N 22 mai Statut vaccinal (2010)

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1 Journée Mater Sud Est- Lyon 18 novembre 2010 N 22 mai 2011 La rougeole en maternité Daniel Floret, Université Claude Bernard Lyon1, Hôpital Femme Mère Enfant Bron, Président du Comité technique des vaccinations Compte rendu Louis Ayzac Le diaporama complet de cette intervention est téléchargeable à l adresse : L épidémie de rougeole actuelle 1 met en évidence 5221 cas déclarés entre le 01/01/08 et le 31/08/10, 3094 cas déclarés entre le 01/01/10 et le 31/08/10 et 172 cas déclarés en Rhône Alpes depuis le 01/01/10. Toute la France est affectée. La médiane d âge des cas en 2010 est de 14 ans (0-86) ; 9% ont < 1 an dont 55% < 9 mois. Les sujets > 20 ans représentent 17% en 2008, 23% en 2009, 38% en En 2010, plus de 1/3 des cas déclarés ont été hospitalisés : 32% pour les < 1 an, 59% pour les > 20 ans. Les > 20 ans représentent 63% des hospitalisés. En 2010, 197 cas de pneumopathie, 3 cas d encéphalite, 2 décès (18 et 22 ans). En 2009 : 2 décès. Contamination 2 Cas groupés : foyers épidémiques crèches, milieu scolaire, étudiants, gens du voyage Transmission nosocomiale: depuis 2008, 42 notifications (29 depuis janvier 2010) soit 62 cas, 72% concernent des professionnels de santé Statut vaccinal (2010) 2% Comment expliquer la situation? La vaccination contre la rougeole a débuté en France en 1983 à 1 dose puis à 2 doses (1993) Malgré la gratuité totale de la vaccination, la couverture vaccinale a toujours été insuffisante bien qu ayant fait chuter l incidence de la maladie de manière spectaculaire (lune de miel) Epidémiologie de la rougeole C est une maladie endémo épidémique avec incidence maximale au printemps. Elle est rare avant 6 mois. La contamination est directe (sécrétions) ; la maladie est hautement contagieuse, avec son maximum en phase d invasion. L incubation est de 10 jours. Couverture vaccinale RRO, 1 dose 3 3% 14% 82% Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 1

2 Tableau clinique L éruption débute 14 jours après le contage, derrière les oreilles. Ensuite elle est descendante, caractérisée par des maculo-papules avec des intervalles de peau saine.elle s accompagne de fièvre et de toux. Le «Poumon rougeoleux» est caractéristique. Une polyadénopathie accompagne l éruption. La desquamation qui suit est fine. Les encéphalites de la rougeole L encéphalite aigüe (1/1000) apparait de 2 à 7 jours après l éruption. C est un mécanisme immuno allergique. C est une complication grave : mortalité 30%. Séquelles+++ La panencéphalite subaiguë sclérosante est une complication tardive (mois à années), caractérisée par une démence rapidement progressive mortelle en quelques mois. Autres complications Neurologiques : méningite lymphocytaire, myèlites aiguës. Surinfections bactériennes : otites - laryngo trachéites, bronchopneumonies, staphylococcie pleuro pulmonaire, kératites Purpura thrombopénique Le risque de complication est majoré chez le nourrisson< 1 an et chez l adulte Rougeole et grossesse Il y a peu de données. Avant l ère vaccinale, la rougeole survenait dans l enfance et les femmes en âge de procréer étaient protégées. La vaccination a réduit la circulation du virus et rendu la maladie très rare (lune de miel). Mais il existe un problème d actualité : du fait d une couverture vaccinale insuffisante depuis 30 ans, nous avons accumulé une cohorte importante de sujets qui ont échappé à la vaccination et à la maladie et qui font actuellement la rougeole, souvent à l âge adulte. Complications maternelles de la rougeole Il existe deux séries de cas rapportées : une série des USA 4 de 12 femmes enceintes ou accouchées récentes hospitalisées pour rougeole ( ) (Pneumonie 54%, Autres complications : 7 cas d hépatite, 4 accouchements prématurés, un avortement, 1 décès maternel) et une autre série japonaise 5 de 8 femmes enceintes (2 pneumonies, 1 choc hémorragique, pas de décès). Les complications maternelles de la rougeole ont fait l objet de deux études cas-témoin : une au cours de l épidémie de Los Angeles en (La plupart des rougeoles au 2 trimestre ou 3 trimestre: 60% hospitalisées; 26% pneumonie, 3% de décès) comparé à 748 femmes de même âge avec rougeole non enceintes montre un risque d hospitalisation multiplié par 2, de pneumonie par 3 et de décéder par 6. L autre étude rétrospective, conduite en Arabie Saoudite 7 compare 37 femmes enceintes avec rougeole à 40 femmes avec rougeole non enceintes ( hospitalisation: 80% vs 8,1%) mais pas de risque significativement plus élevé de complications (petit effectif). Complications fœtale de la rougeole maternelle Le virus de la rougeole n est pas tératogène mais peut entraîner des anomalies fœtales par dysfonctionnement placentaire. Une étude contrôle US 8 ne met pas en évidence de différence d incidence des malformations entre rougeole et contrôle (1,7 vs 1,6%). L incidence des malformations est maximale (6,3%) si la rougeole survient dans les 12 premières semaines, et est négligeable pour les rougeoles plus tardives. La rougeole pendant la grossesse est associée à un travail prématuré mais pas avec une augmentation du risque de mort fœtale. L étude contrôle en Arabie Saoudite 7 portant sur 40 femmes enceintes avec rougeole et 120 femmes enceintes sans rougeole montre une prématurité de 25% vs 6,7%, une hospitalisation néonatale de 17,5% vs 1,7%, une durée de séjour de 7j vs 2j. Le risque fœtal 5 varie avec le moment de l infection : la risque de mort fœtale est de 75% avant 24 semaines alors qu après 25 semaines il n y a pas de mortalité et naissance à terme. 27% des rougeoles survenues dans le 1 ou 2 trimestre se terminent par une mort fœtale dans les 14 jours suivant l éruption 6. Dans la série japonaise 5, 68,8% des rougeoles qui surviennent entre 34 et 37 semaines se terminent par une mort fœtale ou une naissance prématurée. Rougeole congénitale et néonatale La transmission transplacentaire du virus de la rougeole est bien documentée. La rougeole congénitale inclut les nouveaux nés présentant une éruption à la naissance et les nouveaux nés qui développent une éruption de rougeole Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 2

