Quand faut-il débuter le traitement de l IRC terminale?

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1 Quand faut-il débuter le traitement de l IRC terminale? Cyril GARROUSTE Service de Néphrologie Clermont-Ferrand CUEN 2 Avril 2011 Quand Débuter la prise en charge dialyse? 1

2 Quand Débuter la prise en charge en dialyse? Recommandations Survie Santé Publique Qualité de vie AGE Mise en dialyse de + en + précoce.. Pourcentage patient avec DFG >10ml/min (%) USRDS Age (ans) Rosansky KI 2009 Pourcentage patient avec DFG >10ml/min (%) REIN 2008 Lassalle KI 2010 Age (ans) 2

3 Années 90 et 2000 «Dialyse Précoce» à priviligier 82 pts précoce Ccr 12,9mL/min 308 pts Tardifs Ccr 2,1,mL/min Survie 12 ans 77% 51% Hospitalisations jours/an 7 16 Emploi 72% 42% Biais: Age?, Comorbidités?... Bonomini KI 1985 Années 90 et 2000 «Dialyse Précoce» est associée à Meilleure survie (bonomini 1995) A une meilleur état nutritionnel Moins d hospitalisation donc meilleure qualité de vie et moindre cout Revue de la littérature Churchill AJKD

4 Recommandations ERA-EDTA 2002 «La dialyse doit être débutée lorsque le DFG est <15mL/min associé à : un ou plusieurs symptômes d urémie, difficulté de contrôle de la volémie ou de la tension artérielle, ou à une dénutrition importante» «Dans tous les cas, EER débutée DFG >6ml/min/1,73m2 (grade C)» KDOQI 2006 «Quand les patients atteignent le stade 5 de l IRC, les néphrologues doivent évaluer les bénéfices et les risques de débuter l EER.» «Des considérations cliniques particulières et certaines complications de l insuffisance rénale peuvent conduire à débuter la dialyse avant le stade 5 (grade B)» IDEAL Prospective, 32 centres Australiens et Nouvelle Zélande Précoce DFG 10 à 14mL/min/1,73m2 Tardive DFG 5 à 7mL/min/1,73m2 Ou décision du néphrologue Inclusion Plus de 18ans DFG = 10 à 15 ml/min/1,73m2 Non inclusion Cancer Projet greffe dans l année DFG<10 ml/min/1,73m2 Cooper NEJM

5 Patients IDEAL Précoce (n=404) Tardif (n=424) France Rein 2008 Age 60,2+12,8 60,5+12, Hémodialyse 42,3 45,1 85 Dialyse Péritonéale 57,7 54,9 12 Diabète Cardiovaculaire (%) >50 Cardiopathie ischémique AOMI Insuffisance cardiaque BMI 29+5,8 28,9+6, Albumine (g/l) 38,5+5,1 38,4+4,8 33,4+6.9 Cooper NEJM 2010 Hb (g/dl) 11,4+1,7 11,7+1,7 10,3+1,18 PAS de différence survie 1,8mois 7,4mois Différence de DFG Cockcroft: 12 vs 9,82mL/min MDRD: 9vs7,2mL/min Cooper NEJM

6 PAS de différence survie Cooper NEJM 2010 Effet sur la survie? Probabilité de survie (%) >5-10 >10-15 >15 Mois Etude Rétrospective cohorte USRDS: patients (DP<10%) Wright S cjasn

7 Après 3mois Effet sur la survie? Probabilité de survie (%) Années Etude rétrospective ERA EDTA patients (DP 20%) Stel NDT 2009 Mortalité liée à hémodialyse Précoce semble persister dans population bas risque Albumine 25 à 34g/L 5-9,9mL/min/1,73m ,9mL/min/1,73m2 >15mL/min/1,73m2 OR Albumine > 35g/L 5-9,9mL/min/1,73m ,9mL/min/1,73m2 >15mL/min/1,73m2 OR 81176pts 20-64ans non diabétique,hd Délai après début dialyse (mois) Rosansky Arch Int Med

8 QUALITE de VIE Pas d Amélioration état fonctionnel Harris AJKD

9 Pas d Amélioration état fonctionnel Activité Physique Amélioration Mois Santé Mentale Hémodialyse précoce Hémodialyse Tardive DP Précoce DP tardive Amélioration Mois Korevaar AJKD 2002 Coût Précoce vs Tardif $ (95% IC -6399$ à 34295$) Harris AJKD

10 Pourquoi cette différence de survie? Facteurs associés dialyse précoce Caucasien Diabétique Comorbidités Néphrologue vu tardivement USRDS Wright S cjasn

11 Facteurs associés dialyse précoce Age Diabète ICard AOMI Coronaropathie Trouble Rythme Comorbidités Lassale KI

12 Pas de donnée avant dialyse «Lead time» to dialysis => Patients dialysés plus tôt dans la maladie donc normalement une survie meilleure Sélection des survivants => observée chez patients avec début de dialyse avec DFG bas Estimation DFG REFERENCE Mesure de la créatinémie Méthode Enzymatique Créatininurie (g/jour) Créatinémie varie avec l état nutritionnel/ masse musculaire MDRD aussi! Beddhu JASN 2003 Quelle méthode dans étude rétrospective 12

13 Dialyse et mortalité CV Mort Subite pour 1000 patients-an Pun KI 2009 McIntyre KI 2009 Et en pratique devant UN Patient en particulier. Quand débute on la dialyse? 13

14 Personne Agée (>70ans) Morbi-Mortalité importante 3702 personnes à USRDS Mois après début dialyse Résidents (%) Tamura NEJM

15 Survie meilleure Survie Jours après egfr <15ml/min Murtaugh NDT 2007 Mais dépend des comorbidités Survie Survie Jours après egfr <15ml/min p=0,27 Patients avec Comorbidités Lourdes Patients avec Cardiopathie Ischémique Jours apès egfr <15ml/min Murtaugh NDT

16 Diabétique Peu d études Massry Nephron 1979 Coronell Scan J Urol Nephrol 2009 Rétrospective 100 patients Diabétique Coronell Scan J Urol Nephrol

17 Cirrhose Pas d étude Mise en dialyse préparée: meilleur survie Descamps Hemodia Int

18 Synthèse On ne dialyse pas une clairance Comorbidités nécessitent probablement un début plus précoce Plus de Comorbidités => plus de mortalité, Oui MAIS pas seulement. «Late referral: loss of chance for the patient, loss of money for society» P Jungers NDT 2002 MERCI 18

19 Dialyse précoce moindre mortalité 2mois1/2 Korevaar Lancet 2001 Dialyse précoce moindre mortalité Korevaar Lancet

20 Cirrhose Pas d études Chaudary et Kanna Perit Dia Int 2008 Effets dialyse sur fonction rénale résiduelle NECOSAD PD (243pts) HD (279pts) Mois p<0,001 p<0,001 p<0,0001 p<0,001 Jansen KI

21 Diminution Fonction rénale résiduelle est associée à plus grande mortalité Wang KI