Spécialiste en assurance maladie avec brevet fédéral

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1 Guide Edition 2001 Valable dès juin 2001 concernant l'examen professionnel Spécialiste en assurance maladie avec brevet fédéral et l'examen professionnel supérieur Expert(e) diplômé(e) en assurance maladie Ce guide fait partie intégrante des règlements du 10 novembre 2000 relatifs aux examens précités. Toutes les désignations de personnes mentionnées dans ce règlement se rapportent aux deux sexes Soleure,

2 A Généralités Les examens sont organisés conformément à la loi fédérale sur la formation professionnelle (art. 51 à 57). Il est exigé des candidats des connaissances professionnelles de base, théoriques et pratiques. Les candidats sont libres d'acquérir comme ils l'entendent les connaissances requises pour l'examen. Une bonne préparation implique un travail méthodique, consciencieux et persévérant pendant une période prolongée. Le candidat doit s'intéresser à toutes les questions de l'assurance maladie de manière intensive et systématique afin de mettre toutes les chances de son côté. Un expert doit être capable de connaître à fond les dessous et les rapports de la matière. Les connaissances théoriques peuvent être acquises en suivant des cours de préparation ou par l'étude personnelle. Il est recommandé de suivre les cycles de formation brevet et de formation diplôme de la santésuisse. A l'examen, il n'est tenu aucun compte de la position du candidat ni de son champ d'activité. Une période de formation complémentaire sera, le cas échéant, assimilée à la pratique professionnelle ou à celle de la LAMal. La santésuisse n'effectuera pas d'enquêtes préalables quant à l'admission aux examens. La commission pour les examens fédéraux décide de l'admission aux examens après expiration du délai d'inscription. Les documents d'examen ainsi que les épreuves écrites restent la propriété de la santésuisse. Ceux-ci sont gardés à l'exception des épreuves pendant 10 années. Les candidats n'ayant pas réussi l'examen peuvent consulter leurs épreuves écrites auprès du bureau chargé de l'examen en respectant le délai de recours de 30 jours (art. 24 des règlements). Les participants aux examens doivent être capables d'enregistrer et de comprendre un exercice écrit et de formuler la réponse en s'exprimant correctement et en l'écrivant de façon intelligible. Des passages illisibles ne peuvent être pris en considération par les correcteurs lors de l'évaluation des épreuves. B Examen professionnel pour l'obtention du brevet fédéral "spécialiste en assurance maladie" Pour l'épreuve, c est le règlement pour l examen professionnel pour l obtention du brevet fédéral "spécialiste en assurance maladie", qui est valable. La matière d'examen dont il est tenu compte jusqu au jour de l examen figure à l'article 16 du règlement avec les compléments suivants et les degrés d exigences selon lettre D de ce guide. 2

3 Degrés d'exigences Branche 1 Généralités de l'assurance maladie 1.1 Base constitutionnelle Législation et sa structure Histoire de l'assurance maladie Instances législatives Autorités de surveillance Décisions politiques Situation actuelle de l'assurance maladie 3 Branche 2 Assurance maladie selon LAMal 2.1 Obligation et formes d'assurance - Personnes tenues de s'assurer 3 - Conditions d'affiliation 3 - Choix et changements d'assureurs 3 - Fin de l'affiliation et sortie 3 - Activité de conseil (service interne et externe) 3 - Suspension de la couverture d'accidents 3 - Formes particulières d'assurance Organisation et financement - Catégories d assureurs 2 - Formes juridiques des assureurs 2 - Conditions pour l obtention de l autorisation de pratiquer 2 - Fédérations d assureurs-maladie 2 - Réassurance 2 - Institution commune (LAMal 18) 2 - Promotion de la santé (LAMal 19) 2 - Surveillance de la pratique de l assurance maladie 2 - Statistiques (OFAS, CAMS, propre caisse) 3 - Systèmes de financement et présentation des comptes 2 - Principes de calcul des primes de l'aos 2 - Participations aux coûts des assurés 3 - Réductions des primes et les procédures y relatives Assurance obligatoire des soins (aos) - Genres de prestations de l'aos 3 - Domaine de prestations de l'aos 3 - Conditions préalables de la prise en charge des coûts 3 - Etendue de la prise en charge des coûts 3 - Fournisseurs de prestations et leur admission 3 - Choix du fournisseur de prestations 3 - Débiteur de la rémunération, facturation 3 - Tarifs et conventions 3 3

4 2.4 Assurance facultative d indemnités journalières - Conditions d affiliation 3 - Conditions relatives au changement d assureur et à la sortie de l assurance collective 3 - Prestations en cas de maladie et de maternité, délais d attente et réductions 3 - Délimitations et dispositions pour les chômeurs Voies de droit et jurisprudence - Procédure et voies de droit en cas de litige 3 - Procédure de rappel et de poursuite (contentieux) 2 - Rapport avec jugements du tribunal Règles de coordination - Coordination des prestations avec les autres assurances sociales concernant l obligation d avancer les prestations et délimitation 3 - Délimitation par rapport à l assurance privée 3 - Conditions pour subrogation (recours) 3 - Déroulement d'un cas de recours 2 Branche 3 Assurances complémentaires selon la LCA 3.1 Dispositions légales Palette des assurances offertes Conditions générales d assurance (CGA) Autorités de surveillance Jurisprudence 2 Branche 4 Autres assurances sociales 4.1 Connaissances de base en matière de risque, assurés, prestations, financement, organisation et voie de recours pour toute assurance sociale (sauf LAMal et LAA) Connaissances particulières de l assurance accident (LAA) 3 Branche 5 Synthèses des branches 1 à Cas et questions concernant les branches

