Demande de prêt REER. Pour faire une demande de prêt REER auprès de la Banque Manuvie, veuillez soumettre les documents suivants :

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1 Demande de prêt REER Pour faire une demande de prêt REER auprès de la Banque Manuvie, veuillez soumettre les documents suivants : La présente Demande de prêt REER dûment remplie et signée Une photocopie de vos pièces d'identité Un chèque personnalisé annulé La demande de souscription du produit de placement ou les directives d'achat à l'intention du service de placement visé Veuillez transmettre par télécopieur au à l'attention de la Banque Manuvie ou envoyer à l'adresse suivante : Banque Manuvie Delivery Station 500 G-A 500 King Street North Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Des questions? Si vous avez des questions, communiquez avec la Banque Manuvie au La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 1 de 8

2 Demande de prêt REER 1 Sommaire du coût d'emprunt Capital Taux d'intérêt annuel Calcul de l'intérêt Taux annuel du coût d'emprunt Durée Date des débours Paiements Écrire en caractères d'imprimerie à l'encre bleu foncé ou noire en appuyant fermement. Lire les instructions et les autres conditions aux pages suivantes. Le taux d'intérêt annuel courant est établi à % 1. Taux variable. Les intérêts sont calculés quotidiennement et composés mensuellement, non d'avance. Le taux d'intérêt annuel est variable et déterminé en fonction du taux préférentiel de la Banque Manuvie; il sera modifié le même jour où la Banque Manuvie modifiera son taux préférentiel. Le taux préférentiel courant est de %. Équivaut au taux d'intérêt annuel ci-dessus. La durée est de mois (entre 12 et 24 mois). Le prêt est remboursable en tout temps. Si la demande de prêt est accordée sans condition, le capital est avancé sans autres formalités. Les intérêts commenceront à courir à compter de la date d'octroi du prêt. $ $ Période d'amortissement Privilège de remboursement anticipé Frais pour remboursement anticipé Assurance en cas de défaut de paiement Autres frais Le premier remboursement (paiement) est exigible le. Les remboursements sont exigibles le même jour chaque mois. Ils sont composés de capital et d'intérêts et peuvent varier en fonction des fluctuations du taux d'intérêt annuel. Option de remboursement (en choisir une) : Standard Différé 2 Montant du rajustement des intérêts (estimatif) $ Coût d'emprunt $ Même que la durée du prêt indiquée ci-dessus Le capital peut être remboursé en totalité à tout moment sans pénalité sous réserve du paiement des intérêts courus. Sans objet Sans objet Tout défaut de remboursement entraîne des frais de 45,00 $. Les frais sont sujets à modification. 1 Pour connaître le taux courant des prêts REER de la Banque Manuvie, communiquez avec celle-ci au ou consultez son site web à l'adresse banquemanuvie.ca. 2 L'option de remboursement différé de 90 jours n'est pas offerte quand la durée du prêt est supérieure à 12 mois. Le prêt sera remboursé en 9 versements mensuels. Le premier remboursement sera effectué 90 jours après la date d'octroi du prêt. La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 2 de 8

3 2 Données sur l'emprunteur M. M me Autre Nom et prénom de l'emprunteur Date de naissance (mmmm/jj/aaaa) Toute la correspondance de la Banque sera envoyée à cette adresse. Adresse Ville Province Code postal Numéro de téléphone ( ) Nombre d'années à cette adresse Numéro d'assurance sociale Pièce d'identité et renseignements obligatoires Indiquez les deux documents que vous avez examinés afin de vérifier l'identité du client. Première pièce d'identité Permis de conduire canadien Passeport canadien Carte de citoyenneté canadienne Autre document Numéro du document Délivré par Date d'expiration Deuxième pièce d'identité Permis de conduire canadien Passeport canadien Carte de citoyenneté canadienne Autre document Numéro du document Délivré par Date d'expiration Nom de l'employeur Rémunération annuelle $ Choisissez le secteur d'activité approprié et la profession correspondante, conformément au document AB0647F. Adresse de l'employeur Numéro de téléphone ( ) Années de service auprès de cet employeur Ville Secteur d'activité Province Profession Code postal 3 Données sur le titulaire du régime (à remplir s'il s'agit d'un REER de conjoint) M. M me Autre Nom et prénom du titulaire du régime Date de naissance (mmmm/jj/aaaa) Numéro d'assurance sociale Adresse Ville Province Code postal Même que celle de l'emprunteur Numéro de téléphone au domicile ( ) Numéro de téléphone au travail ( ) 4 Autres renseignements Ce prêt est-il contracté au bénéfice d'un tiers? Oui Non (Ex. : Le prêt et le placement peuvent être détenus au bénéfice d'une autre personne.) Si oui, veuillez remplir le formulaire Données relatives à un tiers (AB0321F). Avez-vous occupé, vous ou un de vos proches, un poste de haut niveau au sein d'un gouvernement, d'un parti politique, d'une armée, d'un tribunal ou d'une société d'état d'un pays étranger? Oui Non Dans l affirmative, veuillez remplir le formulaire (AB0707F), Déclaration relative aux étrangers politiquement vulnérables. Avez-vous d'autres engagements en qualité de cosignataire ou de caution? Oui Non Faites-vous l'objet de poursuites ou de jugements? Oui Non Êtes-vous ou avez-vous déjà été en faillite? Oui Non Si vous répondez «oui» à l'une de ces questions, veuillez fournir des précisions sur une feuille distincte. Avez-vous déjà emprunté auprès d'autres banques? Oui Non La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 3 de 8

