Malaria Traitement du plasmodium vivax : La résistance

Transcription

1 Malaria Traitement du plasmodium vivax : La résistance à la primaquine Dr L. Hougardy, 2006

2 Malaria Traitement du plasmodium vivax : La résistance à la primaquine

3 Malaria Cas clinique : Nilima Etiologie Symptômes et diagnostic Traitement Traitement du p. Vivax

4 Malaria Cas clinique : Nilima, 6 ans

5 Nilima, Episode 1 Origine indienne. Adoptée et arrivée en Belgique le 31/08/2005. Début septembre, Apparition de pics fébriles avec frissons solennels, vomissements, et somnolence Biologie : Hb 11.1g%, GB 7400, N 82%, Ly 8.5%, Plaquettes ; CRP : 6.34 Goutte épaisse : < 1% plasmodium falciparum Evolution de l hémoglobine : anémie d installation progressive : Hb 9.8 g% au J4 Sérologies de départ pour le plasmodium vivax et ovale négatives

6 Nilima, Episode 2 En novembre, apparition de pics fébriles à 39 C avec frissons et vomissements, cycliquement toute les 48 heures, enfant abattue avec céphalées. Intervalles libres entre les pics fébriles. Biologie : Hb 11.2 g%, GB 5600, N 82.5 %, CRP 3.12, plaq Goutte épaisse : 1% de trophozoïtes de plasmodium vivax et de qq schizontes. Evolution de l hémoglobine : Hb 9.6 g% au J2 Traitement : chloroquine 10 mg/kg 1x puis 5mg/kg 8 heures plus tard, puis 5 mg/kg 1x/jour pdt 3 jours. Ensuite, primaquine 5 mg 1x/jour pendant 14 jours

7 Nilima, Episode 3 En février, nouvel épisode fébrile avec frissons et vomissements Biologie : Hb 11.4 g%, GB , N 83.4%, plaquettes , CRP : 0.77 Gouttes épaisse : 3-4% de forme trophozoïtes du plasmodium vivax Traitement : Primaquine 9mg pendant 15 jours

8 Nilima : Conclusion Récidive d un plasmodium vivax après un traitement à la primaquine

9 Malaria Etiologie

10 Le moustique bi Anophèles : piquent à l intérieur des maisons, la nuit et ne sont pas parallèles au support contrairement aux Culex et aux Aedes

11 Le moustique Larves typiques Intestin du moustique larves d'anophèles parallèles à la surface de l'eau. Oocysts en surface de l intestin. Le matériel sombre est du sang partiellement digéré

12 Le plasmodium Protozoaire ayant pour vecteur le moustique du genre anophèle, dont les femelles piquent l homme à la tombée du jour 172 espèces dont 4 espèces infectantes pour l homme : Plasmodium falciparum Plasmodium Vivax Plasmodium Ovale Plasmodium Malaria

13 Répartition géographique

14 Répartition géographique Plasmodium falciparum : essentiellement Afrique noire, mais aussi en Inde et dans le sud est asiatique, Amérique du sud Plasmodium vivax : rare en Afrique noire, mais fréquent en Inde, Indonésie, Philippines, Amérique du Sud. Plasmodium ovale : Afrique exclusivement Plasmodium malariae : // vivax. Un peu plus fréquent en Afrique noire

15 Le cycle du plasmodium

16 Aspect du P. falciparum Gamétocytes Trophozoïtes Schizontes Schizontes rupturés

17 Aspects du P. Vivax Gamétocyte Trophozoïte Schizonte Schizonte rupturé

18 Malaria Symptômes et diagnostic

19 Plasmodium falciparum Symptômes 12 jours après la piqûre infestante Début sur un mode anodin Fièvre sans courbe caractéristique, accompagnée des symptômes classiques d un état infectieux ( nausées, vomissements, myalgie, ) sans symptômes spectaculaires de type frissons ou crise de sudation Evolution vers une aggravation parfois spectaculaire : apparition de congestion des conjonctives, méningisme, orthostatisme, tachycardie, tachypnée, toux sèche, douleurs lombaires et hépatiques

20 Plasmodium falciparum Examen clinique Peu de signes hormis la température en début de maladie Plus tard dans l évolution : hépatosplénomégalie, sub-ictère Biologie Anémie après plusieurs jours d évolution Signes d hémolyse : LDH, GOT, haptoglobine basse, réticulocyte bas Neutropénie Baisse des plaquettes sanguines : indice de sévérité!!

