Les traitements antalgiques médicamenteux. Les traitements antalgiques médicamenteux

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1 Les traitements antalgiques médicamenteux 1

2 Sommaire Généralités Objectifs de la prise en charge Pluridisciplinarité nécessaire Évaluation Choix de l antalgique Douleur nociceptive Douleur neuropathique Conclusion 2

3 Généralités (1) Douleurs très fréquentes chez le sujet âgé Polypathologies et polyalgies (causes multiples, localisations multiples) Pas de «presbyalgie» mais une expression de la douleur qui change avec l âge Moindre expression de la plainte Signes comportementaux si altération de l expression verbale (troubles cognitifs, etc.) Fréquence des douleurs induites par les soins Prévention ++++ Croire la personne quand elle se plaint et évaluer la douleur même quand elle ne se plaint pas! 3

4 Généralités (2) Lourdes conséquences de la douleur sur la personne Perte d autonomie, isolement social et dépendance Troubles psychologiques et comportementaux Agitation, agressivité, apathie, anxiété, dépression, anorexie, mutisme, refus de soins, perte du goût de vivre, etc. Troubles du sommeil Fatigue et diminution de la vigilance et des activités pendant la journée Diminution de la qualité de vie Retentissements sur les proches et les soignants Angoisse des proches et risque d agressivité envers les soignants Souffrance et frustration des soignants Risque d épuisement et de démotivation 4

5 Les objectifs de la prise en charge Diminuer la souffrance, c est-à-dire la douleur ET la détresse émotionnelle associée Optimiser le fonctionnement physique et social Autonomie fonctionnelle Communication, relations avec les autres, activités Développer la capacité de coping Englobe l'émotion produite et le mécanisme Désigne le plan d'action mis en place pour s'adapter à ce stress Optimiser la santé, dont le bien-être psychologique 5

6 Une pluridisciplinarité nécessaire (1) Une prise en charge de qualité = une attention de tous les instants, de tous et de chacun Souci permanent de confort, de sentiment de sécurité et de bien-être de la personne, notamment lors de la réalisation des soins Repérage, diagnostic, évaluation et traitement de la douleur Prise en compte des aspects cliniques, biologiques, psychologiques et sociaux Les compétences cliniques et techniques des professionnels sont certes nécessaires, mais aussi leurs qualités relationnelles (savoir-être) et la qualité de leur environnement professionnel (organisation) 6

7 Une pluridisciplinarité nécessaire (2) Chacun peut agir, à son niveau d intervention, pour soulager la personne Même sans avis médical, avec des moyens simples à la disposition de tous, notamment dans la prévention des douleurs induites Le soulagement de la douleur ne se limite pas à la prescription d antalgiques : aspects organisationnels, savoir-être Penser aux techniques non médicamenteuses Dans ce contexte de nécessaire pluridisciplinarité, la qualité des relations entre les professionnels au sein de l équipe est primordiale 7

8 Évaluation de la douleur Évaluation indissociable du traitement Deux types d'évaluation L'auto-évaluation Évaluation par la personne elle-même de l'intensité de sa douleur À privilégier autant que possible, même si troubles cognitifs débutants L'hétéro-évaluation Évaluation de la douleur par un tiers Observation des comportements de la personne Répéter et consigner par écrit l évaluation En cas de douleur induite, l'évaluation est celle de la douleur mais aussi de la pertinence du soin douloureux et de la qualité de son organisation et de sa réalisation 8

9 Choix de l antalgique (1) Adapter les traitements antalgiques au(x) mécanisme(s) en cause Douleur nociceptive 3 paliers thérapeutiques de l OMS Douleur neuropathique Peu ou pas sensibles aux traitements antalgiques usuels des 3 paliers de l OMS Douleur mixte, nociceptive + neuropathique Repérer et adapter le traitement Douleur psychogène Pas de traitement antalgique médicamenteux Le traitement antalgique médicamenteux ne se substitue jamais au traitement de la cause de la douleur 9

10 Choix de l antalgique (2) Règles générales de prescription chez la personne âgée Privilégier les molécules à demi-vie courte Privilégier la voie orale Recourir à la titration = ajustement initial et réajustements ultérieurs des posologies Appliquer la règle du start low and go slow Commencer par la posologie minimale efficace et l augmenter progressivement en fonction de l efficacité 10

11 Choix de l antalgique (3) Recourir aux traitements locaux si possible Diminution des posologies des traitements par voie générale Prévention de certaines douleurs induites par les soins Les antalgiques sont éventuellement associés à des thérapeutiques non médicamenteuses adaptées 11

