Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total

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1 Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Personne physique Souscripteur/Adhérent M. Mme Nom :... Prénom :... Date de naissance Profession :... Tél. professionnel :... Tél. portable :... J accepte de recevoir par courrier électronique les offres d Ageas France. J accepte de recevoir par courrier électronique les offres des partenaires d Ageas France. (1) :.... Co-Souscripteur/Co-adhérent M. Mme Nom :... Prénom :... Date de naissance Profession :... Tél. professionnel :... Tél. portable :... J accepte de recevoir par courrier électronique les offres d Ageas France. J accepte de recevoir par courrier électronique les offres des partenaires d Ageas France. (1) :.... Adresse (bâtiment, escalier, résidence ) :... N et libellé de la voie :... Code postal : Commune :... Domiciliation fiscale : En France Autre pays (préciser et joindre un justificatif)*... Personne Politiquement Exposée* (2) : Oui Non Proche d une Personne Politiquement Exposée* (2) : Oui Non * Voir la dernière page, la rubrique «Informatique et libertés et lutte anti-blanchiment». (1) Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, la communication de votre adresse est facultative. Elle est destinée à Ageas France ainsi qu à ses partenaires commerciaux, afin de vous proposer des offres, sauf opposition de votre part. Vous disposez d un droit d accès, d opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à (2) Personne Politiquement Exposée : Personne exerçant ou ayant exercé une haute fonction publique. Personne morale La société (uniquement s il s agit d une société civile soumise au régime fiscal des sociétés de personnes) Raison ou dénomination sociale :... Forme juridique :... Adresse du siège social (bâtiment, escalier, résidence, ) :... N et libellé de la voie :... Code postal : Commune :... Représentée par M. Mme Nom :... Prénom 1 :...Prénom 2 :... Agissant en qualité de :... (Si la personne n est pas mentionnée au K-Bis, elle doit joindre une copie du pouvoir justifiant qu elle est habilitée à engager la société) Exemplaire Courtier/CGPI Page / EGSN

2 Rachat partiel Les conditions générales de votre contrat/adhésion vous précisent les modalités et conditions propres au rachat partiel. Mode de règlement souhaité : Chèque Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) Je demande un rachat partiel pour un montant de euros Le montant du rachat demandé est brut de fiscalité. Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment du rachat partiel. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Gestion libre et gestion déléguée Selon la répartition suivante (en pourcentage de chaque support) : % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Gestion profilée (open ou partenaire) Selon la répartition suivante : Gestion profilée open :... % Gestion profilée partenaire :... % Fonds en euros :... % Gestion sous mandat Selon la répartition suivante : Gestion sous mandat :... % Fonds en euros :... % Exemplaire Courtier/CGPI Page 2 5

3 Rachats partiels programmés Les conditions générales de votre contrat/adhésion vous précisent les conditions de mise en place, de modification ou d arrêt des rachats partiels programmés. Je demande : La mise en place des rachats partiels programmés La modification de mes rachats partiels programmés L arrêt de mes rachats partiels programmés Les rachats partiels programmés sont réglés exclusivement par virement. Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Montant :... euros brut de fiscalité net de fiscalité (possible uniquement si PFL) Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment de chaque rachat partiel programmé. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Gestion libre et gestion déléguée Je souhaite que le rachat partiel programmé s effectue Selon la répartition suivante (en pourcentage de chaque support) : % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Gestion profilée (open ou partenaire) Je souhaite que les rachats partiels programmés s effectuent Selon la répartition suivante : Gestion profilée open :... % Gestion profilée partenaire : % Gestion sous mandat Fonds en euros :... % Je souhaite que les rachats partiels programmés s effectuent Selon la répartition suivante : Gestion sous mandat :... % Fonds en euros :...% Exemplaire Courtier/CGPI Page 3 5