3 dans les 10 jours suivant la naissance. Les rougeoles qui apparaissent plus de 14 jours après la naissance correspondent à des contaminations post natales. Une rougeole maternelle précédant de peu l accouchement implique obligatoirement le fœtus 9. La rougeole congénitale a été décrite en France en 1904 par Nouvat. Il existe une éruption chez 25% des enfants nés de mère ayant la rougeole (28% de décès). Le tableau clinique est très variable et mal connu (quelques case reports récents) : éruption simple, pneumoptahies, formes rapidement mortelles. Les rougeoles de contage post natales sont habituellement bénignes. La rougeole congénitale expose à un risque accru de pan encéphalite subaiguë sclérosante avec une évolution accélérée 10. Rappel du calendrier vaccinal Prévention de la rougeole en post exposition Chez une femme enceinte victime d un contage rougeoleux, il convient de s enquérir de ses antécédents de rougeole et de vaccination, en l absence de certitude d immunisation, de pratiquer une sérologie et en l absence d immunisation, de mettre en place une prophylaxie. La vaccination administrée dans les 72 heures suivant le contact évite la rougeole dans plus de 80% des cas. Mais la vaccination contre la rougeole est contrindiquée chez la femme enceinte. Le risque liée à la rougeole gravidique justifie l administration d immunoglobulines standard par voie IV (200 à 400mg/kg) dans les 6 jours suivant le contage. L efficacité préventive est démontrée chez l enfant mais il n y a pas de donnée spécifique pour la femme enceinte. Le bénéfice potentiel l emporte pourtant sur le risque 11. Conduite à tenir autour d un cas de rougeole en milieu de soins 12 Il convient tout d abord de penser à la rougeole et de demander l avis de quelqu un qui connaît la maladie. Toute suspicion de rougeole doit faire rechercher en urgence une confirmation biologique (IgM, PCR sur salive, gorge, urines). Tout cas répondant aux critères cliniques et/ou biologiques de rougeole doit être notifié sans délai à l ARS. Prise en charge du/des malade(s) Il n existe pas de traitement curatif. Si la femme n a pas accouché, il n y a pas de mesure particulière à prendre, en dehors de celles destinées à éviter la transmission. Si la femme a accouché, il faut rechercher (clinique et biologie) l infection du nouveau né qui sera pris en charge selon son état (éviter le transfert en néonatologie, s il n est pas nécessaire, du fait de l état clinique). Si l enfant va bien, qu il ait ou non des signes de rougeole, il n y a aucune raison de le séparer de sa mère ou de contre indiquer l allaitement. La prise en charge du patient doit se faire par du personnel dédié : personnel immunisé contre la rougeole (vérification du statut vaccinal, antécédents de rougeole ou sérologie IgG positive), limiter le nombre d intervenants. Il faut mettre en place des précautions complémentaires de type «air» (1) isoler le patient (c est-à-dire la mère et l enfant) pendant la phase de contagiosité (jusqu à cinq jours après le début de l éruption) : chambre seule, limiter les visites, (2) limiter ses déplacements vers les différents plateaux techniques (examens radiologiques, ), (3) port du masque chirurgical par le malade lorsqu il quitte sa chambre, (4) port du masque de protection respiratoire pour les contacts étroits avec le malade, (5) aération régulière de la chambre. Il faut renforcer les précautions standards pour le personnel (notamment hygiène des mains avant et après tout contact direct avec un cas, après retrait de gants). Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 3