12 Douleur nociceptive Définition de la douleur nociceptive La douleur nociceptive est la conséquence d'une stimulation excessive du système nociceptif (ensemble des récepteurs nerveux sensibles aux stimuli, notamment douloureux) par lésion, compression ou inflammation tissulaire. Exemples : escarres, brûlures, arthrite, arthrose, cancer, plaie 12

13 Douleur nociceptive - Les 3 paliers de l OMS Palier I - douleur légère à modérée = Antalgiques périphériques non opioïdes : paracétamol, antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ±associés à des adjuvants Palier II - douleur modérée à intense = Antalgiques opioïdes faibles : codéine, tramadol, poudre d opium, dihydrocodéine ±associés à un antalgique périphérique Palier III - douleur intense et/ou rebelle aux antalgiques de niveau plus faible = Antalgiques opioïdes forts Agoniste pur (morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone) OU agoniste partiel (buprénorphine) OU agonistes-antagonistes (nalbuphine) 13

14 Douleur nociceptive Les médicaments du palier I (1) Le paracétamol (à privilégier*) Posologie = 500mg à 1000 mg/prise, à renouveler au bout de 4 heures si besoin (maximum 3 ou 4 g/j) Action antalgique aspirine Contre-indication principale = insuffisance hépatocellulaire Peu d effets secondaires Risque de surdosage en cas d atteinte hépatique, d alcoolisme chronique, de déshydratation et de malnutrition Potentialisation des anti-vitamine K (AVK) ATTENTION Vérifier l absence de paracétamol dans la composition des médicaments associés, notamment en automédication * Prise en charge des douleurs de l adulte modérées à intenses (AFSSAPS, SFETD, SFR, août 2011) 14

15 Douleur nociceptive Les médicaments du palier I (2) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Strict respect des contre-indications Effets indésirables principaux = gastro-intestinaux (ulcères, perforation, hémorragie) Insuffisance rénale possible chez le sujet âgé Interactions médicamenteuses à considérer avec attention chez le sujet âgé souvent poly-médicamenté Les AINS ne doivent être utilisés à visée antalgique qu en CURE COURTE (Prise en charge des douleurs de l adulte modérés à intenses - AFSSAPS, SFETD, SFR, aout 2011) 15

16 Douleur nociceptive Les médicaments du palier II* (1) La codéine Dérivé semi-synthétique de la morphine Transformation en morphine active dans le foie (10% de la dose absorbée) Insensibilité à la codéine de 10% à 15% de la population (incapable de la transformer dans le foie) Voie orale Association fréquente au paracétamol (action synergique) Posologie usuelle = 1 cp/6 heures (20-30 mg codéine / mg paracétamol par prise) ATTENTION : diviser les doses par 2 chez le sujet âgé Effets indésirables les plus fréquents Constipation (prévention systématique) Nausées Somnolence Surdosage = tableau clinique d'intoxication morphinique * Prise en charge des douleurs de l adulte modérées à intenses (AFSSAPS, SFETD, SFR, août 2011) 16

17 Douleur nociceptive Les médicaments du palier II* (2) La dihydrocodéine Transformation en forme active dans le foie Disponible sous forme à libération prolongée (LP) (Dicodin ) Posologie recommandée = 1 cp de 60 mg/12 heures (maximum 120 mg/j) Effets indésirables les plus fréquents Constipation (prévention systématique) Nausées Somnolence Surdosage = tableau clinique d'intoxication morphinique * Prise en charge des douleurs de l adulte modérées à intenses (AFSSAPS, SFETD, SFR, août 2011) 17

18 Douleur nociceptive Les médicaments du palier II* (3) Le tramadol Opioïde de type µ + action monoaminergique centrale Voie orale ou injectable Intérêt de la forme galénique pédiatrique en goutte (2,5mg/goutte) chez les sujets fragiles et/ou de petit poids Prudence chez les sujets âgés Demi-vie doublée chez les personnes âgées de plus de 75 ans Débuter par des doses faibles car risque de nausées et de somnolence Augmenter à 9 heures l'intervalle entre deux prises Privilégier les formes associées au paracétamol Meilleure tolérance chez le sujet âgé Formes à libération immédiate (LI) et libération prolongée (LP) Risque de convulsions et de confusion * Prise en charge des douleurs de l adulte modérées à intenses (AFSSAPS, SFETD, SFR, août 2011) 18