4 5 Convention de prêt (comprend la Déclaration relative au coût de l'emprunt) Tous les termes énoncés entre guillemets qui ne sont pas spécifiquement définis dans la présente convention ont le sens qui leur est donné à la section 1, Sommaire du coût d'emprunt, de la Demande de prêt REER. Je demande par la présente à la Banque Manuvie du Canada (la «Banque») de me consentir un prêt pour financer ma cotisation à : Nom du placement Numéro du contrat ou du compte REER (si disponible) Je sais que le capital est affecté au REER indiqué ci-dessus, et qu'il ne peut être affecté qu'à un REER. Je donne instruction à la Banque d'affecter immédiatement les sommes mises à ma disposition en vertu de la présente convention à la souscription de ce REER et de payer ces sommes à La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers ou à tout autre émetteur auprès duquel le REER sera souscrit au moment de l'exécution de la présente convention. Pour que la Banque me consente un prêt, je m'engage à lui payer, sur demande, le capital majoré des intérêts (les «intérêts») au taux d'intérêt annuel. Le taux préférentiel de la Banque sera le taux préférentiel fixé, à l'occasion, par la Banque sur les prêts à vue qu'elle consent, au Canada, en dollars canadiens (le «taux préférentiel»). Le taux d'intérêt annuel sera modifié lorsque la Banque modifiera le taux préférentiel. Les intérêts sont calculés quotidiennement et composés mensuellement, non d'avance, avant et après demande de remboursement, défaillance ou jugement. Les intérêts commencent à courir à compter de la date d'octroi du prêt. Si j'effectue tous les versements à leur date d'exigibilité, le coût total de l'emprunt, calculé à partir du capital et du taux d'intérêt annuel, serait égal au coût de l'emprunt, majoré du montant du rajustement des intérêts; exprimé en pourcentage annuel, il serait le taux d'intérêt annuel, sous réserve que ce taux ne fluctue pas et que les versements d'intérêts soient effectués à leur date d'exigibilité. Les versements comprennent le montant de capital et d'intérêts nécessaire pour que le prêt soit entièrement remboursé dans les limites du nombre de mois indiqué dans la case «durée» à la section 1, après avoir été octroyé. Les versements sont d'abord imputés sur les intérêts, puis sur le capital. Tout rajustement des intérêts résultant d'une période de versement initiale de moins ou de plus d'un mois sera pris en compte dans le calcul du coût total de l'emprunt. Le total de tous les versements est égal au versement mensuel multiplié par le nombre de mois indiqué dans la case «durée» à la section 1. S'il y a des modifications dans le taux d'intérêt annuel, il pourrait en résulter un amortissement négatif et une prolongation de mon prêt. Si le rajustement des intérêts est de moins de 10 $, celui-ci sera compris dans mon dernier versement. Je renonce à toute période de préavis fixée par les règles de l'association canadienne des paiements. Je sais que le capital peut être remboursé en totalité à tout moment sans pénalité, pourvu que tous les intérêts courus aient été payés, et qu'il doit être remboursé dans les limites du nombre de mois indiqué dans la case «durée» à la section 1, après que le prêt a été octroyé. Si l'augmentation du taux d'intérêt atteint plus de 20 %, mes versements périodiques pourraient ne pas être sufffisants pour couvrir les intérêts à payer lors du versement suivant. Je pourrais être dans l'obligation d'effectuer des versements supplémentaires au-delà de la durée du prêt. Nonobstant le calendrier de remboursement du prêt, la Banque peut demander à tout moment le remboursement de la totalité du prêt (capital et intérêts courus). Je conviens que la Banque est habilitée à recouvrer tous frais judiciaires ou extrajudiciaires engagés pour le remboursement du prêt. Je nomme irrévocablement la Banque, ses dirigeants, employés et représentants, ainsi que tout mandataire autorisé de l'un d'eux, comme mandataires, avec pleins pouvoirs de substitution, pour remplir les espaces blancs ou modifier la durée du prêt dans la présente convention, conformément à mes instructions, ou dans tout autre document y afférent, et, avec droit d'utiliser mon nom, pour signer les rapports, cessions, documents et contrats et prendre les mesures que la Banque jugera nécessaires ou utiles. Je sais que les modifications du taux préférentiel seront communiquées sur le site web de la Banque ou au moyen de ses services bancaires téléphoniques et que, pour accéder à ces renseignements, je peux visiter le site web de la Banque