4 Mesure vis-à-vis des contacts Rechercher et identifier rapidement, idéalement dans les 24 premières heures, les sujets contacts du cas (ayant fréquenté la même salle d attente, ayant eu des contacts lors du passage aux urgences, au sein des différents plateaux techniques ou lors d une hospitalisation). Informer les sujets contacts, vérifier leur statut vaccinal (carnet de santé) ou orienter vers le médecin traitant et porter l indication d une vaccination si nécessaire ou de l administration d IG dans les six jours suivant le contage. Mesures à prendre vis-à-vis du personnel soignant Information rapide du personnel du cas de rougeole, sur la maladie, ses signes cliniques, par tout moyen disponible (affichage, réunions d informations ). S assurer de l effectivité de l arrêt de travail du personnel atteint de rougeole pendant la période de contagiosité et de l éviction du personnel à risque (réceptifs) des soins au malade atteint de rougeole. Identifier le personnel contact du cas par l interrogatoire. Vérifier le statut vaccinal des membres du personnel soignant (dossier du service de santé au travail) et mettre à jour la vaccination du personnel non immunisé selon les recommandations du calendrier vaccinal. Au contact d un cas, il est recommandé une dose de vaccin trivalent à tous les personnels de santé susceptibles d être ou d avoir été exposés pour lesquels il n existe pas de preuve biologique de rougeole antérieure ou qui n ont pas reçu une vaccination complète à deux doses. Cette vaccination, si elle est réalisée dans les 72 heures qui suivent un contact avec un cas, peut éviter la survenue de la maladie. Conclusion La survenue d une rougeole à la maternité va entraîner la mise en place de mesures lourdes et contraignantes. C est aussi l occasion de faire ce qui aurait du être fait auparavant (statut du personnel soignant vis-à-vis de la rougeole et incitation forte des sujets non immuns à se faire vacciner). Des réserves doivent être faites pour l avenir de l enfant s il a été contaminé. 1. Institut de Veille Sanitaire. Epidémie de rougeole en France. Données de déclaration obligatoire en 2010 et données provisoires pour début Point au 22 mars : Parent du Chatelet I, Antona D, Freymuth F, Muscat M, Halftermeyer-Zhou F, Maine C, et al. Spotlight on measles 2010: update on the ongoing measles outbreak in France, Euro Surveill ;15(41):pii= Institut de Veille Sanitaire. Couverture vaccinale rougeole Atmar R, Englund J, Hammill H. Complications of measles during pregnancy. Clin Infect Dis 1992;14(6): Chiba M, Saito M, Suzuki N, Honda Y, Yaegashi N. Measles infection in pregnancy. J Infect 2003;47(1): Eberhart-Phillips J, Frederick P, Baron R, Mascola L. Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases. Obstet Gynecol 1993;82(5): Ali M, Albar H. Measles in pregnancy: maternal morbidity and perinatal outcome. Int J Gynecol Obstet 1997;59(2): Siegel M. Congenital malformations following chickenpox, measles, mumps, and hepatitis. Results of a cohort study. JAMA 1973;226(13): Betta Ragazzi S, De Andrade Vaz-de-Lima L, Rota P, Bellini W, Gilio A, Costa Vaz F, et al. Congenital and neonatal measles during an epidemic in Sao Paulo, Brazil in Pediatr Infect Dis J 2005;24(4): Campbel lh, Andrews N, Brown KE, Miller E. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Int J Epidemiol 2007;36(6): Manikkavasagan G, Brown K, Ramsay M. The rationale for the use of measles post-exposure prophylaxis in pregnant women: a review. Journal of Obstetrics and Gynaecology 29(7): J Obstet Gynaecol 2009;29( ). 12. Ministère de la santé et des sports. CIRCULAIRE N DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en oeuvre de mesures préventives autour d un cas ou de cas groupés Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 4