4 Rachat total Le rachat total met fin au contrat/adhésion. Mode de paiement : Chèque Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment du rachat total. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Détail de l opération (à ne remplir que si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur à euros) Information sur l opération Montant demandé :.... euros Délai entre la souscription/adhésion et l opération : moins de trois mois moins de six mois moins d un an un à deux ans trois ans ou plus Destination des fonds Arbitrage vers d autres placements : internes externes (concurrence) Transmission de patrimoine : Destinataire(s) Exécution nantissement : Autre (préciser) : Moyen de règlement : Chèque personnel Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) (En cas de virement remplir la section ci-dessous) Etablissement financier/agence :... Pays :.... IBAN : BIC : Numéro d identification international du compte bancaire Code international d identification de votre banque Pièces à fournir Je joins obligatoirement à ma demande les pièces suivantes : Un relevé d identité bancaire ; Un justificatif d identité du souscripteur/adhérent : photocopie recto/verso de la carte nationale d identité, du permis de conduire, de la carte de séjour ou du passeport en cours de validité, datée et signée ; Un justificatif de domicile ; L avis d imposition pour le souscripteur/adhérent ayant son domicile fiscal à l étranger ; La copie de l ordonnance de mise sous tutelle/curatelle (uniquement en cas de mise sous tutelle/curatelle du souscripteur/adhérent ou du co-souscripteur/co-adhérent) ; L accord du bénéficiaire acceptant (si le bénéficiaire de mon contrat/adhésion en a accepté le bénéfice) ; L accord du créancier (si le contrat/adhésion est donné en nantissement ou en délégation). Exemplaire Courtier/CGPI Page 4 5

5 Pièces à fournir (suite) Je joins obligatoirement à ma demande les pièces suivantes : Si souscription/adhésion d une personne morale Un justificatif d identité du dirigeant/représentant de la société : photocopie recto/verso de la carte nationale d identité, du permis de conduire, de la carte de séjour ou du passeport en cours de validité, datée et signée ; Un extrait de K-bis de moins de 3 mois ; Un justificatif de l acte de nomination ou de délégation de pouvoir du dirigeant/représentant de la société (si cette personne n est pas mentionnée au K-bis) ; Un justificatif de la décision autorisant l acte de gestion lorsqu il n est pas prévu par les statuts (si cette personne n est pas mentionnée au K-bis). A... le... Signature du Courtier/CGPI Signature du souscripteur/adhérent Signature du co-souscripteur/co-adhérent Précédée de la mention «lu et approuvé» Précédée de la mention «lu et approuvé» Si souscription/adhésion d une personne morale Signature du Courtier/CGPI Signature du représentant de la société Cachet de la société Précédée de la mention «lu et approuvé» Informatique et libertés Ageas France, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la souscription/l adhésion et la gestion de votre souscription/adhésion, la réalisation de campagnes commerciales et d études statistiques. Les données collectées sont indispensables. Seule l adresse électronique est facultative. Ces données seront analysées, traitées et transmises par tout moyen informatique aux services concernés d Ageas France, à ses organismes professionnels, prestataires et partenaires commerciaux, pour vous proposer notamment des offres commerciales. En cas de transfert de vos données à une entité située aux Etats- Unis, titulaire de la Certification Safe Harbor, vous bénéficiez d un niveau de protection équivalant à celui d un Etat européen (décision de la Communauté Européenne n 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, d opposition et de rectification de vos données nominatives, sans frais, pour motifs légitimes et sur demande écrite en joignant la copie de votre carte d identité auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à l adresse sous réserve de justifier de votre identité. Le souscripteur/l adhérent qui ne souhaite pas faire l objet de prospection commerciale par voie téléphonique peut gratuitement s inscrire sur une liste d opposition au démarchage téléphonique. Si vous ne souhaitez plus recevoir nos offres commerciales, merci de cocher la case ci-après. Si vous ne souhaitez plus recevoir les offres commerciales de nos partenaires, merci de cocher la case ci-après. Informatique et libertés et lutte anti-blanchiment Pour répondre à ses obligations légales de vigilance dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, Ageas France met en œuvre des traitements de données personnelles à ces fins. Les données associées à un astérisque pourront être utilisées dans le cadre de ces traitements pour identifier les personnes susceptibles de faire l objet d une vigilance renforcée, identifier les Personnes Politiquement Exposées et détecter les fonds et ressources économiques faisant l objet d une mesure de gel au titre des sanctions financières. Conformément aux dispositions de l article L du Code monétaire et financier, le droit d accès aux traitements de données personnelles mis en œuvre aux fins de l application des dispositions relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme s exerce auprès de la CNIL à l adresse suivante : 8 rue Vivienne - CS Paris Cedex 02. Téléphone : Fax : site internet : Concernant les traitements ayant pour finalité l application des mesures de gel des avoirs et des sanctions financières dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et de financement du terrorisme, conformément à l article 8 de la délibération N du 16 juin 2011 de la CNIL et de l article 39 de la loi n du 6 janvier 1978, vous disposerez d un droit d accès à vos données nominatives, sans frais, sur demande écrite en joignant la copie d une pièce d identité, auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à l adresse sous réserve de justifier de votre identité. Ageas France Siège social : Le Village 5-50 place de l Ellipse Puteaux La Défense - T +33 (0) F +33 (0) Société d assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de ,33. R.C.S. Nanterre Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09 Adresse postale : Ageas France - Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX Exemplaire Courtier/CGPI Page 5 5

