapport sexuel vaginal Vous avez pénétré le vagin de votre partenaire et y avez éjaculé. Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Vous avez pénétré le vagin de votre partenaire, mais n'y avez pas éjaculé. Rapport sexuel anal Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire et y avez éjaculé. Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire, mais n'y avez pas éjaculé. Rapport sexuel buccogénital Vous avez placé votre pénis dans la bouche de votre partenaire et y avez éjaculé. TOUS LES PARTICIPANTS DOIVENT RÉPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES.. La dernière fois que vous avez eu des rapports sexuels non protégés avec votre partenaire séronégatif, pour quelles raisons n'avez-vous pas utilisé de préservatif? (Sélectionnez toutes les réponses applicables.) Je pense que le risque de transmission du virus VIH est très faible. Nous essayons d'avoir un enfant. Nous n'avions pas de préservatifs. C'est plus agréable sans préservatif. J'éprouve des difficultés à maintenir une érection et/ou à éjaculer avec un préservatif. J'étais sous l'influence de l'alcool ou de drogues. Mon partenaire n'a pas voulu mettre un préservatif. 8 9 Je n'ai pas voulu / j'éprouve des difficultés à aborder la question des préservatifs avec mon partenaire. Les préservatifs coûtent trop cher. Je n'y ai pas pensé. Autre, veuillez spécifier. Depuis votre dernière visite, avez-vous eu des rapports sexuels avec votre partenaire séronégatif (avec préservatif) au cours desquels le préservatif a rompu? Version. Page sur

5 . Depuis votre dernière visite, avez-vous eu recours aux pratiques sexuelles suivantes avec votre partenaire séronégatif? Fisting Utilisation de gadgets érotiques Si vous avez répondu oui à l'une des questions précédentes, cette pratique a-t-elle causé des saignements lors de l'acte sexuel? Version. Page sur