5 AGENDA Intitulé Lieu Date Organisation 39èmes Assises Nationales des Sages-Femmes 8e Journée de Médecine Fœtale: Nantes - Cité des congrès 5 rue de Valmy St Vincent de Paul (Port Royal) mai CERC 7 rue du Capitaine Dreyfus FRANCONVILLE adeshons@wanadoo.fr 20 mai Journée à thème du Collège National des Sages Femmes : "Le périnée : un défi de tous les jours" XXIIème congrès SF2H 1ère Conférence internationale sur la sécurité et la qualité en Obstétrique Paris - ASIEM 6 rue Albert de Lapparent - Paris 06 Cité internationale Centre des Congrès Lyon Centre de congrès de LYON 06-juin-11 CERC 7 rue du Capitaine Dreyfus FRANCONVILLE adeshons@wanadoo.fr juin Europa Organisation 19, allée Jean-Jaurès Toulouse cedex 6 Tél. : europa@europaorganisation.com 9 et 10 juin 2011 Journée conjointe Ecl aur/dys sur dix : prématurité et troubles des apprentissages Faculté de médecine de Lyon 10 juin 2011 GYN 2011 Hôtel Fairmont - Monaco juin Dr Charles Nahmanovici nahmano@orange.fr 17èmes Journées Parisiennes d Echographie 36èmes journées de l'association Nationale des Puéricultrices Faculté de médecine 45 rue des Saints Pères PARIS Palais des Congrès Le Touquet juin JS congrès Louis Blancs Paris la Défense tel : fax : jscongrès@wanadoo.fr juin CERC 7 rue du Capitaine Dreyfus FRANCONVILLE adeshons@wanadoo.fr Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 5

6 Intitulé Lieu Date Organisation 25èmes journées INFOGYN 41èmes journées de la Société Française de Médecine Périnatale Journées Nationales de l'ancic 33èmes Journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire Journée annuelle du réseau de surveillance des infections nosocomiales en maternité MATER Sud Est Parc de expositions de Tarbes Palais des congrès - ALPEXPO - Grenoble Palais des Arts et des congrès Anne de Bretagne Place Anne de Bretagne VANNES PALAIS DU PHARO 58 bd Charles Livon Marseille Tel.: Fax: LYON, Hôpital Saint Joseph septembre 1 er octobre Madame Martine Lascoumettes, Infogyn Tél Fax martine@infogyn.com octobre CERC 7 rue du Capitaine Dreyfus FRANCONVILLE adeshons@wanadoo.fr octobre JPCom tel : fax : jp-com@wanadoo.fr 9 novembre Michèle PETER Tél sfspm.michele.peter@free.fr 17 novembre 2011 CCLIN Sud Est Valérie Cellupica Tél : Fax : Journée inter réseaux Rhône-Alpes le organisée par le Réseau AURORE Ecole Normale Supérieure de LYON / Gerland Jeudi 17 novembre 2011 Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 6

7 Toilette du nouveau né en pouponnière P. Battagliotti*, G. Le Maout**, A. Vernioles**, S.Dubourget*, C. Chapuis* * Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Lyon-Rhône Saint Genis Laval ** Maternité - Hôpital de Sainte Foy-lès-lyon Le diaporama complet de cette intervention est téléchargeable à l adresse : La toilette du nouveau-né en pouponnière est un acte de soin dont certains gestes engendrent potentiellement un risque infectieux pour le nourrisson et un risque de contamination de son environnement. La pouponnière étant un endroit collectif, la toilette nécessite l application de règles d hygiène strictes par tous (parents et soignants), notamment lors des soins du cordon, des yeux et du change, pour éviter les transmissions croisées de germes. L éducation des parents à ces règles repose sur l accompagnement et l aide à la toilette par les auxiliaires puéricultrices. Une démarche d amélioration des pratiques professionnelles et parentales a été initiée dans une maternité lyonnaise et a débuté par la réalisation d une évaluation des pratiques professionnelles et parentales, suite à l élaboration d un protocole. Matériel et méthodes Les objectifs de cet audit sont d évaluer les modalités de réalisation de la toilette du nouveauné en pouponnière : observance de l hygiène des mains et bonnes pratiques pour les soins à haut risque infectieux comme les soins du cordon et des yeux. La population étudiée est composée des auxiliaires de puériculture et des parents présents les jours de l audit. Le recueil des données est réalisé par observations directes et anonymes. Résultats 43 observations sont réalisées : 26 toilettes complètes par les parents, 10 toilettes complètes par les auxiliaires puéricultrices (AP) et 7 où le professionnel est venu aider la maman. Hygiène des mains Standards attendus Avant la toilette Après la toilette Avant le soin du cordon AP 12/17 10/17 3/16 Parents 4/33 NA 0/26 Mode opératoire o Soins des yeux Standards attendus o Compresses stériles AP 11/11 11/11 Parents 31/31 28/31 Changement de compresse entre chaque oeil Toilette génitale Standards attendus Port de gants Changement de compresse à chaque passage sur la vulve d une petite fille AP 0/8 7/8 Parents NA 6/17 Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 7