5 C Examen professionnel supérieur pour l'expert(e) diplômé(e) en assurance-maladie Pour l'épreuve, le règlement pour l examen professionnel supérieur pour l'expert en assurance maladie est valable. La matière d'examen dont il est tenu compte jusqu au jour de l examen figure à l'article 16 du règlement avec les compléments suivants et les niveaux d exigences selon lettre D de ce guide. Fondements Degrés d'exigences Les connaissances de base requises pour l'examen 1-3 professionnel supérieur correspondent à la matière de l'examen professionnel selon le point B du présent guide. Branche 1 Assurance maladie selon LAMal 1.1 Droits et obligations des assureurs-maladie et des assurés 4 - Exemples de cas tirés de la pratique journalière de l'assurance-maladie Droit du contrat de travail - Loi sur le contrat de travail, à titre de base 3 - Contrats individuels et collectifs de travail (connaissances de base, protection contre les licenciements, obligation de poursuivre le versement du salaire) 3 - Indemnisation journalière et contrat de travail (assurance maladie individuelle et collective) 4 - Procédure lors de changement d'emploi 3 - Chômage et chômage partiel Marketing (y compris publicité et communication) - Connaissances de base en marketing 3 - Analyses de marché, genres de publicité, supports publicitaires et prescriptions en matière de publicité (y compris prescriptions internes) 3 - Stratégie publicitaire simple (planification sommaire) Palette d offres d assurances - Analyse des besoins, offres et pratique en matière d'admission 4 - Stratégie de vente et service à la clientèle 3 - Technique de la négociation et de l'argumentation 3 5

6 1.5 Statistiques - Principes des statistiques 3 - Statistique interne de la caisse, du Concordat et de l'ofas 3 - Statistiques de la morbidité et des coûts 3 - Analyses de structures (analyses coûts/bénéfices) Conventions et tarifs avec les fournisseurs de prestations - Dispositions légales 4 - Conventions et vide conventionnel 4 - Contrôle de l économicité et de la qualité des prestations 3 - Principes relatifs à la conclusion d'accords 3 - Conventions suisses (parties contractantes) 3 - Conventions cantonales (parties contractantes) 3 - Modifications et adaptations 4 - Juridiction en cas de litiges 3 Branche 2 Assurances complémentaires selon la LCA 2.1 Bases légales Conditions générales d assurances (CGA) Palette de produits offerts Prestations et délimitations Systèmes de financement Juridiction en cas de litiges 3 Branche 3 Assurances sociales / institutions d'assurances privées / organisations de prévoyance 3.1 Assurances sociales - Délimitation avec l'assurance maladie sociale (cumul, subsidiarité, subrogation et coordination) 4 - Connaissances approfondies des autres assurances sociales Sociétés d'assurance privées - Palette de produits 2 - Délimitation en cas de prise en charge obligatoire simultanée Organisations de prévoyance sociale - Organisations 2 - Champs d'activité et secours proposés 2 6

7 Branche 4 Questions d actualité de l'assurance maladie (l'actualité s'arrêtant le jour de l'examen) 4.1 Politique - Sur le plan fédéral et cantonal 4 - Sur le plan associatif Organe de surveillance - Décrets, instructions et pratique administratives 3 - Conventions (internationales) Arrêts des tribunaux - Arrêts cantonaux 3 - Arrêts fédéraux Décisions des autorités administratives - Décisions du Conseil fédéral 4 - Procédures devant l OFAS / DFI 4 Branche 5 Synthèses des branches 1 à Cas et questions concernant les branches

8 D Explications relatives aux degrés d'exigences Degré d'exigence Le candidat doit être capable de comprendre un texte écrit et de l'interpréter. Les experts ne peuvent pas tenir compte des passages illisibles des épreuves des candidats. 1 Le candidat doit comprendre le contenu de l'épreuve et en particulier: - nommer des faits - expliquer des expressions de la branche - décrire des méthodes - énumérer des critères - reconnaître la légalité, la légitimité 2 Application Le candidat doit appliquer ses connaissances dans des situations concrètes et solutionner les problèmes dans un contexte décrit. Le candidat tire des conclusions et justifie la marche à suivre adoptée. 3 Analyse Le candidat doit analyser des problèmes sur la base de la pratique, créer lui-même les éléments de solutions nécessaires et développer une proposition de solution pratique. Il doit particulièrement: - démontrer des cohésions logiques et tenir compte des causalités - reconnaître des acceptations tacites - proposer des méthodes et solutions - projeter des plans d actions 4 Appréciation Le candidat doit présenter en connaissant la branche des jugements compétents sur les méthodes, idées, solutions, moyens. Il doit en particulier: - comparer et valoriser des alternatives - soutenir des thèses - soutenir des thèses - apprécier des résultats 8