6 Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Personne physique Souscripteur/Adhérent M. Mme Nom :... Prénom :... Date de naissance Profession :... Tél. professionnel :... Tél. portable :... J accepte de recevoir par courrier électronique les offres d Ageas France. J accepte de recevoir par courrier électronique les offres des partenaires d Ageas France. (1) :.... Co-Souscripteur/Co-adhérent M. Mme Nom :... Prénom :... Date de naissance Profession :... Tél. professionnel :... Tél. portable :... J accepte de recevoir par courrier électronique les offres d Ageas France. J accepte de recevoir par courrier électronique les offres des partenaires d Ageas France. (1) :.... Adresse (bâtiment, escalier, résidence ) :... N et libellé de la voie :... Code postal : Commune :... Domiciliation fiscale : En France Autre pays (préciser et joindre un justificatif)*... Personne Politiquement Exposée* (2) : Oui Non Proche d une Personne Politiquement Exposée* (2) : Oui Non * Voir la dernière page, la rubrique «Informatique et libertés et lutte anti-blanchiment». (1) Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, la communication de votre adresse est facultative. Elle est destinée à Ageas France ainsi qu à ses partenaires commerciaux, afin de vous proposer des offres, sauf opposition de votre part. Vous disposez d un droit d accès, d opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à (2) Personne Politiquement Exposée : Personne exerçant ou ayant exercé une haute fonction publique. Personne morale La société (uniquement s il s agit d une société civile soumise au régime fiscal des sociétés de personnes) Raison ou dénomination sociale :... Forme juridique :... Adresse du siège social (bâtiment, escalier, résidence, ) :... N et libellé de la voie :... Code postal : Commune :... Représentée par M. Mme Nom :... Prénom 1 :...Prénom 2 :... Agissant en qualité de :... (Si la personne n est pas mentionnée au K-Bis, elle doit joindre une copie du pouvoir justifiant qu elle est habilitée à engager la société) Exemplaire Compagnie Page / EGSN

7 Rachat partiel Les conditions générales de votre contrat/adhésion vous précisent les modalités et conditions propres au rachat partiel. Mode de règlement souhaité : Chèque Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) Je demande un rachat partiel pour un montant de euros Le montant du rachat demandé est brut de fiscalité. Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment du rachat partiel. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Gestion libre et gestion déléguée Selon la répartition suivante (en pourcentage de chaque support) : % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Gestion profilée (open ou partenaire) Selon la répartition suivante : Gestion profilée open :... % Gestion profilée partenaire :... % Fonds en euros :... % Gestion sous mandat Selon la répartition suivante : Gestion sous mandat :... % Fonds en euros :... % Exemplaire Compagnie Page 2 5