8 o Standards attendus Soins de cordon Port de gants Compresses stériles Application de l antiseptique par tamponnement Séchage spontané de l antiseptique AP 0/16 16/16 14/16 8/16 Parents NA 26/26 22/26 19/26 Discussion/conclusion Concernant les auxiliaires de puériculture, l hygiène des mains avant et après la toilette n est pas systématique, favorisant la transmission croisée des germes. La technique de désinfection par friction est prédominante (9/12). L utilisation des gants en vinyle est recommandée pour la toilette génitale et le change, surtout en présence de selles pour éviter les contaminations croisées. On constate cependant l absence de port de gant au cours des observations réalisées Les soins du cordon impliquant un contact avec la peau lésée rendent indispensable le port de gants. Etant un soin à haut risque infectieux pour le bébé, il est nécessaire de faire une désinfection des mains, même après le bain. 3 professionnelles sur 16 ont effectué une friction avant de réaliser cet acte. L antiseptique doit être appliqué par tamponnement pour une action mécanique supplémentaire. Le temps de séchage spontané de l antiseptique n est respecté que dans la moitié des cas. Pour ce qui est du soin des yeux, toutes les observations sont conformes aux recommandations. Concernant les parents, une hygiène des mains à l entrée de la pouponnière est indispensable mais n est pas réalisée systématiquement (4/33). Il est nécessaire d insister sur le changement de compresse entre deux yeux et lors de la toilette génitale des petites filles. Comme pour les professionnelles, une désinfection des mains est à réaliser avant le soin des yeux et du cordon (0/26), avec ou sans bain préalable. Les parents doivent être sensibilisés à l attente du séchage spontané de l antiseptique. Les auxiliaires puéricultrices ont un rôle éducatif très important auprès des parents, concernant l apprentissage de gestes contribuant à diminuer la survenue d une infection pour le bébé. La restitution des résultats de cet audit auprès de l ensemble des professionnels a permis d échanger sur leurs pratiques et cette fonction d accompagnement parental. La pouponnière étant un lieu à haut risque de transmission croisée des germes, l hygiène des mains reste un élément majeur de prévention. A ce titre, l équipement en solution hydroalcoolique a été renforcé. Enfin, l élaboration de supports de communication à l intention des parents (affiches à l entrée de la pouponnière et dans les chambres) ont permis de compléter les actions mises en œuvre. Bibliographie Guide pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en maternité : les bonnes pratiques de soins en suite de naissance. Société Française d Hygiène Hospitalière Recommandations pour l hygiène des mains. Société Française d Hygiène Hospitalière Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. Société Française d Hygiène Hospitalière Guide des bonnes pratiques d antisepsie chez l enfant. Société Française d Hygiène Hospitalière Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 8

9 Adresses utiles Conseil National de l Ordre des Sages Femmes : CERDAM Centre de Ressource Documentaire pour l Allaitement Maternel : Nosobase Hygiène Hospitalière et Infections nosocomiales: SFHH Société Française d Hygiène Hospitalière : Appel à communications Afin que ce bulletin devienne un lieu privilégié d'échange entre les maternités du Sud-Est, n'hésitez pas à nous faire parvenir de courts textes (1 page Word, taille de caractères 12) traitant de vos expériences ou bien exposant vos problèmes et interrogations. Responsable de publication : Louis AYZAC Pour tout renseignement contacter le CCLIN* Sud-Est Tel : Fax : cclinse@chu-lyon.fr Site Internet : *Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Réseau Mater Sud-Est / CCLIN Sud-Est 9