à l'adresse banquemanuvie.ca ou appeler le Je sais que les modifications du taux préférentiel peuvent entraîner des changements dans les versements sur le prêt. Données bancaires Joindre un chèque annulé. Si le payeur est une personne autre que l'emprunteur, soumettre le Formulaire de vérification de l'identité et carte de signature (AB0487F). Par sa signature ci-après, le payeur autorise la Banque à recueillir, à utiliser et à communiquer ses renseignements personnels afin de vérifier son identité et l'exactitude des renseignements qu'il a fournis ou qui ont été recueillis avec son consentement, ainsi que pour assurer l'exactitude et l'intégrité du système d'enregistrement des crédits. De plus, le payeur accepte les conditions énoncées dans le document Prélèvements automatiques sur le compte Autorisation du payeur. Nom de l'institution financière Nom du titulaire du compte (si ce n'est pas l'emprunteur) (en caractères d'imprimerie) Numéro de domiciliation N o d'institution Numéro de compte Signature du titulaire du compte Lien avec l'emprunteur (s'il ne s'agit pas de la même personne) Le montant du versement sera prélevé sur mon compte le même jour de chaque mois tel qu'il est indiqué à la section 1, Sommaire du coût d'emprunt, le premier versement étant effectué au plus tard 45 jours suivant la date d'octroi du prêt. Si l'un de mes versements n'est pas provisionné, la Banque imputera à mon compte les frais pour non-provisionnement qu'elle exige alors. À la date de signature de la présente convention, ces frais s'établissent à 45 $ et ils peuvent être modifiés. Placement Je sais que la valeur de mon placement dans le REER peut fluctuer et que la valeur unitaire qui me sera attribuée sera celle ayant cours à la date à laquelle le capital ainsi que toute autre somme sont effectivement placés. Quels que soient les résultats du produit REER sélectionné, je dois respecter les obligations contractées en vertu du prêt consenti par la Banque. La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 4 de 8

5 6 Instructions et autorisation 7 Déclaration relative aux renseignements personnels Définitions Autorisation Collecte, utilisation et communication de mes renseignements personnels Le prêt étant octroyé et déposé dans le REER choisi (le «REER»), a) le titulaire du REER et l'emprunteur autorisent par la présente la Banque à transmettre copie de la présente convention au fiduciaire ou à tout émetteur du REER pour permettre à la Banque de notifier la nature et l'étendue de ses intérêts dans le REER; la Banque, ses mandataires et ses employés respecteront par ailleurs la confidentialité de tous les renseignements personnels sur le titulaire du régime. Une fois que l'emprunteur se sera acquitté des obligations contractées par la présente, la Banque signifiera au fiduciaire ou à tout émetteur du REER, selon le cas, qu'elle ne possède plus d'intérêts dans le REER; b) le titulaire du REER (qui peut être aussi l'emprunteur) autorise par la présente le fiduciaire du REER ou tout émetteur du REER à faire part à la Banque de l'intention du titulaire de retirer le produit du REER, et à lui transmettre toute autre information relative au REER que la Banque peut raisonnablement demander à l'occasion, aux fins de l'administration du présent prêt; c) le titulaire du REER (qui peut être aussi l'emprunteur) donne par la présente, irrévocablement et inconditionnellement, l'autorisation et l'instruction au fiduciaire du REER ou à tout émetteur du REER d'affecter d'abord les sommes retirées du REER au remboursement du présent prêt. Aux fins de la présente, tout ordre de transfert de la totalité ou d'une partie du REER auprès d'un autre émetteur de régimes d'épargne-retraite et autres régimes constitutifs de retraite ainsi que le paiement ou le roulement du REER à un bénéficiaire pourra être considéré par le fiduciaire ou tout émetteur du REER comme un ordre de retrait. Dans le cadre de la présente Déclaration relative aux renseignements personnels, les mots «je», «moi», «mon/ma», «notre» ou «nous» représentent l'emprunteur ou les emprunteurs et le titulaire du REER. Le mot «Banque» représente la Banque Manuvie du Canada. Les renseignements personnels que je fournis à la Banque (ou qu'elle recueille avec mon consentement, y compris le consentement donné dans la Demande de prêt REER) dans le cadre de la présente demande de crédit seront protégés et conservés par la Banque dans un dossier Crédit. J'autorise la Banque à obtenir, à vérifier, à communiquer, à partager et à échanger des renseignements personnels à mon sujet, ce jour et dans l'avenir, avec les personnes, institutions financières, sociétés par actions ou autres tiers avec qui j'ai ou j'envisage d'avoir des relations financières ou personnelles, ou qui détiennent des renseignements au sujet de telles relations, comme les agences d'évaluation du crédit. J'autorise également toute personne avec qui la Banque communique à fournir des renseignements visés par la présente autorisation. J'autorise la Banque à enregistrer mes conversations téléphoniques