8 Rachats partiels programmés Les conditions générales de votre contrat/adhésion vous précisent les conditions de mise en place, de modification ou d arrêt des rachats partiels programmés. Je demande : La mise en place des rachats partiels programmés La modification de mes rachats partiels programmés L arrêt de mes rachats partiels programmés Les rachats partiels programmés sont réglés exclusivement par virement. Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Montant :... euros brut de fiscalité net de fiscalité (possible uniquement si PFL) Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment de chaque rachat partiel programmé. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Gestion libre et gestion déléguée Je souhaite que le rachat partiel programmé s effectue Selon la répartition suivante (en pourcentage de chaque support) : % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Gestion profilée (open ou partenaire) Je souhaite que les rachats partiels programmés s effectuent Selon la répartition suivante : Gestion profilée open :... % Gestion profilée partenaire : % Gestion sous mandat Fonds en euros :... % Je souhaite que les rachats partiels programmés s effectuent Selon la répartition suivante : Gestion sous mandat :... % Fonds en euros :...% Exemplaire Compagnie Page 3 5

9 Rachat total Le rachat total met fin au contrat/adhésion. Mode de paiement : Chèque Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment du rachat total. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Détail de l opération (à ne remplir que si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur à euros) Information sur l opération Montant demandé :.... euros Délai entre la souscription/adhésion et l opération : moins de trois mois moins de six mois moins d un an un à deux ans trois ans ou plus Destination des fonds Arbitrage vers d autres placements : internes externes (concurrence) Transmission de patrimoine : Destinataire(s) Exécution nantissement : Autre (préciser) : Moyen de règlement : Chèque personnel Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) (En cas de virement remplir la section ci-dessous) Etablissement financier/agence :... Pays :.... IBAN : BIC : Numéro d identification international du compte bancaire Code international d identification de votre banque Pièces à fournir Je joins obligatoirement à ma demande les pièces suivantes : Un relevé d identité bancaire ; Un justificatif d identité du souscripteur/adhérent : photocopie recto/verso de la carte nationale d identité, du permis de conduire, de la carte de séjour ou du passeport en cours de validité, datée et signée ; Un justificatif de domicile ; L avis d imposition pour le souscripteur/adhérent ayant son domicile fiscal à l étranger ; La copie de l ordonnance de mise sous tutelle/curatelle (uniquement en cas de mise sous tutelle/curatelle du souscripteur/adhérent ou du co-souscripteur/co-adhérent) ; L accord du bénéficiaire acceptant (si le bénéficiaire de mon contrat/adhésion en a accepté le bénéfice) ; L accord du créancier (si le contrat/adhésion est donné en nantissement ou en délégation). Exemplaire Compagnie Page 4 5

