Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support

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1 > Chromatys Demande de rachats partiels programmés à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Ouverture : à la souscription en cours de contrat MODIFICATION > Souscripteur M. Mme Mlle N de contrat CHROMATYS > Apporteur Agent CM Autre Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Nom : Lieu et code postal de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Célibataire ou veuf(ve) Marié(e) avec contrat le : Marié(e) sans contrat Divorcé(e) le : Joindre obligatoirement une photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport, en cours de validité (sauf si fournie à la souscription). > Support de désinvestissement choisi > Périodicité des rachats partiels choisie > Choix fiscal Code Gestionnaire : Agence de : Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Le premier versement consécutif à la mise en place d un plan de retraits programmés intervient au plutôt 2 mois après la date d effet du contrat CHROMATYS et au plus tard au début du mois M + 3 de cette date d effet. Impôt sur le revenu sur la totalité des produits (Intégration dans les revenus) Prélèvement libératoire sur la totalité des produits Attention : l option retenue est définitive. À défaut de choix, vous devrez ajouter les produits à vos revenus déclarés à l Impôt sur le Revenu > Montant des rachats et destination Je demande le rachat régulier d un montant net perçu de (450 EUR) minimun. sur l épargne relative à mon contrat à compter du mois de par virement sur mon compte : Bancaire Postal Caisse d Epargne. RIB à joindre obligatoirement. Le seul mode de paiement autorisé est le virement bancaire ou postal. J ai noté que les virements effectués sur mon compte cesseront : soit sur demande de ma part, enregistrée à Groupama Gan Vie 10 jours au moins avant le retrait à opérer ; soit lorsque l épargne du support concerné aura atteint le seuil de 750 EUR. Se reporter au verso pour les conditions et modalités de mise en place et pour la fiscalité des rachats partiels. Nécessaires à la conclusion et à la gestion du contrat, les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires, réassureurs, ainsi qu aux organismes professionnels. Elles peuvent également être destinées à des fins commerciales aux autres sociétés de notre Groupe. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer vos droits d opposition, d accès, de communication et de rectification en vous adressant à Gan Assurances Direction des relations consommateurs - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Fax : > Signature obligatoire du souscripteur Souscripteur > Signature et cachet de l apporteur GGV - Exemplaire Compagnie - Gan participe à la protection de l'environnement en utilisant un site "imprim'vert" et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio

2 > Conditions et modalités de mise en place du plan de rachats partiels programmés Le bénéficiaire des retraits programmés ne peut être que le souscripteur du contrat. L ouverture d un plan de rachats partiels programmés suppose que : le contrat ne fasse pas l objet d un nantissement ou ne soit pas mis en gage ; le contrat ne comporte pas de bénéficiaire acceptant ; le délai restant à courir avant le terme du contrat permette d opérer au moins trois rachats. L ouverture du plan de rachats partiels programmés est à effet immédiat. > Montant des rachats partiels programmés Le montant est défini une fois pour toutes lors de la demande d ouverture du plan. Le montant est défini net de fiscalité. Le minimum résiduel est le montant minimum du solde d épargne devant rester investi sur le support et conditionne l exécution de chaque rachat partiel. Ce montant ne peut être inférieur à 750 Eur. > Modification du plan de rachats partiels programmés Attention : toute demande de modification du plan de rachats partiels programmés portant sur le choix de périodicité, du montant du rachat, de la fiscalité, ou du support de désinvestissement suppose la clôture du plan en cours et l ouverture d un nouveau. > Fiscalité des rachats partiels programmés Les prélèvements fiscaux : Choix du contribuable lors de la mise en place du plan Impôt sur le Revenu (I.R.) ou Prélèvement libératoire Les prélèvements libératoires : Les intérêts produits par les sommes versées non prévues initialement à compter du 1/01/1998 subissent une taxation de 7,50% lors du paiement d un rachat après 8 ans. Le prélèvement de 7,5 % s applique après abattement annuel, tous contrats confondus, de pour un célibataire, veuf ou divorcé et pour un couple marié soumis à une imposition commune. Les prélèvements sociaux : Entre 0 et 4 ans Entre 4 et 8 ans Après 8 ans 35 % 15 % 7,5 % Ils sont effectués lors de chaque rachat sur les produits financiers acquis depuis l origine du contrat. L ensemble des prélèvements sociaux s élève à 12,1 % et se décompose ainsi : CRDS 0,50 % + CSG 8,2 % + Prélèvement social 2 % + Contribution additionnelle 0,3 % + RSA 1,1 % > Pièce à fournir La photocopie d une pièce d identité (carte nationale d identité ou passeport) si celle-ci n a pas été produite lors de la mise en place. Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction des relations consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09