avec elle à des fins d'administration de mon compte et de contrôle de la qualité du service à la clientèle. La Banque peut recueillir, utiliser et communiquer mes renseignements personnels afin de : a) confirmer mon identité et l'exactitude des renseignements que j'ai fournis ou qui ont été recueillis avec mon consentement; b) approfondir sa connaissance de mes relations financières avec elle et des tiers, et d'établir si je suis admissible aux produits et services que je demande ou que je demanderai, ou qu'elle me propose ou me proposera; c) assurer l'exactitude et l'intégrité du système d'enregistrement des crédits; d) administrer adéquatement les produits et services financiers qu'elle me fournit; e) déterminer la valeur des garanties qu'elle peut obtenir à l'égard de la présente demande; f) garder la trace des instructions que je fournis par téléphone à son personnel; g) écouter l'enregistrement de mes conversations téléphoniques, à des fins de contrôle de la qualité du service à la clientèle; h) mieux comprendre les besoins actuels et futurs de ses clients; i) mener des recherches pour me retrouver et mettre à jour mes coordonnées figurant en dossier; j) me communiquer des renseignements sur d'autres produits financiers offerts par elle, ses sociétés affiliées et certains autres fournisseurs de services financiers; k) évaluer soigneusement, au moyen de vérifications et/ou de tests, le fonctionnement des activités et des systèmes administratifs dans le cadre desquels l'utilisation de renseignements personnels s'avère nécessaire; l) gérer ses risques et ses opérations; m) gérer au mieux la relation d'affaires établie entre elle, ses sociétés affiliées et moi; n) se conformer aux exigences légales et réglementaires. Avant qu'une décision touchant ma demande n'ait été prise, j'ai le droit d'annuler ma demande et mon consentement, et de demander que tous les renseignements recueillis à mon sujet soient détruits. Une fois que le crédit m'aura été accordé, si je retire mon consentement à l'utilisation et à la communication de mes renseignements personnels par la Banque, celle-ci pourrait ne plus être en mesure d'administrer convenablement mon compte, et elle aurait alors le droit contractuel d'exiger un remboursement complet (ce qui entraînerait les pénalités applicables). Nonobstant le retrait de mon consentement, la Banque pourrait être obligée par la loi de conserver et d'utiliser mes renseignements personnels à des fins de tenue des dossiers et de production de déclarations fiscales et de rapports financiers. Mon numéro d'assurance sociale («NAS») peut être utilisé à des fins de déclaration fiscale et à d'autres fins exigées ou autorisées par la loi. La Banque a également le droit d'utiliser mon NAS pour m'identifier de manière distinctive par rapport à d'autres clients portant un nom semblable, pour apparier, tant à l'interne qu'à l'externe, mes dossiers personnels à ceux de tiers détenant mon consentement et pour maintenir l'intégrité et l'exactitude de mes renseignements personnels. Je peux retirer mon consentement à l'utilisation de mon NAS par la Banque à des fins autres que celles exigées par la loi, sans incidence sur la capacité de la Banque à me fournir ses produits et services; toutefois, ce retrait pourrait nuire à la capacité de la Banque d'assurer l'exactitude et l'intégrité de renseignements personnels contenus dans mon dossier Crédit. J'autorise la Banque à conserver mes renseignements personnels dans un dossier Crédit pendant la période prévue par la loi et les règles établies dans le secteur des services financiers ou pendant la période requise pour gérer les produits et les services fournis, la plus longue de ces deux périodes étant retenue. La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 5 de 8

6 7 Déclaration relative aux renseignements personnels (suite) Personnes pouvant accéder à mes renseignements personnels Fournisseurs de services Autres produits offerts Retrait de mon consentement Accès à mes renseignements personnels et demandes de renseignements Autorisation et consentement 8 Traitement des plaintes Avant de recueillir, de communiquer et d'utiliser mes renseignements personnels à toute autre fin, la Banque m'expliquera l'objectif visé et demandera mon consentement. L'accès à mes renseignements personnels, notamment les motifs du rejet de ma demande par la Banque, le cas échéant, est limité aux personnes suivantes : a) les employés de la Banque, ses représentants et ses mandataires, dans l'exécution de leurs tâches pour la Banque; b) les employés de la Financière Manuvie et des sociétés affiliées à la Banque lorsqu'ils répondent à mes questions sur des produits offerts par ces sociétés et collaborent à d'autres recherches d'information qui ont été demandées; c) les fournisseurs de crédit avec qui je fais affaire ou les agences d'évaluation du crédit et les mandataires autorisés à recueillir des renseignements personnels au sujet de mes antécédents en matière de crédit ou de finances; d) les fournisseurs de services avec qui la