10 Pièces à fournir (suite) Je joins obligatoirement à ma demande les pièces suivantes : Si souscription/adhésion d une personne morale Un justificatif d identité du dirigeant/représentant de la société : photocopie recto/verso de la carte nationale d identité, du permis de conduire, de la carte de séjour ou du passeport en cours de validité, datée et signée ; Un extrait de K-bis de moins de 3 mois ; Un justificatif de l acte de nomination ou de délégation de pouvoir du dirigeant/représentant de la société (si cette personne n est pas mentionnée au K-bis) ; Un justificatif de la décision autorisant l acte de gestion lorsqu il n est pas prévu par les statuts (si cette personne n est pas mentionnée au K-bis). A... le... Signature du Courtier/CGPI Signature du souscripteur/adhérent Signature du co-souscripteur/co-adhérent Précédée de la mention «lu et approuvé» Précédée de la mention «lu et approuvé» Si souscription/adhésion d une personne morale Signature du Courtier/CGPI Signature du représentant de la société Cachet de la société Précédée de la mention «lu et approuvé» Informatique et libertés Ageas France, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la souscription/l adhésion et la gestion de votre souscription/adhésion, la réalisation de campagnes commerciales et d études statistiques. Les données collectées sont indispensables. Seule l adresse électronique est facultative. Ces données seront analysées, traitées et transmises par tout moyen informatique aux services concernés d Ageas France, à ses organismes professionnels, prestataires et partenaires commerciaux, pour vous proposer notamment des offres commerciales. En cas de transfert de vos données à une entité située aux Etats- Unis, titulaire de la Certification Safe Harbor, vous bénéficiez d un niveau de protection équivalant à celui d un Etat européen (décision de la Communauté Européenne n 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, d opposition et de rectification de vos données nominatives, sans frais, pour motifs légitimes et sur demande écrite en joignant la copie de votre carte d identité auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à l adresse sous réserve de justifier de votre identité. Le souscripteur/l adhérent qui ne souhaite pas faire l objet de prospection commerciale par voie téléphonique peut gratuitement s inscrire sur une liste d opposition au démarchage téléphonique. Si vous ne souhaitez plus recevoir nos offres commerciales, merci de cocher la case ci-après. Si vous ne souhaitez plus recevoir les offres commerciales de nos partenaires, merci de cocher la case ci-après. Informatique et libertés et lutte anti-blanchiment Pour répondre à ses obligations légales de vigilance dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, Ageas France met en œuvre des traitements de données personnelles à ces fins. Les données associées à un astérisque pourront être utilisées dans le cadre de ces traitements pour identifier les personnes susceptibles de faire l objet d une vigilance renforcée, identifier les Personnes Politiquement Exposées et détecter les fonds et ressources économiques faisant l objet d une mesure de gel au titre des sanctions financières. Conformément aux dispositions de l article L du Code monétaire et financier, le droit d accès aux traitements de données personnelles mis en œuvre aux fins de l application des dispositions relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme s exerce auprès de la CNIL à l adresse suivante : 8 rue Vivienne - CS Paris Cedex 02. Téléphone : Fax : site internet : Concernant les traitements ayant pour finalité l application des mesures de gel des avoirs et des sanctions financières dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et de financement du terrorisme, conformément à l article 8 de la délibération N du 16 juin 2011 de la CNIL et de l article 39 de la loi n du 6 janvier 1978, vous disposerez d un droit d accès à vos données nominatives, sans frais, sur demande écrite en joignant la copie d une pièce d identité, auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à l adresse sous réserve de justifier de votre identité. Ageas France Siège social : Le Village 5-50 place de l Ellipse Puteaux La Défense - T +33 (0) F +33 (0) Société d assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de ,33. R.C.S. Nanterre Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09 Adresse postale : Ageas France - Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX Exemplaire Compagnie Page 5 5

11 Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Personne physique Souscripteur/Adhérent M. Mme Nom :... Prénom :... Date de naissance Profession :... Tél. professionnel :... Tél. portable :... J accepte de recevoir par courrier électronique les offres d Ageas France. J accepte de recevoir par courrier électronique les offres des partenaires d Ageas France. (1) :.... Co-Souscripteur/Co-adhérent M. Mme Nom :... Prénom :... Date de naissance Profession :... Tél. professionnel :... Tél. portable :... J accepte de recevoir par courrier électronique les offres d Ageas France. J accepte de recevoir par courrier électronique les offres des partenaires d Ageas France. (1) :.... Adresse (bâtiment, escalier, résidence ) :... N et libellé de la voie :... Code postal : Commune :... Domiciliation fiscale : En France Autre pays (préciser et joindre un justificatif)*... Personne Politiquement Exposée* (2) : Oui Non Proche d une Personne Politiquement Exposée* (2) : Oui Non * Voir la dernière page, la rubrique «Informatique et libertés et lutte anti-blanchiment». (1) Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, la communication de votre adresse est facultative. Elle est destinée à Ageas France ainsi qu à ses partenaires commerciaux, afin de vous proposer des offres, sauf opposition de votre part. Vous disposez d un droit d accès, d opposition et de rectification de vos données nominatives sur demande écrite auprès de notre correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à (2) Personne Politiquement Exposée : Personne exerçant ou ayant exercé une haute fonction publique. Personne morale La société (uniquement s il s agit d une société civile soumise au régime fiscal des sociétés de personnes) Raison ou dénomination sociale :... Forme juridique :... Adresse du siège social (bâtiment, escalier, résidence, ) :... N et libellé de la voie :... Code postal : Commune :... Représentée par M. Mme Nom :... Prénom 1 :...Prénom 2 :... Agissant en qualité de :... (Si la personne n est pas mentionnée au K-Bis, elle doit joindre une copie du pouvoir justifiant qu elle est habilitée à engager la société) Exemplaire souscripteur/adhérent Page / EGSN