21 Plasmodium falciparum Complications: < Troubles de micro-circulation Malaria cérébrale : Parasitémie >10% Signes d alerte : frissons solennels, température >41 C, signes de souffrance cérébrale (désorientation, convulsions, ) Biologie : augmentation des GR contenant des formes matures du parasite, thrombopénie, anémie ( pft masquée par la réduction du VCE ) Complications pulmonaires : œdème pulmonaire Tachypnée, dyspnée, cyanose, tirage

22 Plasmodium falciparum Complications rénales : nécrose tubulaire ( < hypotension et troubles de microcirculation ) Choc, hypoglycémie ( < malaria et quinine ) Evolution sans traitement : Si le sujet a de bonnes défenses, fièvre prolongée qui prend un caractère rythmique au bout de 2 semaines : cycle / 48h avec Température persistante pendant une dizaine d heure. Après 2 semaines, meilleures tolérance à la parasitémie et diminution des accès de palustre >>> Evolution vers une maladie ondulante ( qq jours à qq semaines symptomatiques puis intervalles un peu plus long asymptomatiques )

23 Plasmodium vivax et ovale Symptômes 10 à 20 jours après la piqûre Les premiers jours, plus spectaculaire et plus pénible que le plasmodium falciparum mais meilleur pronostic Quelques jours de fièvre atypique, puis fièvre typique : accès de palustre toute les 48 h, plutôt dans l après-midi ou la soirée :

24 Plasmodium vivax et ovale Accès de palustre : 1. Phase froide ( 20 min. à 1h30) : montée brutale de la température, avec grand frisson. Sensation de froid, céphalées, nausées, vomissements. Pâleur, extrémités froides, pouls rapide, TA élevée, TA diff pincée 2. Phase chaude ( 3 à 8 heures ) : température stable, très élevée, sensation de soif, se plaint de chaleur, céphalées, nausée et vomissements, tachycarde et tachypnée, délire, peau chaude et sèche, TA basse avec TA diff large 3. Phase de défervescence ( 2-3 heures ) : sudations profuses, normalisation de la température et des paramètres

25 Plasmodium vivax et ovale : Fièvre tierces

26 Plasmodium vivax et ovale A l examen clinique : 1. Splénomégalie : Rate un peu gonflée, molle et sensible pendant les accès fébriles (splénomégalie congestive), deviendra plus ferme et moins sensible quand infection non-traitée ( hyperplasie d adaptation ) 2. Ictère discret fréquent Biologie : Anémie progressive

27 Plasmodium vivax et ovale Particularité : Capacité à former des formes hypnozoïtes dans le foie >> Récidives 16 jours à plusieurs années après l infection primaire

28 Plasmodium malariae Période d incubation longue Parfois tableau de fièvre tierce mais avec intervalle de 72h ( et pas 48 h ). En général, symptômes discrets

29 Comparatif Falciparum Vivax Ovale malariae Exoerythrocytic cycle (days) 5½ Erythrocytic cycle (hr) Prepatent period (days) Usual incubation period in days (range) * 12 (9 14) 13 (12 17) or longer 17 (16 18) or longer 28 (18 40) or longer Earliest appearance of gametocytes (days) 10 3??

30 Comparatif Falciparum Vivax Ovale Malariae Secondary exoerythrocytic cycle None present present None Average merozoites per tissue schizont 40,000 10,000 15, Usual periodicity of febrile attacks (hr) None Duration of 1 2 1½ 4 1½ untreated infection (yr) Av. Parasitemia 20,000 or greater 10,

