Cas clinique. Patiente de 54 ans, origine tunisienne Diabète de type 2 diagnostiqué en 2002 devant un syndrome cardinal ATCD

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1 François VIDAL

2 Cas clinique Patiente de 54 ans, origine tunisienne Diabète de type 2 diagnostiqué en 2002 devant un syndrome cardinal ATCD Dyslipidémie HTA traitée Gonarthrose bilatérale invalidante Capsulite rétractile épaule D Canal lombaire étroit Arythmie (révélée par syncope en janvier 2010) : ESV et ESSV

3 Cas clinique Mode de vie Femme de ménage en invalidité catégorie 1 depuis 2007 Alimentation équilibrée (participation à des séances février 2009)

4 Cas clinique Histoire de la maladie Juillet 2008 : Diabète équilibré sous bithérapie (Metformine 1000 et Diamicron 30 2cp matin) : HbA1c 6,9% Anafranil Octobre 2008 : HbA1c 7,5% après 1 mois de ramadan donc ininterprétable Janvier 2009 : HbA1c 8,9% trithérapie avec ajout du Januvia

5 Cas clinique Septembre 2009 : HbA1c 10,1 % Substitution du Januvia (intolérance: prurit) par Avandia, et augmentation prise de Diamicron (2cp matin et soir) Novembre 2009 : HbA1c 7,1% Hypoglycémies arrêt Diamicron et poursuite Avandia et Metformine Janvier 2010 : S bilan cardio mettant en évidence ESV et ESSV traitement par Sotalex

6 Cas clinique Juin 2010 : HbA1c 8%, Capsulite rétractile épaule D favorisée par le déséquilibre infiltration impossible Introduction du Glucor, reprise du Diamicron digestifs) Octobre 2010: Introduction du Victoza + Diamicron et Metformine HbA1c 7% à la fin du mois, vertiges : probables hypoglycémies sous Diamicron arrêt Novembre 2010 : HbA1c 6,5 %

7 Cas clinique Suivi Micro albuminurie (mai 2010): 17,8 mg/24 h Consultation podologique : normale Bilan lipidique (août 2010): LDL 0,94 g/l HbA1c (décembre 2010): 5,8 % Pas de perte de poids pour le moment

8 Cas clinique Beaucoup de traitements essayés avant de trouver un équilibre glycémique (glitazones et arythmie cardiaque) Déséquilibre sous corticothérapie

9 Recommandations HAS mars 2008 : prise en charge diabète de type 2

10 Nouveaux traitements anti diabétiques Ils agissent sur le système des incrétines Ce sont des insulino- sécréteurs Analogues de la GLP- 1 Inhibiteurs de la DPP- 4

11 Rappel: le système des incrétines Système «intelligent» alimentaire Repose sur une hormone intestinale, le GLP- 1 (Glucagon Like Hormon peptide 1) fortement sécrétée en post prandiale

12 Le système des incrétines Effets de la GLP- 1 proportionnellement au contenu alimentaire Ralentissement de la vidange gastrique satiété précoce perte de poids troubles digestifs (nausées, vomissements) Le GLP- 1 est dégradé par la DPP- 4

13 Analogues de la GLP- 1 Byetta (Exenatide), AMM en novembre 2006 Victoza (Liraglutide) AMM en juin 2009, lancement en avril 2010 Prix 110, remboursement 65% Indications : Echec de la bithérapie voire trithérapie orale

14 Analogue de la GLP- 1: Victoza

15 Inhibiteurs de la DPP- 4: gliptines Empêchent la dégradation du GLP- 1 Sitagliptine : Januvia, Xelevia Voie orale Indications: en bithérapie si inefficacité de la metformine seule

16 Inhibiteur de la DPP- 4: Januvia

17 Analogues GLP- 1 et inhibiteurs DPP- 4 Bénéfices Efficacité rapide Pas de prise de poids (plutôt perte) Contre indications Grossesse Allaitement Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Effets secondaires Troubles digestifs: nausées, vomissements Infections des voies respiratoires hautes

18 Recommandations HAS mars 2008: prise en charge diabète de type 2

19 Suivi du diabète de type 2 Interrogatoire Examen physique Tous les 3-4 mois Éducation Observance Auto surveillance Problèmes pyscho sociaux Poids Tension artérielle Examen des pieds Tous les ans Education Observance Auto surveillance Problèmes psycho sociaux Tabagisme Contraception, désir Poids TA + hypotension orthostatique Examen des pieds Examen neurologique : monofilament Examen cardio vasculaire Examen bouche, ORL, peau

20 Suivi du diabète de type 2 Paraclinique Tous les 3-4 mois HbA1c Glycémie à jeun Tous les ans ECG de repos Bilan lipidique Créatininémie + DFG BU : protéinurie + hématurie Microalbuminurie si BU négative

21 Diabète et corticothérapie : cas des infiltrations Contre indiquée seulement si diabète déséquilibré Maximum 3 infiltrations dans la même articulation par an Rôle du médecin généraliste Informer le patient du risque de déséquilibre glycémique (prolongé: 6 à 9 semaines) Education du patient: auto surveillance glycémique +++ instauration ou renforcement de celle- ci «Lorsque celle ambulatoire, il faut prévoir le temps nécessaire pour» (Recommandations HAS nov 2006)

22 Merci de votre attention

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