Cholangiocarcinome extrahépatique : place de la Radiologie Interventionnelle
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- Maximilien Maxence Baril
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1 Cholangiocarcinome extrahépatique : place de la Radiologie Interventionnelle Michel Greget Imagerie Interventionnelle Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
2 Modalités de prise en charge Préparation à la chirurgie de résection Drainage biliaire préopératoire Embolisation portale Traitement palliatif de l ictère Drainage biliaire externe Endoprothèse biliaire percutannée Traitement des tumeurs primitives ou métastases hépatiques Thermo-ablation Radioembolisation Chimioembolisation
3 DRAINAGE BILIAIRE AVANT RESECTION CHIRURGICALE Procédure controversée But du drainage biliaire : Amélioration de l état général Fonction rénale Fonction hépatique Meilleure tolérance viscérale Temporisation (bilan d opérabilité) Inconvénient Risque septique
4 Drainage biliaire préopératoire CLASSIFICATION DE BISMUTH ET CORLETTE Évaluation pré thérapeutique de la sténose (Cholangio-IRM) Type I : tumeur sous la convergence. Type II : tumeur atteignant le plafond de la convergence. Type III : III A :atteint la convergence secondaire du canal droit. III B : atteint la convergence secondaire du canal gauche. Type IV : atteinte des deux convergences secondaires des canaux droits et gauches
5 DRAINAGE BILIAIRE PREOPERATOIRE Anesthésie locale + sédation Sous contrôle échographique et fluoroscopique Drainage externe : Drain en amont de l obstacle Bile évacuée à l extérieur Courte durée ( < 1mois) Drainage interne/externe : Drain trans-sténotique Bile +/- évacuée vers les voies naturelles Longue durée ( >1mois)
6 Ponction des voies biliaires sous contrôle échographique : Abord segment V, VI (lobe droit) ou III (lobe gauche) Drainage Biliaire
7 Drainage interne/externe
8 Drainage biliaire externe
9 Embolisation Portale Effet : hypertrophier le foie sain non embolisé But: augmenter le volume du futur foie restant avant une hépatectomie droite +/- élargie au segment IV Indication: lorsque le volume du futur foie restant est inferieur à 30% du foie total Modulation du volume souhaité avant hépatectomie majeure: hépathopahie sous jacente traitement par chimiothérapie Poids corporel élévé
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13 Traitement palliatif de l ictère Patient symptomatique : ictère, prurit, angiocholite Patient inopérable état général altéré, âge extension locale Envahissement vasculaire Extension biliaire extension à distance (métastases hépatiques, pulmonnaires..) Récidive post chirurgicale
14 Traitement palliatif de l ictère Endoprothèse biliaire : à préférer Drainage interne + physiologique pas de soins quotidiens Nécessite AG Espérance de vie > 2mois Drainage externe : Pertes hydro-electrolytiques Soins quotidiens drain Geste sous AL/sédation Espérance de vie < 2mois Localisation : Bas cholédoque (stade I) : abord endoscopique ou percutané Hile (stade II, III) : abord percutané
15 PRINCIPE ENDOPROTHESE BILIARE PERCUTANNEE Mise en place d'endoprothèses métalliques (stent) par voie percutanée à l'intérieur des canaux biliaires sténosés afin de rétablir l'écoulement normal de la bile Intérêt des prothèses métalliques : faible diamètre lors de l'introduction et important calibre après expansion
16 NOMBRE DE PROTHESE But : drainer + 30% volume hépatique Type Bismuth et Corlette I : 1 stent II et III :1 ou 2 stents Si 1 lobe dominant : 1 stent Si 2 lobes bien développés : 2 stents ( D+G) IV contre-indication (relative) 1ou plusieurs stents si secteurs biliaires significatifs
17 PROCEDURE Franchissement et dilatation de la sténose Mise en place de la prothèse(s) Drain externe temporaire ( 7jours) Si échec de franchissement de la sténose : drainage externe impératif
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23 RESULTATS Résultat immédiat : fonction de l'extension des lésions réduction ictère : % disparition complète : %
24 RESULTATS Problème de l occlusion prothétique Progression du syndrome tumoral Hypertrophie endothéliale Récidive ictère : 17 à 30 % Mise en place nouvelle prothèse Durée de perméabilité proche de la durée de survie
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27 Merci de votre attention
28 Ablation percutanée des métastases Destruction Thermique: Radiofréquence, micro-ondes Cryothérapie Sélection des patients Faible évolutivité tumorale Nombre 3 Taille inférieure à 3,5cm
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31 Radioembolisation Principe Administration intra artérielle hépatique de microsphères contenant de l' Yttrium 90 permettant de réaliser une «radiothérapie sélective interne» Yttrium 90 émetteur de rayonnement β : fortement énergétique (2200Kev) avec faible pénétration tissulaire (2,5mm). Intérêt : irradiation réduite du parenchyme sain et pas de confinement du patient Demi-vie 64 h, désintégration en Zirconium 90 stable O.Pellerin et al. Radioembolisation : une nouvelle modalité thérapeutique pour le carcinome hépatocellulaire. Cancéro dig. Vol. 1 N Schaefer N, Pfammatter T. Radioembolisation transartérielle des carcinomes hépatocellulaires par spères de résine-y90 (sphère SIR). Expérience à l hopital universitaire de Zurich. Forum Med Suisse2010;10(41):
32 Radioembolisation Dispositifs Yttrium 90 fixé dans des microsphères d embolisation 2 produits disponibles SIRsphere (Sirtex medical Australie) : microsphère en résine, diamètre 30 μm, activité 3GBq Therasphere (BTG UK) : microsphère en verre, diamètre 25μm, activité de 3 à 20 GBq Dispositifs médicaux implantables, marquage CE /autorisés FDA Utilisation nécessite autorisation de ASN Non remboursé en France O.Pellerin et al. Radioembolisation : une nouvelle modalité thérapeutique pour le carcinome hépatocellulaire. Cancéro dig. Vol. 1 N
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