31 Comparatif Falciparum Vivax Ovale malariae Duration of febrile paroxysm (hr) or longer

32 Le cycle du plasmodium

33 Diagnostic Goutte épaisse ou frottis sanguin Anticorps anti-malaria : signes d immunité ancienne ou récente

34 Malaria Traitement

35 Les schizonticides Chloroquine ( Nivaquine ): Nombreuses résistances pour le plasmodium falciparum Le meilleur traitement pour le plasmodium vivax et ovale Bonne résorption par voie orale ; longue demi-vie ( 9 jours ) Quinine : Traitement le plus efficace, résistances rares Bonne résorption par voie digestive Effets secondaires : nausées, bourdonnements d oreille, troubles visuels, HYPOGLYCEMIE, troubles de la repolarisation cardiaque ( not. Alongement QT >> torsade de pointe)

36 Malaria Traitement du plasmodium vivax : la primaquine

37 La primaquine Primaquine = traitement de prévention de la récidive du p. Vivax = 15 mg/jour pendant 14 jours Probabilité de récidive sans traitement variable en fonction de l origine géographique Régions tempérées : Récidive à long intervalles ( > 6 mois ) Régions tropicales : haute probabilité de récidive : Récidives précoces et multiples Récidive dans les 3 mois observée chez des soldats américains. Récidive en moyenne 22 jours après l infection primaire, pas de récidive avant le jour 16. En Inde, taux de récidive à 1 an est de 9 à 19 %.

38 La primaquine Récidive après un traitement standard à la primaquine : Primaquine dosage 15 mg/jour pendant 14 jours Concurrent blood schizonticidal therapy No. Of patients Duration of follow-up, month Percentage of patients with relapse 15 mg/ day for 14 days none mg/ day for 14 days quinine mg/ day for 14 days chloroquine mg/d. for 14 days none mg/d. for 14 days Quinine mg/ day for 14 days Quinine mg/ day for 7 days chloroquine mg/ day for 8 weeks chloroquine

39 Le cycle du plasmodium

40 La primaquine Suspicion de résistance étendue au traitement standard Pas d efficacité du traitement de 5 jours à 15 mg/jour Recommandation : 0.5 mg / kg de primaquine pendant 14 jours (>/= 22.5 mg/jour pendant 14 jours) Administration en même temps que la thérapie schizonticide Importance d une thérapie supervisée

41 La primaquine Résistance : des résistances aux stades sanguins ont peu de conséquences cliniques. Des résistances aux stades tissulaires du parasites = problème de santé publique et inévitable après 50 ans d utilisation. Pas utilisée en tant que schizonticide, mais a une certaine efficacité sur les stades sanguins du Vivax

42 La primaquine Efficacité sur le P. falciparum : - aucune efficacité sur les stades sanguins asexués du parasites - Efficace sur les formes sexuées: déstruction ou stérilisation des gamétocytes >> intérêt dans les régions endémiques pour réduire le risque de transmission aux moustiques ( étudié pour le vivax )

43 La primaquine Difficile d identifier la résistance 1. Faux positifs liés à la réinfestation 2. Faux positifs liés à un manque de compliance 3. Faux positifs liés à une résistance à la chloroquine = Fausse résistance à la primaquine 4. Faux négatifs : Utilisation d un schizonticide à demi-vie courte, comme la quinine afin d éviter les faux négatifs par la suppression des récidives précoces

44 La primaquine : tolérance Sur le plan gastro-intestinal : bonne tolérance lorsque pris au moment des repas, parfois crampes et nausées à de hautes doses. Moins d effets secondaires que pour les autres anti-malariques Methémoglobinémie : augmentation du taux de méthémoglobine ( entre 5-12g% max ). Taux de méthémoglobinémie < 20g% sont tolérés sans symptômes.!! Déficit congénital en méthémoglobin réductase augmente le risque de méthémoglobinémie élevée

45 La primaquine : tolérance Déficit en G6PD : Anémie hémolytique aigue par déstruction des GR sénescents, avec compensation par réticulocytose même si le traitement est poursuivi. Degré d hémolyse variable en fonction de la variante du déficit en G6PD Hémolyse importante : variante A et surtout B- méditerranéenne Hémolyse faible : variante A africaine Nécessité de réaliser un test qualitatif de la déficience en G6PD avant de débuter le traitement

46 La primaquine : conclusions 1. Dosage de 30 mg/jour ou 0.5 mg/kg/jour pendant 14 jours 2. Compliance!!! 3. Administration pendant les repas 4. Bonne tolérance 5. G6PD déficiency!!! 6. Prévention de la transmission aux moustiques