Banque fait affaire, dans l'exécution de leurs tâches pour la Banque; e) les personnes à qui j'ai accordé cet accès; f) les personnes autorisées par la loi. Mes renseignements personnels peuvent être transmis à des personnes, à des organismes et à des fournisseurs de services d'une autre province ou d'un pays étranger et ainsi être soumis aux lois de cette province ou de ce pays. La Banque peut faire appel à des fournisseurs de services, par exemple des services de carte de débit et de crédit, d'impression, de courrier, de distribution, de technologie de l'information, de stockage de données, d'assurance, d'administration et de marketing. La Banque se réserve le droit de changer de fournisseurs ou de conclure des ententes avec de nouveaux fournisseurs. Dans le cas où des renseignements personnels seraient communiqués à des fournisseurs de services de la Banque pour leur permettre de fournir ces services, celle-ci exigera par contrat qu'ils protègent ces renseignements personnels conformément aux politiques et aux pratiques de la Banque en matière de confidentialité. À l'occasion, la Banque peut proposer ou promouvoir ses autres produits financiers, ceux de ses sociétés affiliées et ceux de certains tiers à qui elle s'associe. Parmi ces autres produits financiers se trouvent notamment des valeurs mobilières, des produits d'assurance, des produits de prêt et de placement, des cartes de crédit et des programmes de récompenses que la Banque juge susceptibles de m'intéresser. Sans mon consentement, la Banque ne communiquera jamais mes renseignements personnels à des tiers pour leur permettre de me proposer directement leurs produits. En tout temps, je peux retirer mon consentement à l'utilisation de mes renseignements personnels aux fins d'envoi d'offres d'autres produits. Il est entendu que ce retrait n'aura aucune incidence sur la capacité de la Banque à me fournir les services que j'ai demandés; cependant, je ne recevrai pas les publipostages personnalisés ni les offres spéciales relatives à d'autres produits et services. Ce retrait de consentement n'aura aucun effet sur l'information que la Banque joint de temps à autre à mes relevés ni sur l'information que la Banque me transmet lorsque je communique avec elle. Sous réserve de toute restriction légale ou contractuelle décrite ci-dessus, je peux, en tout temps, retirer mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la communication de mes renseignements personnels par la Banque. Pour ce faire, je peux soit téléphoner au Service à la clientèle de la Banque au , soit écrire au responsable de la protection des renseignements personnels à l'adresse ci-dessous, soit préciser sur mon formulaire de demande quels consentements je désire retirer. Dans le cas d'un nouveau prêt, le retrait de mon consentement sera immédiatement traité. Si je demande le retrait de mon consentement après l'octroi du prêt, ma demande sera traitée dans un délai approximatif de six à huit semaines. Il est entendu que je peux obtenir un exemplaire de la politique de confidentialité de la Banque en visitant son site web à l'adresse banquemanuvie.ca ou en téléphonant au Service à la clientèle, au numéro mentionné ci-dessus. En tout temps, je peux demander des renseignements supplémentaires ou l'accès au contenu de mon dossier de renseignements personnels, sous réserve des restrictions prévues par la loi, et demander que soit corrigée toute information inexacte ou incomplète. Pour ce faire, je dois faire parvenir une demande écrite détaillée au responsable de la protection des renseignements personnels, à l'adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels, Banque Manuvie du Canada, 500 King Street North, 500 M-A, Waterloo (Ontario) N2J 4C6. J'atteste avoir lu et compris la Déclaration relative aux renseignements personnels, et consens à la collecte, à l'utilisation et à la communication de mes renseignements personnels, conformément aux conditions de la Déclaration relative aux renseignements personnels. Pour toute question relative aux produits, aux services ou aux conseillers de la Banque, je peux communiquer avec cette dernière au Si, après avoir discuté avec un employé de la Banque Manuvie, je ne suis toujours pas satisfait de la réponse donnée à ma plainte, je peux demander à parler au directeur du service concerné. Si je ne suis pas satisfait de la réponse fournie par le directeur, je peux demander que le dossier soit soumis à l'attention d'un membre de la haute direction. Si, après m'être adressé au personnel et à la direction, je ne suis toujours pas satisfait, je peux écrire à l'adresse suivante : Bureau de l'ombudsman Banque Manuvie du Canada 500 King Street North, 500 M-A Waterloo (Ontario) N2J 4C6 La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 6 de 8

