Prise en charge du patient asthmatique / BPCO adulte
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- Patrick Mathieu
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1 Pierre Renaudin Assistant Hospitalo-Universitaire Année Prise en charge du patient asthmatique / BPCO adulte Généralités Recommandations Critères de choix thérapeutiques Optimisation thérapeutique GÉNÉRALITÉS PHYSIOPATHOLOGIE EPIDEMIOLOGIE CRITERES DIAGNOSTIQUES STADES DE SEVERITE MEDICAMENTS DISPONIBLES 1
2 Cas Clinique Monsieur Valette, 23 ans, consulte son médecin généraliste. Il se plaint d épisodes récidivants d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, accompagnés le plus souvent de sifflements particulièrement à l effort, la nuit et/ou au petit matin. Antécédents : rhinite allergique saisonnière Mode de vie : célibataire, tabagisme actif, soigneur dans un parc animalier Question 1 : quel est le diagnostic? A. B. BPCO ASTHME 2
3 Question 1 : quel est le diagnostic? A. BPCO B. ASTHME o Hyperréactivité probablement provoquée par un facteur allergisant Rhinite allergique associée, contexte professionnel = allergènes fréquents o Clinique respiratoire bruyante avec crises fréquentes Essoufflement (dyspnée), toux, oppressions thoraciques, sifflements o Tabagisme = facteur favorisant Eviction du tabagisme = priorité! Physiopathologie Muscle lisses détendus Bronche Voie aérienne normale 3
4 Physiopathologie Muscle lisses détendus Bronche Inflammation et épaississement de la paroi Voie aérienne d un individu asthmatique Physiopathologie Muscle Contraction lisses muscle détendus bronchique Bronche Hypersécrétion de mucus Inflammation et épaississement de la paroi Voie aérienne lors d un crise d asthme 4
5 Cas Clinique Son médecin l interroge sur la fréquence de ses crises. Monsieur Valette explique avoir des crises 2 à 3 fois par semaine en journée et 2 à 3 fois par mois la nuit. Pour compléter son diagnostic son médecin lui prescrit des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). Explorations Fonctionnelles Respiratoires Réalisation d une spirométrie Objectif : mesurer les variables quantifiables de la fonction respiratoire, d apprécier le retentissement fonctionnel de la pathologie respiratoire 5
6 Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) Courbe Débit volume Volume (L) Volume (L) Courbe volume-temps 1 Inspiration Temps (sec) Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) Courbe Débit volume Volume (L) Volume (L) 3 Expiration Courbe volume-temps Temps (sec) 6
7 Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) DEP Courbe Débit volume Volume (L) Volume (L) CVF 2 Expiration Courbe volume-temps VEMS 1 2 Temps (sec) Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) DEP Courbe Débit volume Sujet sain Sujet asthmatique Volume (L) Volume (L) CVF Courbe volume-temps VEMS 1 2 Temps (sec) 7
8 Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) DEP Courbe Débit volume Sujet sain Sujet asthmatique Volume (L) Volume (L) CVF Sujet sain Sujet asthmatique Courbe volume-temps VEMS Temps (sec) 1 2 Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) DEP Chez un sujet asthmatique : Courbe Débit volume Sujet sain Sujet asthmatique Le débit expiratoire de pointe diminue Le volume expiratoire maximale pour 1 seconde diminue Courbe volume-temps Volume (L) VEMS CVF Volume (L) Sujet sain Sujet asthmatique Temps (sec) 1 2 8
9 Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) DEP Chez un sujet asthmatique : Courbe Débit volume Sujet sain Sujet asthmatique Le débit expiratoire de pointe diminue Volume (L) CVF Volume (L) Sujet sain Le volume expiratoire maximale pour 1 seconde diminue Courbe volume-temps VEMS Sujet asthmatique Permet d apprécier la sévérité de l asthme 1 2 Temps (sec) Question 2 Le résultat des EFR est le suivant : o VEMS : 87 % o Variabilité de DEP mesuré au domicile par le patient : 25 % A quel stade de sévérité l asthme du patient peut-il est classé? A. Stade 1 B. C. D. Stade II Stade III Stade IV 9
10 Question 2 Le résultat des EFR est le suivant : o VEMS : 87 % o Variabilité de DEP mesuré au domicile par le patient : 25 % A quel stade de sévérité l asthme du patient peut-il est classé? A. Stade 1 B. Stade II C. Stade III D. Stade IV Stade de sévérité Stade 1 Intermittent Stade 2 Persistant léger Stade 3 Persistant modéré Stade 4 Persistant sévère Symptômes < 1 fois par semaine exacerbations brèves < 1 fois par jour exacerbations affectant le sommeil > 2 fois / mois symptômes quotidiens exacerbations affectant l activité ou le sommeil > 1 fois / sem utilisation quotidienne de B2+ courte durée d action symptômes quotidiens exacerbations fréquentes symptômes nocturnes fréquents activités physiques limitées VEMS ou DEP > 80% (Variabilité du DEP <20%) >80% (Variabilité du DEP 20% - 30%) 60% - 80% < 60% 10
11 Stade de sévérité Stade 1 Intermittent Stade 2 Persistant léger Stade 3 Persistant modéré Stade 4 Persistant sévère Symptômes < 1 fois par semaine exacerbations brèves < 1 fois par jour exacerbations affectant le sommeil > 2 fois / mois symptômes quotidiens exacerbations affectant l activité ou le sommeil > 1 fois / sem utilisation quotidienne de B2+ courte durée d action symptômes quotidiens exacerbations fréquentes symptômes nocturnes fréquents activités physiques limitées VEMS ou DEP > 80% (Variabilité du DEP <20%) >80% (Variabilité du DEP 20% - 30%) 60% - 80% < 60% Stratégie thérapeutique Traitement de la crise Education thérapeutique Prise en charge de l asthme Traitement de fond Eviction des facteurs favorisants/ag gravants 11