19 Douleur nociceptive Les médicaments du palier II* (4) La poudre d opium (Lamaline, Izalgi ) En association au paracétamol Lamaline gélule = 10 mg poudre d opium mg paracétamol + 30 mg caféine Lamaline suppositoire = 15 mg poudre d opium mg paracétamol + 50 mg caféine (utile en cas de troubles de la déglutition) Izalgi gélule = 25 mg poudre d opium mg paracétamol, SANS CAFÉINE Posologie habituelle Lamaline : 1 à 2 gelules, à renouveler après 4 heures si besoin (maximum 10 gélules/j) / 1 suppositoire 2 à 3 fois/j (maximum 6 suppositoires/jour) Izalgi : 1 gélule à renouveler après 4 à 6 heures si besoin (maximum 4 gélules/j) Les effets indésirables les plus fréquents Constipation (prévention systématique) Somnolence En cure courte * Prise en charge des douleurs de l adulte modérées à intenses (AFSSAPS, SFETD, SFR, août 2011) 19

20 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (1) Recours aux antalgiques opioïdes forts (molécule de référence = la morphine) freiné par la persistance de fausses idées reçues, notamment chez les personnes âgées Morphine = mort Risque de toxicomanie Rapidement inefficace (tolérance) Risque de dépression respiratoire La morphine n'est PAS CONTRE-INDIQUÉE chez la personne âgée Il convient de débuter le traitement par des doses plus faibles 20

21 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (2) Opioïdes forts administrés par voie orale, transdermique, transmuqueuse ou injectable Équivalences ente les différentes voies d'administration de la morphine Voie d'administration Coefficient de conversion Orale Sous-cutanée (SC) Intra-veineuse (IV) Péridurale Intrathécale La voie orale est la voie d administration préconisée par l OMS 21

22 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (3) La voie orale 1. Morphine d'action brève à libération immédiate (chlorhydrate ou sulfate de morphine) 2. Morphine à libération prolongée (LP) (sulfate de morphine) 3. Oxycodone 4. Hydromorphone 22

23 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (4) La voie orale (1) Morphine d'action brève à libération immédiate (chlorhydrate ou sulfate de morphine) Chez le sujet âgé, réduire les doses initiales de moitié Commencer par une dose de 2,5 à 5 mg / 4 heures Augmenter de 50 % / 4 heures si la douleur persiste Lors du relais d'une forme orale à libération immédiate à une forme orale LP, ne pas changer la dose quotidienne 23

24 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (5) La voie orale (2) Morphine à libération prolongée (LP) (sulfate de morphine) Chez le sujet âgé, dose initiale = 10 mg/12h ou 20 mg/24h (soit 0,25 à 0,5 mg/kg/j) Lors de la mise en route du traitement par morphine LP, utiliser seulement la morphine à libération immédiate pour les doses de secours (ou interdoses ou entredoses) Ne faut pas donner de morphine LP en dose de secours 24

25 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (6) La voie orale (3) Oxycodone Dérivé semi-synthétique de la codéine, sans métabolite actif d élimination urinaire Moins d'effets secondaires que la morphine de type confusion ou dysphorie chez le sujet âgé Meilleur profil de tolérance en cas d insuffisance rénale 25

26 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (7) La voie orale (4) Hydromorphone Dérivé semi-synthétique de la morphine, beaucoup plus puissant Indiqué dans le cadre de la rotation des opioïdes, en remplacement de la morphine, en cas : D'effets secondaires non contrôlés De tolérance à la morphine 26

27 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (8) La voie transdermique : le fentanyl en patch (1) Morphinique de synthèse Durée d'action = 3 jours 48 à 96 heures chez la personne âgée Plateau d action atteint 12h après la pose Intérêts Troubles de la déglutition Voie injectable devenue impossible Constipation rebelle (rotation des opioïdes) 27

28 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (9) La voie transdermique : le fentanyl en patch (2) Précautions d emploi Non recommandé pour initier un traitement de palier III chez le sujet âgé Adapter les conversions de dose habituellement recommandées Par exemple, patch de 12 mg/h si la personne reçoit l équivalent de 30 à 45 mg de chlorhydrate de morphine par 24h En cas de troubles cognitifs, choisir une zone cutanée non accessible 28