7 8 Traitement des plaintes (suite) 9 Déclaration, autorisation et utilisation Si je ne suis toujours pas satisfait de la réponse, je peux m'adresser aux organismes suivants : Ombudsman des services bancaires et d'investissement L'Ombudsman des services bancaires et d'investissement (OSBI) fait partie du Réseau de conciliation du secteur financier (RCSF), un dispositif national de règlement des différends destiné aux consommateurs de services financiers. L'OSBI traite les plaintes relatives aux produits et aux services bancaires et de placement qui n'ont pas été résolues au moyen de la procédure de règlement des plaintes de la Société. Son numéro sans frais est le suivant : ; dans la région de Toronto, il suffit de téléphoner au Agence de la consommation en matière financière du Canada L'Agence de la consommation en matière financière du Canada (ACFC) encadre les institutions financières sous réglementation fédérale afin de s'assurer qu'elles se conforment aux lois et aux règles adoptées par le gouvernement fédéral en matière de protection des consommateurs. Si j'ai une plainte à formuler à l'égard d'une infraction aux dispositions relatives aux consommateurs énumérées ci-dessus, je peux communiquer avec l'acfc par écrit, par téléphone ou par l'intermédiaire de son site web: Par écrit : Agence de la consommation en matière financière du Canada Édifice Entreprise, 6 e étage 427, avenue Laurier Ouest Ottawa (Ontario) K1R 1B9 Par téléphone : Par Internet : Je certifie que ce relevé de mes biens et dettes est complet et véridique. Je déclare que : a) ni mon conjoint ni aucune autre personne n'a de droits sur les biens mentionnés ou d'intérêts dans ceux-ci, autres que ceux qui sont mentionnés dans la présente demande; b) tous mes biens sont indiqués à leur juste valeur; c) je ne fais l'objet d'aucune poursuite ni saisie-exécution; et d) je n'ai aucune dette envers d'autres banques autre que celles déclarées ci-dessus. J'informerai immédiatement la Banque de tout changement apporté aux renseignements me concernant qui figurent dans la présente demande. Ces renseignements sont fournis dans le but d'obtenir de la Banque des avances ou une prolongation de mon endettement actuel et je reconnais être endetté envers la Banque relativement à certains billets à ordre dont le montant est indiqué dans le présent formulaire. L'emprunteur et le titulaire du régime autorisent la Banque à communiquer ces renseignements à tout futur cessionnaire de ses droits en vertu du présent contrat. Une photocopie de la présente autorisation est aussi valide que l'original. Il est entendu qu'aucune tentative de ma part de modifier le présent formulaire n'aura pour effet d'en modifier les dispositions ou de lier la Banque, ses mandataires ou ses fournisseurs de quelque façon que ce soit. Je confirme que j'ai fourni l'original des documents servant à vérifier mon identité. 10 Signatures Signature de l'emprunteur Signature du titulaire du régime* * La signature du titulaire du régime est requise aux fins des sections 6, 7, 8 et 9 ci-dessus. Signature du témoin Date de signature (mmmm/jj/aaaa) Adresse du témoin Nom du témoin La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 7 de 8

8 PRÉLÈVEMENTS AUTOMATIQUES SUR LE COMPTE AUTORISATION DU PAYEUR CONDITIONS Autorisation de prélèvement automatique sur le compte (PAC) pour un particulier En signant la Demande de prêt REER ci-jointe, et en y annexant, si possible, un chèque annulé (le «chèque»), le titulaire du compte (et, pour les besoins des présentes, toute personne autre que le bénéficiaire du produit du prêt qui, dans la Demande de prêt REER, autorise des débits sur le compte) (indistinctement désignés sous le nom de «payeur») accorde la présente autorisation au profit de la Banque Manuvie du Canada (la «Banque Manuvie») et de l'institution financière désignée sur le chèque ou dans la Demande de prêt REER (l'«institution qui traite la demande»), en contrepartie du fait que l'institution qui traite la demande convient de traiter les débits sur le compte (le «compte») mentionné sur le chèque ou dans la Demande de prêt REER conformément aux règles de l'association canadienne des paiements. Le payeur certifie que toutes les personnes dont la signature est exigée aux fins de ce compte ont signé la demande de prêt. Le payeur autorise la Banque Manuvie à effectuer des prélèvements sur ce compte auprès de l'institution qui traite la demande, aux fins suivantes : versements échus au titre du prêt. Ce PAC peut être annulé pourvu qu'un avis à cet effet soit reçu cinq (5) jours ouvrables avant la prochaine échéance du PAC. Le formulaire de résiliation et des renseignements additionnels sur le droit du payeur de mettre fin au PAC peuvent être obtenus auprès de la Banque Manuvie ainsi que sur le web, à l'adresse La délivrance de la présente autorisation à la Banque Manuvie en constitue la délivrance par le payeur à l'institution qui traite la demande. La délivrance de la présente autorisation à la Banque Manuvie en constitue la délivrance par le payeur. Le payeur renonce à tout délai de préavis prévu dans les règles de l'association canadienne des paiements relativement aux prélèvements faits en vertu de la présente. Un chèque annulé est annexé à la présente autorisation. Le payeur autorise la Banque Manuvie à effectuer un prélèvement de 