12 Rachat partiel Les conditions générales de votre contrat/adhésion vous précisent les modalités et conditions propres au rachat partiel. Mode de règlement souhaité : Chèque Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) Je demande un rachat partiel pour un montant de euros Le montant du rachat demandé est brut de fiscalité. Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment du rachat partiel. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Gestion libre et gestion déléguée Selon la répartition suivante (en pourcentage de chaque support) : % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Gestion profilée (open ou partenaire) Selon la répartition suivante : Gestion profilée open :... % Gestion profilée partenaire :... % Fonds en euros :... % Gestion sous mandat Selon la répartition suivante : Gestion sous mandat :... % Fonds en euros :... % Exemplaire souscripteur/adhérent Page 2 5

13 Rachats partiels programmés Les conditions générales de votre contrat/adhésion vous précisent les conditions de mise en place, de modification ou d arrêt des rachats partiels programmés. Je demande : La mise en place des rachats partiels programmés La modification de mes rachats partiels programmés L arrêt de mes rachats partiels programmés Les rachats partiels programmés sont réglés exclusivement par virement. Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Montant :... euros brut de fiscalité net de fiscalité (possible uniquement si PFL) Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment de chaque rachat partiel programmé. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Gestion libre et gestion déléguée Je souhaite que le rachat partiel programmé s effectue Selon la répartition suivante (en pourcentage de chaque support) : % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Gestion profilée (open ou partenaire) Je souhaite que les rachats partiels programmés s effectuent Selon la répartition suivante : Gestion profilée open :... % Gestion profilée partenaire : % Gestion sous mandat Fonds en euros :... % Je souhaite que les rachats partiels programmés s effectuent Selon la répartition suivante : Gestion sous mandat :... % Fonds en euros :...% Exemplaire souscripteur/adhérent Page 3 5

14 Rachat total Le rachat total met fin au contrat/adhésion. Mode de paiement : Chèque Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) Dans ce cas, le taux de Prélèvement forfaitaire libératoire varie en fonction de la durée du contrat au moment du rachat total. Les produits sont soumis obligatoirement au régime fiscal des sociétés de personne. Les produits seront répartis entre les associés de la personne morale au prorata de leurs droits dans le capital social et chaque associé sera imposé à ce titre à l impôt sur le revenu. La personne morale devra remplir une déclaration à ce titre au moyen du formulaire cerfa n 2777 et réaliser les versements correspondants (dans le délai de 15 jours suivant l expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés). Détail de l opération (à ne remplir que si le montant unitaire ou cumulé sur 12 mois est supérieur à euros) Information sur l opération Montant demandé :.... euros Délai entre la souscription/adhésion et l opération : moins de trois mois moins de six mois moins d un an un à deux ans trois ans ou plus Destination des fonds Arbitrage vers d autres placements : internes externes (concurrence) Transmission de patrimoine : Destinataire(s) Exécution nantissement : Autre (préciser) : Moyen de règlement : Chèque personnel Virement (le virement est obligatoire en cas de paiement vers l étranger) (En cas de virement remplir la section ci-dessous) Etablissement financier/agence :... Pays :.... IBAN : BIC : Numéro d identification international du compte bancaire Code international d identification de votre banque Pièces à fournir Je joins obligatoirement à ma demande les pièces suivantes : Un relevé d identité bancaire ; Un justificatif d identité du souscripteur/adhérent : photocopie recto/verso de la carte nationale d identité, du permis de conduire, de la carte de séjour ou du passeport en cours de validité, datée et signée ; Un justificatif de domicile ; L avis d imposition pour le souscripteur/adhérent ayant son domicile fiscal à l étranger ; La copie de l ordonnance de mise sous tutelle/curatelle (uniquement en cas de mise sous tutelle/curatelle du souscripteur/adhérent ou du co-souscripteur/co-adhérent) ; L accord du bénéficiaire acceptant (si le bénéficiaire de mon contrat/adhésion en a accepté le bénéfice) ; L accord du créancier (si le contrat/adhésion est donné en nantissement ou en délégation). Exemplaire souscripteur/adhérent Page 4 5

