ASSEMBLEE DES COMMUNAUTES DE FRANCE

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1 ASSEMBLEE DES COMMUNAUTES DE FRANCE CONTRATS LOCAUX DE SANTE Note établie à partir de la communication de Laurent Chambaud Directeur de la santé publique de l ARS Ile-de-France le 7 février 2012 Journée «Santé et territoires» NOTE 1

2 La loi Hôpital Patients Santé et Territoires du 21 juillet 2009 prévoit que la mise en œuvre du Projet régional de santé (PRS) peut faire l objet de contrats locaux de santé (CLS) conclus entre l Agence régionale de santé (ARS) et les collectivités territoriales (article L du code de la santé publique). La loi n a pas davantage encadré la définition des contrats. Le champ des contrats peut recouvrir toute ou partie des compétences des Agences. Parmi les indicateurs de suivi d activité des ARS, il en existe un pour suivre la réalisation des CLS mais elles n ont pas d obligation minimale. Etat d avancement des contrats locaux de santé Le ministère de la santé n a pas engagé de décompte national et de suivi des contrats locaux de santé. L appropriation des CLS par les ARS est très hétérogène. Si l Ile de France est résolument engagée (20 CLS sont signés et 70 sont en cours de négociation), les autres régions n en prévoient que 3 à 4 par an. Les objectifs, les champs et les réalisations peuvent être très variés d une région à l autre mais également entre les CLS d une même région. En tout état de cause, les contrats s installeront là où les collectivités seront volontaires. Ils sont utiles pour répondre aux initiatives des collectivités et assurer leur liaison avec le projet régional de santé. La loi prévoit en effet que le CLS décline les orientations régionales. L ARS Ile de France, en pointe pour la mise en œuvre des contrats, les oriente vers la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé et sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins, l accompagnement médico-social mais également sur les déterminants de la santé (logement, transports, environnement physique, cohésion sociale etc.). Les CLS concernent exclusivement les territoires particulièrement vulnérables et volontaires. Ils s élaborent souvent là où préexistaient des démarches au titre par exemple d atelier santé ville ou s intègrent à des contrats urbains de cohésion sociale (CUCS). L ARS associe le préfet à la mise en place des contrats. L ARS Ile de France estime que les CLS permettent un apprentissage des contraintes des uns et des autres et une acculturation réciproque. Quels acteurs locaux du CLS? Les CLS doivent s établir à l intersection des compétences des ARS et des actions des collectivités. Il s agit de décliner les orientations du projet stratégique régional de santé en proximité. Cette perspective pose inévitablement la question de l échelle territoriale à laquelle passer le contrat. Le champ des contrats pouvant être circonscrit géographiquement à un quartier ou étendu à un pays, couvrir une ou de multiples actions, il en découle une capacité théorique de contractualisation pour des communes, des communautés, des pays voire des départements. La question du niveau territorial de contractualisation méritera d être approfondie tant au niveau national que régional. L approche globale adossée à un diagnostic territorial de santé oriente la prise en charge du contrat vers des structures en capacité d organiser des actions de son ressort ou de couvrir les différentes facettes de la santé et du médicosocial (accès aux soins, prévention notamment), d intervenir sur les politiques impactant l état de santé des populations (environnement, habitat, transport, ). Dans ces cas, il est intéressant d établir des contrats par exemple entre une ARS, une communauté d agglomération et ses communes membres concernées. Le schéma d une contractualisation associant un pays, les communautés qui le composent et des communes intéressées par des actions semble également adapté. 2

3 Parallèlement à ces signatures des collectivités, la santé et le médicosocial concernant de nombreux acteurs, il apparaît utile, au delà de l association de ces derniers à l élaboration du contrat (diagnostic préalable, définition des actions) et à sa mise en œuvre, de les inviter à cosigner le document. La participation de représentants de professions médicales, d associations intervenant sur ce champ, permet de prendre en compte la santé comme elle est ressentie sur le territoire et de favoriser une circulation de l information entre les acteurs du contrat. Des contrats peuvent couvrir la réalisation de diagnostics participatifs et partagés avec ces différents acteurs à l instar de ce que les ateliers santé ville ont pu réaliser. La mise en place de maisons pluridisciplinaires de santé (parfois objet unique d un contrat) ne peut s ébaucher sans la définition d un projet médical construit par les professionnels (médecins, kinésithérapeute, infirmiers, dentistes, etc.) le cas échéant avec l appui de la collectivité. Le champ des contrats : place à l expérimentation Les déterminants de la santé découlent de nombreuses politiques locales et de questions sociales. Les contrats peuvent toucher certains pans de ses déterminants et s intéresser aux questions sociales, aux transports, à l habitat, à l éducation, la problématique est, selon le niveau territorial en question, de déterminer des priorités locales en adéquation avec les projets régionaux. Le cadre normatif étant suffisamment souple, il permet d être innovant sur les domaines traités et par les actions envisagées. Des recommandations pour le devenir des CLS Alors que les contrats émergent, les conclusions de la mission conduite en 2011 par Laurent Chambaud pour le compte des Ministères des affaires sociales proposent la mise en place d une animation nationale souple permettant de piloter le dispositif, de recenser les pratiques et de diffuser les expériences. Afin d assurer une bonne articulation de ces contrats thématiques avec les autres politiques publiques, il apparaît judicieux de veiller à l association des préfets aux CLS afin notamment qu ils fassent le lien avec d autres dispositifs contractuels (contrats urbains de cohésion sociale par exemple). Les moyens financiers dédiés aux CLS ne sont pas arrêtés au plan national et il revient aux ARS et aux collectivités de déterminer les enveloppes mobilisées en regard des actions. Les contraintes financières des ARS les pousseront à contractualiser en priorité avec les territoires les plus vulnérables et à envisager des actions visant à lutter contre les inégalités. Le financement de l ingénierie nécessaire à ces contrats doit également être assuré. L ARS Limousin, de manière expérimentale, s est engagée à mettre en place un animateur par contrat rattaché à l hôpital «d attache» du territoire concerné. Cette initiative risque d être isolée et il conviendra de rechercher des solutions notamment passant par la mutualisation, le co-portage pour assurer l animation du contrat. La diffusion des CLS apparaît également soumise à la circulation de l information en direction des élus et techniciens en charge des questions de santé au sein des communes, des communautés et des pays. A cette fin, des formations sont organisées par le CNFPT. 3

4 Des références sur les Contrats Locaux de Santé Des contrats signés : - Pays Cévennes : Gard -117 communes 14 communautés habitants (Tél : ) - Communauté de communes du Pays d Olmes : Ariège 21 communes habitants (Tél : ) - Communauté d agglomération de Reims Métropole : Marne 6 communes habitants (Tél : ) - Ville d Hirson: habitants (Tél : ) -CLS concernant la Grande Thiérache sur les départements du Nord et de l'aisne et la Belgique - Ville de Marseille : habitants document consultable en ligne : - Communauté de Communes du Pays châtillonnais : Côte d Or 96 communes habitants (Tél : ) - Communauté d agglomération de Saint-Quentin-en-Yvelines : Yvelines 7 communes habitants (Tél : ) Des ressources bibliographiques : - Le kit méthodologique mis à disposition par l ARS Ile de France : - Etd Les collectivités partenaires de l offre locale de santé, quels moyens? 4

5 Assemblée des Communautés de France 191, rue Saint-Honoré Paris Tél. : Fax : adcf@adcf.asso.fr Retrouvez toute l actualité de l intercommunalité sur Contact AdCF : Christophe Bernard c.bernard@adcf.asso.fr 5