45 $ sur son compte pour couvrir les frais d'insuffisance de fonds à la date du PAC, le cas échéant. La Banque Manuvie débitera le compte du payeur de cette somme au plus tard trente (30) jours après la date de l'échec du PAC en raison d'une insuffisance de fonds. Le payeur convient d'informer la Banque Manuvie par écrit de toute modification des données sur le compte figurant dans la présente autorisation avant la date d'exigibilité du PAC suivant. L'institution qui traite la demande n'est pas tenue de vérifier si le PAC est effectué conformément aux données figurant dans l'autorisation du payeur, notamment le montant. Elle n'est pas tenue non plus de vérifier si les fins du paiement pour lequel le PAC a été effectué ont été respectées par la Banque Manuvie. La révocation de la présente autorisation ne met fin à aucun contrat de biens et services qui existe entre le payeur et la Banque Manuvie. La présente autorisation s'applique uniquement au mode de paiement et n'influe autrement en aucune façon sur le contrat de biens et services. Le payeur déclare comprendre la teneur du plan PAC, accepter et souscrire ledit plan. Le payeur dispose de certains droits de recours si un prélèvement n'est pas conforme à la présente convention. Il a, par exemple, le droit d'être remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à la présente convention. Pour plus de renseignements sur les droits de recours dont dispose le payeur, ce dernier peut communiquer avec la Banque Manuvie ou se rendre à l'adresse Le payeur peut contester un PAC dans les cas suivants : i) le PAC n'a pas été effectué conformément à l'autorisation du payeur; ii) l'autorisation a été révoquée; iii) le préavis n'a pas été reçu. Pour que le payeur soit remboursé, une déclaration de la survenance de i), ii) ou iii) devra être remplie et présentée à la succursale de l'institution qui traite la demande auprès de laquelle est ouvert le compte du payeur, dans les quatre-vingt-dix (90) jours civils suivant la date à laquelle le PAC en question a été imputé au compte du payeur. Si le payeur conteste un PAC après le délai de quatre-vingt-dix (90) jours civils, une réclamation reposant sur la révocation de l'autorisation du payeur ou sur tout autre motif devra être réglée uniquement entre la Banque Manuvie et lui-même. Le payeur consent à la communication des renseignements personnels figurant dans la présente autorisation donnée à la Banque Manuvie, mais uniquement dans la mesure où la communication de ces renseignements a un lien direct avec le PAC et est nécessaire pour qu'il soit effectué et traité de façon appropriée. Coordonnées : Banque Manuvie du Canada 500 King Street North Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Tél. : La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers Page 8 de 8

9 Présentation d une demande pour un particulier Champs liés au secteur d activité et à la profession Il est obligatoire d indiquer le secteur d activité et la profession de tout client qui présente une demande de produit bancaire. Veuillez vous reporter à la liste suivante des secteurs d activité acceptables et des professions correspondantes lorsque vous remplissez les demandes de la Banque Manuvie. Choisissez l option qui correspond le mieux à l emploi actuel du client. Secteur d activité Profession Agriculture / Agriculteur (agricultrice) foresterie / mines (culture) Agriculteur (agricultrice) (élevage) Bûcheron (bûcheronne) Arts et divertissement et média Éducation Finances Métiers manuels / construction Gouvernement Acteur (actrice) Agent (agente) Artiste Athlète Auteur (auteure) Communicateur (communicatrice) de la radio et de la télévision Designer Assistant (assistante) en éducation Bibliothécaire Conseiller (conseillère) Actuaire Administrateur (administratrice) de la paie et des avantages sociaux Agent d assurance (agente d assurance) Analyste / chercheur (chercheuse) Auditeur (auditrice) Architecte Briqueteur (briqueteuse) Charpentier-menuisier (charpentière-menuisière) Concierge Agent correctionnel (agente correctionnelle) Conseiller municipal (conseillère municipale) Employé (employée), foresterie Employé (employée), pêche Exploitation pétrolière / gazière Foreur (foreuse) / manœuvre Écrivain (écrivaine) / rédacteur (rédactrice) Éditeur (éditrice) Employé (employée) d un parc d attractions Employé (employée) d une salle d arcade Employé (employée), jeux / casino / loterie Entraîneur (entraîneuse) Instructeur (instructrice), conditionnement physique d école / doyen (doyenne) Élève / étudiant (étudiante) Enseignant (enseignante) / instructeur (instructrice) Banquier (banquière) Comptable Conseiller (conseillère) Conseiller en services financiers (conseillère en services financiers) Courtier (courtière) Conducteur (conductrice) de machinerie lourde Éboueur (éboueuse) Électricien (électricienne) Employé (employée) d usine Entrepreneur général (entrepreneure générale) Député (députée) Diplomate Employé (employée) de bureau Employé (employée) des postes Horticulteur (horticultrice) Mines Manœuvre Ouvrier (ouvrière), traitement des métaux Journaliste Juge / arbitre Marketing / ventes Musicien (musicienne) / chef d orchestre Personnel d installations sportives et récréatives (équipes, clubs, stades) Photographe Planificateur (planificatrice) d évènements Ouvrier (ouvrière), traitement des pâtes et papiers Paysagiste Piégeur (piégeuse) / chasseur (chasseuse) Producteur (productrice) / réalisateur (réalisatrice) Réviseur (réviseure) / rédacteur-réviseur (rédactrice-réviseure) / chef du service de nouvelles / directeur (directrice) de la rédaction / monteur (monteuse) de films Traducteur (traductrice) Fournisseur (fournisseuse) de Marketing / ventes services de soins aux enfants / Professeur (professeure) de services de garderie Courtier en valeurs (courtière en valeurs) Investisseur (investisseuse) Marketing / ventes Livreur (livreuse) Machiniste Manœuvre Mécanicien (mécanicienne) Ouvrier qualifié (ouvrière qualifiée) Employé municipal (employée municipale) Fonctionnaire fédéral (fonctionnaire fédérale) Fonctionnaire provincial (fonctionnaire provinciale) Propriétaire / exploitant (exploitante) de GAB Représentant (représentante) du service à la clientèle Souscripteur (souscriptrice) / tarificateur (tarificatrice) Trésorier (trésorière) Peintre Personnel d entrepôt Plombier (plombière) Répartiteur (répartitrice) Superviseur (superviseure) du personnel de route Représentant (représentante) de la fonction publique Travailleur social (travailleuse sociale)

10 Secteur d activité Profession Soins de santé / services médicaux Chiropraticien (chiropraticienne) Dentiste Diététiste / nutritionniste Ergothérapeute Hygiéniste dentaire Infirmier (infirmière) Marketing / ventes Massothérapeute autorisé(e) Massothérapeute non autorisé(e) Médecin / chirurgien (chirurgienne) Optométriste Ostéopathe Pharmacien (pharmacienne) Physiothérapeute Podologue Psychiatre Psychologue Sage-femme Technicien (technicienne) Technicien (technicienne) de laboratoire Travailleur social (travailleuse sociale) Vétérinaire Hébergement / tourisme Agent (agente) de voyages Planificateur (planificatrice) d évènements Représentant (représentante) du service à la clientèle Restauration / hôtellerie Serveur (serveuse) / barman (barmaid) Services juridiques / services d urgence Adjoint (adjointe) judiciaire / technicien (technicienne) juridique Agent (agente) de la paix Ambulancier paramédical (ambulancière paramédicale) Assistant (assistante) juridique Avocat (avocate) Enquêteur privé (enquêteuse privée) Gardien (gardienne) de sécurité Juge Notaire Officier (officière) de justice Pompier (pompière) Service correctionnel Armée / forces armées / marine Officier (officière) haut gradé(e) Pilote Soldat (soldate) Vendeur (vendeuse) d armes / de munitions Services de bureau / gestion Comptable Autre Agent immobilier (agente immobilière) / courtier immobilier (courtière immobilière) Coiffeur (coiffeuse) Élève, étudiant (étudiante) Esthéticien (esthéticienne) Œuvre de bienfaisance enregistrée Œuvre de bienfaisance non enregistrée Personne au foyer Pompes funèbres Retraité (retraitée) Sans emploi Service de nettoyage / conciergerie Service sans but lucratif Soins des animaux Travailleur (travailleuse) appartenant à un ordre religieux Commerce de détail Caissier (caissière) / représentant (représentante) du service à la clientèle Employé (employée) d un bureau de change Employé (employée) d un magasin d alcool Employé (employée) d un magasin d appareils électroniques Employé (employée) d une boutique de vêtements Employé (employée) d une entreprise de transfert de fonds ou de vente de titres négociables Employé (employée) dans l alimentation / employé (employée) d épicerie Employé (employée) de dépanneur Encanteur (encanteuse) Exploitant (exploitante) de distributeurs automatiques Importateur (importatrice) / exportateur (exportatrice) Marchand (marchande) d œuvres d art / antiquaire Marketing / ventes Préposé (préposée) au stationnement Prêteur (prêteuse) sur gages Propriétaire d un bureau de change Propriétaire d un magasin d alcool Propriétaire d une entreprise de transfert de fonds ou de vente de titres négociables Propriétaire de dépanneur Représentant (représentante) des ventes Vendeur (vendeuse) de métaux précieux, de pierres précieuses et de bijoux Science Agronome Archéologue Astronome Biologiste Chercheur (chercheuse) Chimiste Géologue Ingénieur (ingénieure) Mathématicien (mathématicienne) Physicien (physicienne) Scientifique Spécialiste des sciences de la Terre Technologie Concepteur (conceptrice) Web Ingénieur (ingénieure) Marketing / ventes Programmeur (programmeuse) / développeur (développeuse) Transport Agent (agente) de bord Aviateur (aviatrice) Conducteur (conductrice) Mécanicien (mécanicienne) de locomotive Mécanicien (mécanicienne) de service nautique Pilote Les noms Manuvie et Banque Manuvie, le logo qui les accompagne, les quatre cubes et les mots «solide, fiable, sûre, avant-gardiste» sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. AB0647F 10/2014

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