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1 dossier d inscription Vous souhaitez nous rejoindre? Remplissez le dossier d inscription ci-joint. Ce dossier comprend : La fiche de renseignements, Le certificat médical, Les différentes autorisations. A remplir, signer et remettre au club avec règlement Date limite 01/12/2017. Ski Club Seythenex La Sambuy mail : À remettre en main propre lors des entraînements physique. site : scseythtenex.jimdo.com

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS CARTE D IDENTITE DE L ADHERENT Nom Prénom Date de naissance / / Sexe M F COORDONNEES PERSONNELLES Adresse Code postal Ville Téléphone Domicile Portable Professionnel Père (ou adhérent) Mère (si différents) Nom (si différent) Adresse(s) électronique(s) ECRIRE TRES LISIBLEMENT - SVP PROFESSION (ADHERENT MAJEUR OU RESPONSABLE LEGAL POUR LES MINEURS) Père (ou adhérent) Mère 2 Ski Club Seythenex-La Sambuy

3 PAIEMENT (VOIR LES TARIFS DANS «DOCUMENTS A CONSERVER») Tarif saison 2017/2018 (du 01/10/2017 au 30/09/2018) 390 euros (assurance, licence, cours, forfait saison sambuy) 2 ème enfant 350 euros 3 ème enfant 310 euros Pre club (moins de sept ans) 240 euros (assurance, licence, cours) Mode de règlement : Encaissement chèque(s) : TOTAL = Chèque(s) Chèque 1 (à l inscription) : N Montant Chèques vacances Chèque 2 (en janvier) : N Montant Chèque 3 (en février) : N Montant Chèque de caution non débité N Montant 100 Date et signature de l adhérent majeur ou du responsable légal 3 Ski Club Seythenex-La Sambuy

4 CERTIFICAT MEDICAL SKI CLUB SEYTHENEX-LA SAMBUY «Chers amis skieurs, comme chaque année nous allons ressortir.. La pratique régulière d une activité sportive est bénéfique pour votre santé, mais l impatience de reprendre vos planches ne doit pas vous faire oublier que notre discipline est une discipline sportive comportant un certain nombre de risques et de contre-indications à sa pratique. Il est donc indispensable de refaire un point sur son état de santé avant de reprendre le ski. Le certificat de non contre-indication à la pratique du ski est obligatoire, mais ce n est pas un simple papier, c est pour certain la seule occasion de l année de voir son médecin et pour tous, jeunes ou anciens, compétiteurs ou non, le meilleur moyen d évaluer lors d une visite médicale son aptitude physique et sa capacité à pratiquer en toute sécurité son sport. Cette visite médicale n est donc pas uniquement administrativement obligatoire elle est totalement indispensable pour votre santé!» Le certificat médical peut être établi à partir du 1 er septembre de la saison CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, Docteur Atteste avoir délivré à Mme Mlle M (*) Nom - Prénom Un certificat de non contre-indication à la pratique du ski et autorise la participation aux compétitions Date, signature et cachet du Médecin Certificat établi à la demande de l intéressé et remis en mains propres 4 Ski Club Seythenex-La Sambuy

5 La signature de ce document est obligatoire pour tous les adhérents AUTORISATIONS POUR LES ADHERENTS MINEURS Je soussigné Agissant en qualité de Autorise l enfant AUTORISATION PARENTALE à participer à toutes les activités du Ski Club Seythenex-La Sambuy., et à prendre part aux compétitions ou stages pour lesquels il / elle(*) sera sélectionné(e), et qu il / qu elle(*) reçoive tous soins urgents, soit hospitalisé(e), et bénéficie des interventions chirurgicales que pourrait éventuellement nécessiter son état. ASSURANCE J atteste qu il / qu elle(*) bénéficie d'une assurance individuelle et d'une garantie de responsabilité civile (couvrant trajets, manifestations et activités non couverts par la licence fédérale). DECHARGE DE RESPONSABILITE LORS DES DEPLACEMENTS J autorise Je n autorise pas une tierce personne (parent accompagnateur) à transporter il / elle(*) sur les lieux de compétition ou de stage. Je m engage à accompagner occasionnellement mon enfant et d autres skieurs en compétition. DROIT A L IMAGE accepte n accepte pas que les photos sur lesquelles il / elle (*) figure puissent être utilisées uniquement à des fins sportives par le Ski Club Seythenex-La Sambuy. Les photos pourront être publiées sur le site internet En aucun cas, le club ne cédera les photos visées à des tiers. 5 Ski Club Seythenex-La Sambuy

6 ADHERENTS MAJEURS DROIT A L IMAGE Je soussigné accepte n accepte pas que les photos sur lesquelles je figure puissent être utilisées uniquement à des fins sportives par le Ski Club Seythenex-La Sambuy. Les photos pourront être publiées sur le site internet Et facebook. En aucun cas, le club ne cédera les photos visées à des tiers. ENGAGEMENT DES ADHERENTS (parents pour les mineurs) ANIMATIONS / CAUTION je m'engage à fournir un chèque de caution de 100 au Ski Club Seythenex-La Sambuy. Ce dernier ne sera pas débité. Il sera rendu en fin de saison si tous les paiements (déplacements engagés par le club) sont remboursés. (*) rayer les mentions inutiles Date Signature Mention Lu et approuvé 6 Ski Club Seythenex-La Sambuy

7 7 Ski Club Seythenex-La Sambuy

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