29 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (9) La voie transmuqueuse : le citrate de fentanyl Indication précise (AMM restreinte ) : les ADP Contrôle des ADP (accès douloureux paroxystiques) chez des patients adultes recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse Traitement de fond = prise depuis au moins une semaine de 60 mg/j d équivalent morphine par voie orale, c est-à-dire : 25 µg/h de fentanyl transdermique ou 30 mg/j d'oxycodone ou 8 mg par jour d'hydromorphone par voie orale ou une dose équianalgésique d'un autre opioïde Titration obligatoire quel que soit le traitement de fond En cas de switch pour un autre fentanyl transmuqueux, nouvelle titration obligatoire 29

30 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (10) La voie injectable (SC, IV, jamais IM) Réservée aux indications suivantes : Personnes ne pouvant plus avaler Vomissements Coma Nécessité d'un contrôle antalgique par des doses rapidement croissantes (injection / 4h ou pousse seringue électrique) Reprendre le traitement par voie orale dès que possible 1 dose par voie orale = 2 doses par voie injectable 30

31 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (11) Table d'équianalgésie des principaux opioïdes forts chez le sujet âgé* * Issu de 31

32 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (12) La titration Objectif = soulager rapidement une personne par l'administration répétée de doses d opioïde fort à action rapide, tout en évaluant la dose réellement utile de morphine LP Sous surveillance clinique étroite, avant chaque prise d opioïde Mesure de la fréquence respiratoire Niveau de vigilance Évaluation de la douleur Tenue rigoureuse d'une fiche de surveillance Évaluer l état préalable du patient afin de ne pas imputer aux opioïdes des effets «secondaires» préexistants (fréquence respiratoire, constipation, nausées, niveau de vigilance, niveau de confusion) Par exemple, dette de sommeil entraînant une somnolence dans les 24 premières heures 32

33 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (13) ATTENTION Chez le sujet âgé, l'utilisation des opioïdes nécessite une surveillance renforcée systématique des effets secondaires et des signes de surdosage ou d intolérance 33

34 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (14) Les effets indésirables Constipation ++++ Prévention systématique (hydratation, laxatifs osmotiques, activité physique) Nausées En début de traitement +++, en quelques jours (antiémétiques) Ne pas confondre avec des vomissements liés à un fécalome Troubles psychiques Par fois signe d'une intolérance : angoisse, cauchemars, hallucinations (visuelles ++), agitation, euphorie Somnolence Attention, en début de traitement, ne pas confondre avec un manque de sommeil de la personne, que la douleur empêchait de dormir Autres Rétention d'urine, encombrement bronchique 34

35 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (15) Les signes de surdosage Sédation (score de sédation > 2) : aucune réponse à la stimulation Dépression respiratoire (fréquence respiratoire < 10) Hypotension, voire collapsus cardio-vasculaire Conduite à tenir en cas de dépression respiratoire et/ou de surdosage - Arrêter les opioïdes et autres dépresseurs respiratoires - Stimuler et oxygéner la personne - Administrer la naloxone (antagoniste de la morphine) 35

36 Douleur nociceptive Les médicaments du palier III (16) Les contre-indications des opioïdes Insuffisance respiratoire décompensée Insuffisance hépatique sévère Syndrome abdominal aigu d'origine non déterminée Épilepsie non contrôlée Contre-indication des agonistes-antagonistes morphiniques avec tous les autres morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) 36

37 Douleur neuropathique Définition de la douleur neuropathique La douleur neuropathique est liée à une lésion ou une maladie affectant le système neurosensoriel* *Treede RD et al. Neuropathic pain : redefinition and grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008 ; 70 :

38 Traitement de la douleur neuropathique Particularités du traitement de la douleur neuropathique Faible efficacité des antalgiques usuels (anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol) Réévaluation régulière de l efficacité des traitements, au moins une fois par mois, tant que dure la prescription Évaluer par des échelles de soulagement plutôt que des échelles d'intensité 38

39 Traitement de la douleur neuropathique Quelques règles de prescription (1) Information de la personne et/ou ses proches Sur les produits prescrits Sur leur efficacité attendue, souvent partielle et retardée Sur les effets indésirables potentiels Augmentation progressive des doses jusqu'à la dose minimale reconnue efficace (titration) Si la dose minimale reconnue efficace est insuffisante, les doses sont encore augmentées jusqu'à efficacité ou apparition d'effets indésirables, dans la limite de la dose maximale préconisée Durée du traitement = plusieurs mois 39

