DEMANDE D AIDE FINANCIERE 2016

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1 DEMANDE D AIDE FINANCIERE 2016 Sprts Culture Envirnnement Anciens cmbattants Divers Vus truverez dans ce dssier les infrmatins suivantes : Page 2 : présentatin de vtre assciatin Page 3 : bilan financier Page 4 : prjets / descriptin de l actin Page 5 : budget prévisinnel de l assciatin Page 6 : attestatin sur l hnneur ACTIVITE : NOM DE L ASSOCIATION :.. ADRESSE DU SIEGE SOCIAL :.. TELEPHONE :. FAX :... COURRIEL :.. N de SIRET :... N D AGREMENT (sprt) :....

2 PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION 1 Renseignements généraux NOM de l assciatin Objet de l assciatin.. PRESIDENT SECRETAIRE TRESORIER NOM : Prénm : Adresse : NOM : Prénm : Adresse : NOM : Prénm : Adresse : Lieu de l activité. Espace mis à dispsitin par la ville : usage exclusif usage partagé 2 Renseignements administratifs et juridiques Date de déclaratin en Préfecture Date de publicatin de vtre assciatin au jurnal fficiel. Type d agrément : Attribué par : En date du : Vtre assciatin est-elle recnnue d utilité publique? OUI NON Vtre assciatin dispse-t-elle d un cmmissaire au cmpte? OUI NON Date de vtre dernière assemblée générale. 3 Renseignements des ressurces humaines 2014 Nmbre d adhérents au ttal Nmbre d adhérents Grands-Mttis Nmbre d adhérents extérieurs Nmbre d adhérents de mins de 18 ans Mntant de la ctisatin Nmbre de ctisatin en 2015

3 BILAN FINANCIER Exercice 2015 CHARGES MONTANT RECETTES MONTANT Charges directes affectées à Ressurces directes l actin affectées à l actin Achat prestatins de services Achats matières et furnitures Autres furnitures Services extérieurs Lcatins Entretien et réparatin Assurance Dcumentatin Autres services extérieurs Rémunératins intermédiaires et hnraires Vente de prduits finis, prestatins de services, marchandises Subventins Etat: - Régin: - Département: - Cmmune: Publicité, publicatin - CNDS : Déplacements, missins - Autres : Services bancaires, autres Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunératin, Autres impôts et taxes Charges de persnnel Rémunératin des persnnels, Charges sciales, Autres charges de persnnel Autres charges de gestin curante Charges financières Charges exceptinnelles Dtatin aux amrtissements Organismes sciaux (à détailler): - Fnds eurpéens CNASEA (empli aidés) Autres aides, dns u subventins affectées Autres prduits de gestin curante Prduits financiers Reprises sur amrtissements et prvisins Charges indirectes affectées à l actin TOTAL Ressurces indirectes affectées à l actin TOTAL BUDGET EQUILIBRE L attentin du demandeur est appelée sur le fait que les indicatins sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaratin sur l hnneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun dcument cmplémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est cmplétée en indiquant les autres services et cllectivités sllicitées.

4 PROJETS / DESCRIPTION DE L ACTION Descriptin de l actin, cntenus et bjectifs : Quels publics attendus: Nmbre prévisinnel de persnnes bénéficiaires : Le lieu : La durée de l actin : La date de mise en œuvre : Changements attendus par la mise en œuvre de cette actin : Autres infrmatins sulignant la pertinence de ce prjet :

5 Achat BUDGET PREVISIONNEL DE VOTRE ASSOCIATION SAISON CHARGES MONTANT RECETTES MONTANT Vente de prduits finis, prestatins de services, marchandises Achats d'études et de prestatins de services Achats nn stckés de matières et de furnitures Furnitures nn stckables (eau, énergie) Furniture d'entretien et de petit équipement Autres furnitures Services extérieurs Sus traitance générale Lcatins Entretien et réparatin Assurance - Autres : Dcumentatin Régin : Prestatin de services Vente de marchandises Prduits des activités annexes Subventins d explitatin Etat: (précisez le(s) ministère(s) sllicité(s) - CNDS - Plan Sprt Empli Divers - Autres services extérieurs Département, Hérault sprt : Rémunératins intermédiaires et hnraires - Publicité, publicatin Déplacements, missins - Frais pstaux et de télécmmunicatins Services bancaires, autres - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunératin, Autres impôts et taxes Charges de persnnel Rémunératin des persnnels, - Charges sciales, Autres charges de persnnel Autres charges de gestin curante Charges financières Charges exceptinnelles Dtatin aux amrtissements (prvisins pur renuvellement) TOTAL DES CHARGES Cmmune: Organismes sciaux (à détailler): Fnds eurpéens CNASEA (emplis aidés) Autres recettes (précisez) Autres prduits de gestin curante Ctisatins Prduits financiers Prduits exceptinnels Reprises sur amrtissements et prvisins TOTAL DES RECETTES L assciatin sllicite, auprès de la ville, une subventin ttale de :. Pièces à furnir bligatirement: Une cpie du slde de tus les cmptes de vtre assciatin. (le slde dit être présenté par cmpte uvert au nm de l assciatin). CCP, bancaire, caisse d épargne, autre (SICAV, livret, etc ) Le cmpte rendu financier 2015, certifié par un cmptable agréé, si vus en pssédez. Une cpie des statuts et des membres du bureau si mdificatins en 2015

6 ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche dit bligatirement être remplie pur tutes les demandes (initiale u renuvellement) et quel que sit le mntant de la subventin sllicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l assciatin, merci de jindre le puvir lui permettant d engager celle-ci. Je sussigné(e),... (nm et prénm) représentant(e) légal(e) de l assciatin, - certifie que l assciatin est régulièrement déclarée - certifie que l assciatin est en règle au regard de l ensemble des déclaratins sciales et fiscales ainsi que des ctisatins et paiements y afférant ; - certifie exactes et sincères les infrmatins du présent dssier, ntamment la mentin de l ensemble des demandes de subventins intrduites auprès d autres financeurs publics ; - demande une subventin de :.. - précise que cette subventin, si elle est accrdée, devra être versée au cmpte bancaire u pstal de l assciatin : Nm du titulaire du cmpte :... Banque u centre :... Dmiciliatin :... Cde Banque / Etablissement Cde guichet Numér de cmpte Clé RIB / RIP Fait le à Signature ATTENTION Tute fausse déclaratin est passible de peine d emprisnnement et d amendes prévues par les articles et du cde pénal. Le drit d accès aux infrmatins prévues par la li n du 6 janvier 1978 relative à l infrmatin, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service u de l Etablissement auprès duquel vus avez dépsé vtre dssier. Dssier à rendre avant le 7 décembre 2015

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