3 > Chromatys Demande de rachats partiels programmés à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Ouverture : à la souscription en cours de contrat MODIFICATION > Souscripteur M. Mme Mlle N de contrat CHROMATYS > Apporteur Agent CM Autre Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Nom : Lieu et code postal de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Célibataire ou veuf(ve) Marié(e) avec contrat le : Marié(e) sans contrat Divorcé(e) le : Joindre obligatoirement une photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport, en cours de validité (sauf si fournie à la souscription). > Support de désinvestissement choisi > Périodicité des rachats partiels choisie > Choix fiscal > Signature obligatoire du souscripteur Souscripteur Code Gestionnaire : Agence de : Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Le premier versement consécutif à la mise en place d un plan de retraits programmés intervient au plutôt 2 mois après la date d effet du contrat CHROMATYS et au plus tard au début du mois M + 3 de cette date d effet. Impôt sur le revenu sur la totalité des produits (Intégration dans les revenus) Prélèvement libératoire sur la totalité des produits Attention : l option retenue est définitive. À défaut de choix, vous devrez ajouter les produits à vos revenus déclarés à l Impôt sur le Revenu > Montant des rachats et destination Je demande le rachat régulier d un montant net perçu de (450 EUR) minimun. sur l épargne relative à mon contrat à compter du mois de par virement sur mon compte : Bancaire Postal Caisse d Epargne. RIB à joindre obligatoirement. Le seul mode de paiement autorisé est le virement bancaire ou postal. J ai noté que les virements effectués sur mon compte cesseront : soit sur demande de ma part, enregistrée à Groupama Gan Vie 10 jours au moins avant le retrait à opérer ; soit lorsque l épargne du support concerné aura atteint le seuil de 750 EUR. Se reporter au verso pour les conditions et modalités de mise en place et pour la fiscalité des rachats partiels. Nécessaires à la conclusion et à la gestion du contrat, les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires, réassureurs, ainsi qu aux organismes professionnels. Elles peuvent également être destinées à des fins commerciales aux autres sociétés de notre Groupe. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer vos droits d opposition, d accès, de communication et de rectification en vous adressant à Gan Assurances Direction des relations consommateurs - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Fax : > Signature et cachet de l apporteur GGV - Exemplaire Apporteur - Gan participe à la protection de l'environnement en utilisant un site "imprim'vert" et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio

4 > Conditions et modalités de mise en place du plan de rachats partiels programmés Le bénéficiaire des retraits programmés ne peut être que le souscripteur du contrat. L ouverture d un plan de rachats partiels programmés suppose que : le contrat ne fasse pas l objet d un nantissement ou ne soit pas mis en gage ; le contrat ne comporte pas de bénéficiaire acceptant ; le délai restant à courir avant le terme du contrat permette d opérer au moins trois rachats. L ouverture du plan de rachats partiels programmés est à effet immédiat. > Montant des rachats partiels programmés Le montant est défini une fois pour toutes lors de la demande d ouverture du plan. Le montant est défini net de fiscalité. Le minimum résiduel est le montant minimum du solde d épargne devant rester investi sur le support et conditionne l exécution de chaque rachat partiel. Ce montant ne peut être inférieur à 750 Eur. > Modification du plan de rachats partiels programmés Attention : toute demande de modification du plan de rachats partiels programmés portant sur le choix de périodicité, du montant du rachat, de la fiscalité, ou du support de désinvestissement suppose la clôture du plan en cours et l ouverture d un nouveau. > Fiscalité des rachats partiels programmés Les prélèvements fiscaux : Choix du contribuable lors de la mise en place du plan Impôt sur le Revenu (I.R.) ou Prélèvement libératoire Les prélèvements libératoires : Les intérêts produits par les sommes versées non prévues initialement à compter du 1/01/1998 subissent une taxation de 7,50% lors du paiement d un rachat après 8 ans. Le prélèvement de 7,5 % s applique après abattement annuel, tous contrats confondus, de pour un célibataire, veuf ou divorcé et pour un couple marié soumis à une imposition commune. Les prélèvements sociaux : Entre 0 et 4 ans Entre 4 et 8 ans Après 8 ans 35 % 15 % 7,5 % Ils sont effectués lors de chaque rachat sur les produits financiers acquis depuis l origine du contrat. L ensemble des prélèvements sociaux s élève à 12,1 % et se décompose ainsi : CRDS 0,50 % + CSG 8,2 % + Prélèvement social 2 % + Contribution additionnelle 0,3 % + RSA 1,1 % > Pièce à fournir La photocopie d une pièce d identité (carte nationale d identité ou passeport) si celle-ci n a pas été produite lors de la mise en place. Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction des relations consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09

