Réduire la mortalité de l infarctus du myocarde. Pierre Coste Unité de Soins Intensifs Cardiologiques Hôpital Cardiologique Université de Bordeaux 2

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1 Réduire la mortalité de l infarctus du myocarde Pierre Coste Unité de Soins Intensifs Cardiologiques Hôpital Cardiologique Université de Bordeaux 2

2 Conflits d intérêt SubvenBon de recherche et honoraires E Lilly; Pfizer; Astra Zeneca; Servier; Ipsen; AboM; Sanofi- AvenBs The Medecine Company Consultant The Medecine Company

3 ACS Snapshot 2009 (n=3029) In- hospital outcomes: STEMI & NSTEMI pabents 12 11, ,5 5,2 7,9 7,90 4,70 6,4 7,6 4, ,9 1,7 2,6 0 Danchin personal communicabon 2010

4 Réduire la mortalité : quelles cibles? Diminuer les délais pré ET intra- hospitaliers UBliser des anb- thrombobques qui réduisent le risque ischémique et hémorragique UBliser les meilleurs oubls de cardiologie intervenbonnelle Voie radiale Thrombectomie Prévenir les lésions de reperfusion Eduquer le pabent

5 Influence of delays in CathPCI Registry (N=43,801) Fractional Polynomial - Adjusted In- hospital Mortality Mortality (%) Adjusted Mortality Rate 95% CI: Low er Limit 95% CI: Upper Limit Overall mortality 4.6% Best fit from 3 rd degree polynomial P<0.001 for comparison with linear term Door-to-Balloon Time Rathore et al BMJ :b1807

6 PPCI : system delay and CV mortality (Denmark) System delay min. Mortality, % min min min. N= Follow- up (years) Terkelsen CJ JAMA 2010

7 Peut- on encore améliorer les délais? % pourcentage de délais moyens conformes % de délais conformes aux recommandalons D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 Delais D1 : Douleur- SMUR D2 : Délai transfert SMUR- SU D3 : Entrée administrabve D4 : Délai de réalisabon ECG D5 : Délai de transfert en salle de KT D6 : Délai de préparabon en salle D7 : Délai total de préparabon D8 : Durée de l intervenbon

8 Primary PCI: AdjuncBve Therapies

9 Mortalité à 3 ans dans l angioplasbe primaire de l infarctus avec sus ST : abciximab vs placebo Montalescot Eur Heart J 2007; 28:443

10 RéducBon du risque ischémique par prasugrel associé aux anb GPIIb/IIIa TRITON - STEMI CV death, MI, stroke N=7414 STEMI pabents HR = 0.63 (95% CI ) O Donoghue JACC 2009,54:678-85

11 TRITON- TIMI 38: Stent Thrombosis for STEMI Cohort 15 Cumulative Incidence (%) * Clopidogrel Prasugrel *p < Days From Randomisation Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):

12 PLATO STEMI : Primary endpoint: CV death, MI or stroke K- M esbmated rate (% per year) Clopidogrel Ticagrelor No. at risk Ticagrelor Clopidogrel HR: 0.85 (95% CI = ), p= Months 4,201 4,229 3,887 3,892 3,834 3,823 3,732 3,011 3,730 3,022 2,297 2,333 1,891 1,868 Steg G CirculaBon 2010

13 Primary PCI: AdjuncBve Therapies

14 ATOLL : An interna*onal randomized study comparing IV enoxaparin to IV UFH in primary PCI Montalescot Lancet 2011, 378:693 Death (any) Death or resuscitated cardiac arrest

15 HORIZON- AMI : 3- Year All- Cause Mortality All- Cause Mortality (%) Number at risk Bivalirudin alone Heparin+GPIIb/IIIa Bivalirudin alone (n=1800) Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802) 4.8% 3.4% 1- yr HR [95%CI]= 0.71 [0.51, 0.98] P= % 5.9% 3- yr HR [95%CI]= 0.75 [0.58, 0.97] P= Months Stone GW Lancet 2011;377:2193

16 ' 3- Year Mortality: Cardiac and Non Cardiac Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802) Bivalirudin alone (n=1800) Cardiac Mortality (%) Number at risk 1- yr HR [95%CI]= 0.57 [0.38, 0.84] P= yr HR [95%CI]= 0.56 [0.40, 0.80] P= % Months Bival H + GPI % % Non- Cardiac Mortality (%) Number at risk 1- yr HR [95%CI]= 1.20 [0.65, 2.20] P= % 1.3% 3- yr HR [95%CI]= 1.11 [0.74, 1.65] P= Months Bival H + GPI % % 2.8%

17 Impact of Randomized AnBthromboBc Therapy: All Bleeding Sources RR=0.55 P< RR=0.55 P< RR=0.52 P< N= pabents Verheugt FWA JACC Intv 2011,4:191

18 R I V A L Outcomes strabfied by STEMI vs. NSTEACS Primary Outcome NSTE/ACS STEMI % % 2N Radial Femoral InteracBon p- value Death, MI or stroke NSTE/ACS STEMI Death NSTE/ACS STEMI Non CABG Major Bleed NSTE/ACS 5063 STEMI Major Vascular ComplicaLons NSTE/ACS STEMI Jolly S published online Lancet April 4, Radial bemer Femoral bemer Hazard RaBo(95% CI)

19 p = RIFLE STEACS results 30- day NACE rate femoral arm radial arm 21.0% 13.6% p = p = % 12.2% 7.2% 7.8% NACE MACCE Bleedings Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACCE + bleeding Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event (MACCE) = composite of cardiac death, myocardial infarclon, target lesion revascularizalon, stroke Romagnoli TCT 2011

20 RIFLE STEACS results 30- day MACCE rate p = 0.02 femoral arm radial arm 9.2% 5.2% p = p = 0.60 p = % 1.2% 1.8% 1.2% 0.6% 0.8% Cardiac death Myocardial Infarction Target Lesion Revascularization Cerebrovascular Accident Romagnoli TCT 2011

21 Impact of thrombectomy on 1- year mortality ESC recommandabons 2010

22 Mortalité après thrombectomie dans l angioplasbe primaire Analyse de 11 études contrôlées AnL GPIIB- IIA : 66% BurzoMa Eur Heart J 2009;30:

23

24 Le post- condibonnement est capable de réduire la taile de l infarctus chez l homme Monassier JP Ann Cardiol Angeiol 2010

25 Associer thrombectomie et post- condibonnement? Contrôle Post- condibonnement CPK (Ui/ml) Heures Casassus GACI 2010

26 LVEF in pabents treated with or without post condiboning Hansen PR Inter J Cardiol 2010; 44 :22-25

27 Probabilité de survie sans syndrome coronarien aigu en foncbon de l observance thérapeubque Tupin Arch Cardiovasc Disease 2010, 103:363

28 En conclusion Pour un cardiologue intervenbonnel, au- delà des délais q Le choix de la voie d abord et des anb- thrombobques influence la mortalité q Le bénéfice de la prise en charge précoce doit être maintenu par l adhésion du pabent à une stratégie de prévenbon à long terme

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