Dossier de demande de subvention 1/5

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1 Dossier de demande de subvention 1/5 Présentation de l association Nom :... Sigle :... Objet :... N de SIRET :... Date de publication de la création au Journal Officiel (JO) :... Courriel :... Site Internet :... Adresse de correspondance (si différent du siège) :... Identification du représentant légal Nom :... Prénom :... Fonction :... Tél. :.../.../.../.../... Courriel :... Identification de la personne chargée des dossiers de subventions Nom :... Prénom :... Fonction :... Tél. :.../.../.../.../... Courriel :... L association est-elle (barrer les mentions inutiles) : nationale / régionale / départementale / locale Union ou fédération ou réseau auquel est affiliée l association :... Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non / Si oui, date de publication au JO :... Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? : oui non adhérents Nombre d adhérents de l association au 31/12/n-1 :... Nombre d adhérents mouvallois :... Nombre d adhérents non mouvallois :... Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : oui non Dossier demande de subvention - Ville de Mouvaux - 1

2 Dossier de demande de subvention 2/5 moyens humains Nombre de salariés :... Nombre de bénévoles engagés :... description de l activité ou des actions de l association L association participe-t-elle à des animations locales? Nationales? lesquelles?... Informations complémentaires éventuelles (si plusieurs actions, lister par action) pratiques tarifaires Coût de la cotisation (pour un mouvallois) :... Coût de la cotisation (pour un non mouvallois) :... Coût de participation à des manifestations organisées par l association : (exemples : soirées payantes, loto, conférences ) :... financements Bénéficiez vous d autres financements que ceux délivrés par la ville de Mouvaux : oui non Si oui, lesquels : Y-a-t-il d autres demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics? oui non Dossier demande de subvention - Ville de Mouvaux - 2

3 Dossier de demande de subvention 3/5 Compte administratif n-1 et Budget prévisionnel n+1 Dossier demande de subvention - Ville de Mouvaux - 3

4 Dossier de demande de subvention 4/5 Dossier demande de subvention - Ville de Mouvaux - 4

5 Dossier de demande de subvention 5/5 déclarations sur l honneur Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association... - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de :... - précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque :... Domiciliation :... Joindre un RIB Fait, le... à... Signature Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association... certifie sur l honneur que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publiques supérieur à sur les trois derniers exercices. Fait, le... à... Signature pièces à joindre Pièces à joindre pour la demande de subvention, pour toute première demande de subventions ou en cas de modification statutaire Les statuts régulièrement déclarés. La liste des personnes chargées de l administration de l association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau, ). Pièces à joindre chaque année Un relevé d identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. Les comptes approuvés du dernier exercice clos. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de euros de dons ou de subventions Le plus récent rapport d activité approuvé. Dossier demande de subvention - Ville de Mouvaux - 5

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