5 > Chromatys Demande de rachats partiels programmés à adresser à Gan Assurances - Pôle Épargne-Retraite Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Ouverture : à la souscription en cours de contrat MODIFICATION > Souscripteur M. Mme Mlle N de contrat CHROMATYS > Apporteur Agent CM Autre Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Nom : Lieu et code postal de naissance : Adresse : Code postal : Commune : Célibataire ou veuf(ve) Marié(e) avec contrat le : Marié(e) sans contrat Divorcé(e) le : Joindre obligatoirement une photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport, en cours de validité (sauf si fournie à la souscription). > Support de désinvestissement choisi > Périodicité des rachats partiels choisie > Choix fiscal > Signature obligatoire du souscripteur Souscripteur Code Gestionnaire : Agence de : Actif général ou Obligan Un plan de rachats partiels programmés est attaché à un seul support mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Le premier versement consécutif à la mise en place d un plan de retraits programmés intervient au plutôt 2 mois après la date d effet du contrat CHROMATYS et au plus tard au début du mois M + 3 de cette date d effet. Impôt sur le revenu sur la totalité des produits (Intégration dans les revenus) Prélèvement libératoire sur la totalité des produits Attention : l option retenue est définitive. À défaut de choix, vous devrez ajouter les produits à vos revenus déclarés à l Impôt sur le Revenu > Montant des rachats et destination Je demande le rachat régulier d un montant net perçu de (450 EUR) minimun. sur l épargne relative à mon contrat à compter du mois de par virement sur mon compte : Bancaire Postal Caisse d Epargne. RIB à joindre obligatoirement. Le seul mode de paiement autorisé est le virement bancaire ou postal. J ai noté que les virements effectués sur mon compte cesseront : soit sur demande de ma part, enregistrée à Groupama Gan Vie 10 jours au moins avant le retrait à opérer ; soit lorsque l épargne du support concerné aura atteint le seuil de 750 EUR. Se reporter au verso pour les conditions et modalités de mise en place et pour la fiscalité des rachats partiels. Nécessaires à la conclusion et à la gestion du contrat, les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires, réassureurs, ainsi qu aux organismes professionnels. Elles peuvent également être destinées à des fins commerciales aux autres sociétés de notre Groupe. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer vos droits d opposition, d accès, de communication et de rectification en vous adressant à Gan Assurances Direction des relations consommateurs - Immeuble Michelet cours Michelet La Défense Cedex - Tél. : Fax : > Signature et cachet de l apporteur GGV - Exemplaire Client - Gan participe à la protection de l'environnement en utilisant un site "imprim'vert" et des papiers issus de forêts gérées durablement et en finançant le recyclage des imprimés par la taxe Ecofolio

6 > Conditions et modalités de mise en place du plan de rachats partiels programmés Le bénéficiaire des retraits programmés ne peut être que le souscripteur du contrat. L ouverture d un plan de rachats partiels programmés suppose que : le contrat ne fasse pas l objet d un nantissement ou ne soit pas mis en gage ; le contrat ne comporte pas de bénéficiaire acceptant ; le délai restant à courir avant le terme du contrat permette d opérer au moins trois rachats. L ouverture du plan de rachats partiels programmés est à effet immédiat. > Montant des rachats partiels programmés Le montant est défini une fois pour toutes lors de la demande d ouverture du plan. Le montant est défini net de fiscalité. Le minimum résiduel est le montant minimum du solde d épargne devant rester investi sur le support et conditionne l exécution de chaque rachat partiel. Ce montant ne peut être inférieur à 750 Eur. > Modification du plan de rachats partiels programmés Attention : toute demande de modification du plan de rachats partiels programmés portant sur le choix de périodicité, du montant du rachat, de la fiscalité, ou du support de désinvestissement suppose la clôture du plan en cours et l ouverture d un nouveau. > Fiscalité des rachats partiels programmés Les prélèvements fiscaux : Choix du contribuable lors de la mise en place du plan Impôt sur le Revenu (I.R.) ou Prélèvement libératoire Les prélèvements libératoires : Les intérêts produits par les sommes versées non prévues initialement à compter du 1/01/1998 subissent une taxation de 7,50% lors du paiement d un rachat après 8 ans. Le prélèvement de 7,5 % s applique après abattement annuel, tous contrats confondus, de pour un célibataire, veuf ou divorcé et pour un couple marié soumis à une imposition commune. Les prélèvements sociaux : Entre 0 et 4 ans Entre 4 et 8 ans Après 8 ans 35 % 15 % 7,5 % Ils sont effectués lors de chaque rachat sur les produits financiers acquis depuis l origine du contrat. L ensemble des prélèvements sociaux s élève à 12,1 % et se décompose ainsi : CRDS 0,50 % + CSG 8,2 % + Prélèvement social 2 % + Contribution additionnelle 0,3 % + RSA 1,1 % > Pièce à fournir La photocopie d une pièce d identité (carte nationale d identité ou passeport) si celle-ci n a pas été produite lors de la mise en place. Gan Assurances Compagnie française d assurances et de réassurances Société anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6512Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 - Tél. : Direction des relations consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet La Défense Cedex Tél. : Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de euros (entièrement versé) - RCS Paris APE : 6511Z Siège social : 8-10, rue d Astorg Paris Cedex 08 Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09

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