40 Traitement de la douleur neuropathique Quelques règles de prescription (2) Monothérapie en première intention Choix entre les deux classes thérapeutiques selon : Les comorbidités associées Les caractéristiques cliniques de la douleur (diffuse, localisée, cause identifiée, etc.) Leur sécurité d'emploi chez les sujets âgés (prudence notamment avec les antidépresseurs tricycliques) En cas d'efficacité partielle, recourir à des associations médicamenteuses Opioïdes forts efficaces dans certains cas 40

41 Traitement de la douleur neuropathique Les classes thérapeutiques 1. Antiépileptiques 2. Antidépresseurs mixtes : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine/noradrénaline (IRSNA) 3. Antidépresseurs tricycliques (ADT) 4. Traitement local par emplâtre de lidocaïne en 1 e intention dans les douleurs post-zoostériennes (zona)* * Recommandations pour la pratique clinique 2010 de la SFETD : Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire 41

42 Traitement de la douleur neuropathique 1. Les antiépileptiques (1) La prégabaline (Lyrica ) Posologie habituelle = 300 à 600 mg/j (selon la fonction rénale - cf Vidal) Commencer par des doses de 25 à 50 mg/j, le soir, puis de 1cp/3 j jusqu à la dose efficace Indication = douleurs neuropathiques périphériques et centrales Tolérance correcte si règles de prescription respectées Apparition des effets secondaires aux changements de dosage Disparition en 24 à 48 heures Effets indésirables Somnolence, fatigue Vertiges Nausées Prise de poids Œdèmes périphériques 42

43 Traitement de la douleur neuropathique 1. Les antiépileptiques (2) La gabapentine (Neurontin ) Dose habituelle = 600 à 3600 mg/j (selon la fonction rénale - cf Vidal) Commencer par une dose de 300 mg/j, voire 100 mg le soir, puis de 1 cp/3 j jusqu à la dose efficace Indication = douleurs neuropathiques périphériques et centrales Tolérance correcte si règles de prescription respectées Apparition des effets secondaires aux changements de dosage Disparition en 24 à 48 heures Effets indésirables Somnolence, fatigue Vertiges Nausées Prise de poids Œdèmes périphériques 43

44 Traitement de la douleur neuropathique 1. Les antiépileptiques (3) Le clonazépam (Rivotril ) ATTENTION, prescription de la forme orale du clonazépam dans cette indication = hors AMM Prescription de clonazépam encadrée par des règles diffusées par l AFSSAPS en septembre 2011 Prescription initiale réservée aux neurologues et pédiatres dans l indication exclusive de l épilepsie Sevrage progressif des sujets âgés de Rivotril et relais par Lyrica, Neurontin ou un IRSNA 44

45 Traitement de la douleur neuropathique 2. Les IRSNA (1) La duloxétine (Cymbalta ) Posologie habituelle = 60 à 120 mg/j Commencer par 30 mg/j pendant 7 jours puis jusqu à la dose efficace Indications = douleurs neuropathiques périphériques d origine diabétique La venlafaxine (Effexor ) Posologie habituelle = 75 à 150 mg/j Commencer par 37,5 à 75 mg/j puis de 1 cp/15 j jusqu à la dose efficace ATTENTION : utilisation dans cette indication = hors AMM 45

46 Traitement de la douleur neuropathique 2. Les IRSNA (2) Effets indésirables des INSRA Nausées, Vomissements Constipation Anorexie Bouche sèche Somnolence Sueurs Fatigue HTA non contrôlée 46

47 Douleurs neuropathiques 3. Les ADT (1) La clomipramine (Anafranil ) Posologie habituelle = 25 à 75 mg/j par voie orale Commencer par 10 à 25 mg le soir puis de 10 à 20 mg/semaine jusqu à la dose efficace Indication = Douleurs neuropathiques de l adulte L amitriptyline (Laroxyl ) Posologie habituelle = 25 à 75 mg/j par voie orale Commencer par 5 à 15 gouttes au coucher (5 à 15 mg) puis de 5 à 10 gouttes/3 j jusqu à la dose efficace Indication = Douleurs neuropathiques périphériques 47

48 Douleurs neuropathiques 3. Les ADT (2) Effets indésirables des ADT fréquents et essentiellement anticholinergiques - Rétention d'urine - Constipation - Bouche sèche - Somnolence - Confusion - Sueurs - Tremblements - Dysarthrie - Vertiges - Diminution de la PA orthostatique 48

49 Conclusion La prise en charge médicamenteuse n est qu un aspect de la prise en charge de la douleur. C est son intégration dans une démarche évaluative et multidisciplinaire qui en fera le succès. 49