DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION D INSCRIPTION EN VUE DE L ACCES A UN CURSUS DE FORMATION (Décret du 23/08/1985)

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1 DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION D INSCRIPTION EN VUE DE L ACCES A UN CURSUS DE FORMATION (Décret du 23/08/1985) Année universitaire 2012/2013 Avant de compléter ce dossier vous devez avoir consulté notre rubrique «offre de formation» ( et ( le programme du ou des diplômes visés Etudiant de formation initiale - en transfert d université - ou en réorientation de filière - ou provenant d un établissement privé ou étranger Stagiaire de formation continue - en reprise d études financées - ou en reprise d études non financées Accès demandé en LICENCE INTITULE : MASTER 1 ère année 2 ème année INTITULE : Date limite de dépôt : 31 mai 2012 V.A.P.décret du 23/08/1985 : A retourner à Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques Service de la scolarité VAP 85 4 avenue de l observatoire PARIS NB : Ce dossier ne constitue pas le dossier d inscription à l Université Contact : chef_scolarité@pharmacie.parisdescartes.fr Attention : des justificatifs vous sont demandés pour l ensemble des éléments indiqués dans ce dossier (diplôme, formation continue, fonction exercée, etc.)

2 LE CANDIDAT IDENTITE Mademoiselle Madame Monsieur Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : / / / / / / / / / / / Age : Commune de naissance : Pays : Nationalité : Situation familiale : nombre d enfants : Adresse : Code postal : / / / / / / Ville : Domicile : Portable : : N de sécurité sociale N INE SITUATION PROFESSIONNELLE VOUS ETES ACTUELLEMENT EN ACTIVITE Catégorie socioprofessionnelle : Ouvrier Employé Profession intermédiaire (dont technicien) Cadre Autre (actif non salarié : profession libérale, exploitant agricole, artisan, commençant, travailleur indépendant) Fonction exercée : Société ou Organisme : Ancienneté dans la fonction : Vous travaillez : A temps plein A temps partiel Adresse professionnelle : _ Professionnel : : VOUS ETES ACTUELLEMENT SANS EMPLOI Vous avez déjà exercé une activité salariée OUI NON Etes-vous inscrit(e) au Pôle Emploi? * OUI NON Etes-vous indemnisé(e)? * OUI NON Dernier emploi occupé : Autres cas (précisez) : ( ) cocher la case utile

3 FINANCEMENT (uniquement pour les stagiaires de formation «en reprise d études financées») Il existe divers dispositifs de financement qui peuvent vous permettre de bénéficier d une prise en charge de la formation. Avez-vous entrepris des démarches en ce sens? Si, oui, indiquez le nom de l organisme financeur : ( ) cocher la case utile CURRICULUM VITAE 1. VOS ETUDES VOS ACQUIS SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES «Peuvent donner lieu à validation : toute formation suivie par le candidat dans un établissement ou une structure de formation publique ou privée, quels qu en aient été les modalités, la durée et le mode de sanction» (art. 5 décret 23 août 1985) Le (la) candidat(e) précisera ci-dessous, dans l ordre chronologique (du plus récent au plus ancien), à partir de l obtention du baccalauréat, le détail de ses activités scolaires. Année Etablissement fréquenté libellé exact et adresse Diplôme ou examen préparé Résultats obtenus Admis Non admis En cours abandon Date de votre dernière inscription à l université : Laquelle :

4 VOS ACQUIS DE FORMATION CONTINUE Citez les différentes formations suivies (études, stages de formation professionnelle, séminaires, etc) Commencez par les plus récents Intitulé Durée Organisme (nom, adresse) Dates VOS ACQUIS D AUTOFORMATION Il s agit d expliciter vos modalités personnelles de formation indépendamment de tout système formel de formation. Vous pouvez décrire les expériences correspondant au titre que vous visez et les conditions dans lesquelles elles ont été acquises : activités sportives, culturelles, production et réalisation personnels, enquêtes, brevets, publications, connaissances linguistiques, lecture d ouvrages, etc.

5 2. VOS EXPERIENCES PROFESSIONNELLES «Peuvent donner lieu à validation : l expérience professionnelle acquise au cours d une activité salariée ou non salariée, ou d un stage» (art 5 décret 23 août 1985) Commencez par les plus récentes Année et durée Quotité du temps de travail (pourcentage ou nb d heures) Lieu d exercice (entreprises ) Description unité de travail, service Fonctions, statuts et compétences exercées Apprentissages réalisés (vos acquis dans ces expériences)

6 3. VOS ACQUIS PERSONNELS ET EXTRA-PROFESSIONNELS «Peuvent donner lieu à validation : les connaissances et les aptitudes acquises hors de tout système de formation» (art 5 du décret du 23 août 1985) Décrivez les connaissances correspondant à votre projet en précisant le cas échéant responsabilité et/ou les compétences ainsi acquises : - démarche autodidacte, - responsabilités familiales, associatives, activités bénévoles, sportives, culturelles - productions et réalisations personnelles, - enquêtes, brevets, publications, rapports - séjours à l étranger etc. votre niveau de Année et durée Quotité du temps de travail (pourcentage ou nb d heures) Lieu d exercice (entreprises ) Description de la structure Fonctions, statuts et compétences exercées Apprentissages réalisés (vos acquis dans ces expériences) Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements précédents. A., le / / 20- Signature du candidat :