15 Pièces à fournir (suite) Je joins obligatoirement à ma demande les pièces suivantes : Si souscription/adhésion d une personne morale Un justificatif d identité du dirigeant/représentant de la société : photocopie recto/verso de la carte nationale d identité, du permis de conduire, de la carte de séjour ou du passeport en cours de validité, datée et signée ; Un extrait de K-bis de moins de 3 mois ; Un justificatif de l acte de nomination ou de délégation de pouvoir du dirigeant/représentant de la société (si cette personne n est pas mentionnée au K-bis) ; Un justificatif de la décision autorisant l acte de gestion lorsqu il n est pas prévu par les statuts (si cette personne n est pas mentionnée au K-bis). A... le... Signature du Courtier/CGPI Signature du souscripteur/adhérent Signature du co-souscripteur/co-adhérent Précédée de la mention «lu et approuvé» Précédée de la mention «lu et approuvé» Si souscription/adhésion d une personne morale Signature du Courtier/CGPI Signature du représentant de la société Cachet de la société Précédée de la mention «lu et approuvé» Informatique et libertés Ageas France, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la souscription/l adhésion et la gestion de votre souscription/adhésion, la réalisation de campagnes commerciales et d études statistiques. Les données collectées sont indispensables. Seule l adresse électronique est facultative. Ces données seront analysées, traitées et transmises par tout moyen informatique aux services concernés d Ageas France, à ses organismes professionnels, prestataires et partenaires commerciaux, pour vous proposer notamment des offres commerciales. En cas de transfert de vos données à une entité située aux Etats- Unis, titulaire de la Certification Safe Harbor, vous bénéficiez d un niveau de protection équivalant à celui d un Etat européen (décision de la Communauté Européenne n 2000/520/CE du 26 juillet 2000). Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, d opposition et de rectification de vos données nominatives, sans frais, pour motifs légitimes et sur demande écrite en joignant la copie de votre carte d identité auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à l adresse sous réserve de justifier de votre identité. Le souscripteur/l adhérent qui ne souhaite pas faire l objet de prospection commerciale par voie téléphonique peut gratuitement s inscrire sur une liste d opposition au démarchage téléphonique. Si vous ne souhaitez plus recevoir nos offres commerciales, merci de cocher la case ci-après. Si vous ne souhaitez plus recevoir les offres commerciales de nos partenaires, merci de cocher la case ci-après. Informatique et libertés et lutte anti-blanchiment Pour répondre à ses obligations légales de vigilance dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, Ageas France met en œuvre des traitements de données personnelles à ces fins. Les données associées à un astérisque pourront être utilisées dans le cadre de ces traitements pour identifier les personnes susceptibles de faire l objet d une vigilance renforcée, identifier les Personnes Politiquement Exposées et détecter les fonds et ressources économiques faisant l objet d une mesure de gel au titre des sanctions financières. Conformément aux dispositions de l article L du Code monétaire et financier, le droit d accès aux traitements de données personnelles mis en œuvre aux fins de l application des dispositions relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme s exerce auprès de la CNIL à l adresse suivante : 8 rue Vivienne - CS Paris Cedex 02. Téléphone : Fax : site internet : Concernant les traitements ayant pour finalité l application des mesures de gel des avoirs et des sanctions financières dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et de financement du terrorisme, conformément à l article 8 de la délibération N du 16 juin 2011 de la CNIL et de l article 39 de la loi n du 6 janvier 1978, vous disposerez d un droit d accès à vos données nominatives, sans frais, sur demande écrite en joignant la copie d une pièce d identité, auprès de notre Correspondant Informatique et Libertés : Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX ou par courriel à l adresse sous réserve de justifier de votre identité. Ageas France Siège social : Le Village 5-50 place de l Ellipse Puteaux La Défense - T +33 (0) F +33 (0) Société d assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de ,33. R.C.S. Nanterre Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61 rue Taitbout Paris Cedex 09 Adresse postale : Ageas France - Village 5-50 place de l Ellipse - CS LA DEFENSE CEDEX Exemplaire souscripteur/adhérent Page 5 5

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