7 PIÈCES A FOURNIR Prière de cocher la case correspondant aux pièces envoyées Pour tous les candidats Une lettre de motivation dactylographiée de deux pages maximum exposant votre projet universitaire et professionnel. Nous insistons sur l importance de cette lettre. Un curriculum vitae détaillé (précisant notamment les organismes employeurs, les fonctions occupées et la nature du travail ainsi que vos formations). La photocopie de la carte d identité ou du passeport en cours de validité + la photocopie du titre de séjour valide pour les étudiants étrangers (hors UE) résidant en France. Diplômes : - la photocopie des diplômes obtenus + les relevés de notes correspondant + le descriptif des enseignements ( si établissement privé ou établissement à l étranger), pour les diplômes en cours d obtention fournir les derniers relevés de note (Baccalauréat, Licence.), - certificat de scolarité si vous êtes déjà inscrit en université. Nota : La traduction des diplômes étrangers doit être obligatoirement établie par un traducteur assermenté ou à défaut par l ambassade du candidat s il réside en France ainsi que les notes obtenues aux différents enseignements composant le diplôme (joindre un relevé de notes). Résultat du test de langue française (niveau B1) pour les étudiants étrangers (cf. Annexe) 3 enveloppes auto-collantes format A4, timbrée à 1,12 (libeller et adresser une des enveloppes pour la réponse) Pour que la candidature soit examinée par la Commission Pédagogique, le dossier doit comporter toutes les pièces énumérées ci-dessus. TOUT DOSSIER ILLISIBLE, INCOMPLET OU DÉPOSÉ HORS DÉLAI NE SERA PAS ÉTUDIÉ COMMISSION PAR LA La décision est valable pour l année universitaire à venir, elle est définitive et ne fera pas l objet d un nouvel examen, elle vous sera communiquée par courrier. Aucune information complémentaire ne pourra vous être communiquée par téléphone. Il est conseillé de retirer un dossier dans les autres universités parisiennes proposant cette filière. IMPORTANT : La constitution de ce dossier n a pas valeur d inscription. En cas d admission, vous devrez remplir une fiche d inscription que vous rapporterez au service scolarité et vous réglerez les droits d inscription pour l obtention de la carte d étudiant. En cas de refus, les pièces fournies pour votre dossier pourront vous être restituées sur demande écrite faite avant le 31 décembre de l année en cours, passée cette date, elles seront détruites.

8 ANNEXES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Validation des Acquis Extraits du décret du 23 août 1985 Les études, les expériences professionnelles et les acquis personnels peuvent être validés en vue d accéder directement à une formation conduisant à la délivrance d un diplôme national dans les conditions prévues cidessous : - les candidats non titulaires du baccalauréat ou d un titre admis en dispense doivent avoir interrompu leurs études initiales depuis au moins deux ans et être âgés de vingt ans au moins à la date prévue pour la reprise des études ; - les candidats, qui ont été inscrits dans une formation et qui n auraient pas satisfait aux épreuves de contrôle des connaissances permettant d accéder à l année d étude suivante, ne peuvent déposer une demande de validation pour être admis dans cette année d études, avant un délai de trois ans. Etudiants étrangers Il est demandé aux candidats de fournir le résultat obtenu à l un des tests ou diplômes suivants : - le test de connaissance du français (TCF) proposé par le Centre International d Etudes Pédagogiques (CIEP) : Le CIEP est situé au 1, Avenue Léon Journault Sèvres Téléphone : adresse internet : - le test d évaluation de français (TEF) proposé par la Chambre de Commerce et d Industrie de Paris (CCIP) : La CCIP est située au 28, Rue de l Abbé Grégoire Paris Cedex 06 Téléphone : adresse internet : - le diplôme d études en langue française (DELF) (diplôme national) ; - le diplôme approfondi de langue française (DALF) (diplôme national) ; - le diplôme des hautes études françaises (DHEF) (Alliance française), le diplôme supérieur (DS), le diplôme de langue française (DL), le certificat d études de français pratique 2 (CEFP2) : L alliance française est située au 101, Bd Raspail Paris Cedex 06 Téléphone : adresse internet : ou serexam@alliancefr.org Sont dispensés de cette évaluation : - les ressortissants des états où le français est la langue officielle : Bénin, Burkina Faso, Congo, Côte d Ivoire, Gabon, Guinée Conakry, Mali, Niger, Sénégal, Togo, Congo démocratique, - lorsque le français n est pas la seule langue officielle, (Burundi, Cameroun, Canada, Centrafique, Comores, Djibouti, Haïti, Madagascar, Mauritanie, Rwanda, Seychelles, Suisse, Tchad, Vanuatu), il sera vérifié que les études secondaires se sont bien déroulées dans leur totalité, dans un établissement de langue française, - les étudiants issus des sections bilingues françaises figurant sur la liste établie conjointement avec les ministères de l éducation nationale et des affaires étrangères.