12 Stratégie thérapeutique Traitement de la crise Education thérapeutique Prise en charge de l asthme Traitement de fond Eviction des facteurs favorisants/ag gravants multidisciplinaire Stratégie thérapeutique Traitement de la crise Education thérapeutique Prise en charge de l asthme Traitement de fond Eviction des facteurs favorisants/ag gravants 12
13 Question 3 Quelle prise en charge concernant le traitement de la crise le médecin traitant peut-il proposer à Monsieur Valette? A. Antileucotriènes B. Bêta-2 agoniste inhalé d action brève C. Corticoide inhalé à faible dose D. Omalizumab Question 3 Quelle prise en charge concernant le traitement de la crise le médecin traitant peut-il proposer à Monsieur X? A. Antileucotriènes B. Bêta-2 agoniste inhalé d action brève C. Corticoide inhalé à faible dose D. Omalizumab 13
14 Traitement de la crise Bêta-2 agoniste inhalé d action brève +/-corticoïde per os o o Salbutamol (VENTOLINE, AIROMIR ) : 100 μg/dose Terbutaline(BRICANIL Turbuhaleur ): 500 μg/dose Association Bêta-2 agoniste inhalé d action brève et anticholinergique o Fénotérol et Bromure d ipratropium(bronchodual ) : 50 et 20 μg/dose Flacon Aerosol Doseur Spray Traitement doit toujours être à porter de main Peut être utiliser en préventif pour l asthme d effort Education thérapeutique concernant les dispositifs inhalés Turbuhaler Cibles thérapeutiques Glucocorticoïdes Inflammation Cromones Béta2-mimétiques Bronchoconstriction Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes Xanthines Atropiniques anticholinergiques Omalizumab Allergie 14
15 Question 3 Dans quels cas peut-on conseiller une chambre d inhalation A. Patient ayant une mauvaise coordination «main-bouche» B. Chez les enfants de moins de 7 ans C. En cas de survenue d effets indésirables (candidose, tous reflexe ) D. Inhalation fortes doses de corticoïdes Question 3 Dans quels cas peut-on conseiller une chambre d inhalation A. Patient ayant une mauvaise coordination «main-bouche» B. Chez les enfants de moins de 7 ans C. En cas de survenue d effets indésirables (candidose, tous reflexe ) D. Inhalation fortes doses de corticoïdes 15
16 Traitement de l asthme aigu Evaluation du niveau de gravité Crise d asthme simple Exacerbation asthmatique Asthme aigu grave Bêta-2 agoniste inhalé d action brève Bêta-2 agoniste inhalé d action brève + corticoïde per os Bêta-2 agoniste inhalé d action brève à fortes doses Appel du Samu Evaluation de l efficacité Suivi au long cours Bêta-2 agoniste inhalé d action brève à fortes doses + Corticothérapie orale ou IV + oxygénothérapie Stratégie thérapeutique Traitement de la crise Education thérapeutique Prise en charge de l asthme Traitement de fond Eviction des facteurs favorisants/ag gravants 16
17 Question 3 Quel traitement de première intention le médecin traitant peut-il proposer à Monsieur Valette dans le cadre d un traitement de fond? A. Antileucotriènes B. Bêta-2 agoniste inhalé d action brève C. Corticoide inhalé à faible dose D. Omalizumab Question 3 Quel traitement de première intention le médecin traitant peut-il proposer à Monsieur X dans le cadre d un traitement de fond? A. Antileucotriènes B. Bêta-2 agoniste inhalé d action brève C. Corticoide inhalé à faible dose D. Omalizumab 17
18 Cibles thérapeutiques Glucocorticoïdes Inflammation Cromones Béta2-mimétiques Xanthines Bronchoconstriction Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes Atropiniques anticholinergiques Omalizumab Allergie Traitement de fond Traitement de première intention : o Corticostéroïdes inhalé de faible dose Budésonide Pulmicort Fluticasone Flixotide Mométasone Asamex Twisthaler Béclométhasone Bécloject Becotide Beclospray o Alternative : Antileucotriènes Montélukast Singulair 18
19 Corticoïdes inhalés Cas clinique Le patient sort de chez son médecin avec de la Ventoline (Salbutamol) à la demande et du Pulmicort (Budesonide) 400 μg 2 bouffées par jour Monsieur X revient voir son médecin traitant 1 mois après pour une évaluation de son asthme. Comment est évaluer l efficacité du traitement? 19
20 Question 3 Comment évaluez l efficacité du traitement chez ce patient? A. Epreuve fonctionnel respiratoire B. Asthma control test C. Questionnaire de morinsky D. Mini Mental State Examination Question 3 Comment évaluez l efficacité du traitement chez ce patient? A. Epreuve fonctionnel respiratoire B. Asthma control test C. Questionnaire de morinsky D. Mini Mental State Examination 20
21 Contrôle de l asthme A. Evaluation du contrôle clinique actuel (de préférence sur 4 semaines) Caractéristiques Contrôlé Partiellement contrôlé (si 1 caractéristique) Symptômes diurnes 2 / semaine > 2 / semaine Symptômes nocturnes (réveils?) Non Oui Limitation des activités Non Oui Besoin en Bronchodilatateurs 2 / semaine > 2 / semaine Non contrôlé 3 caractéristiques ou survenue d'une exacerbation Questionnaire ACT (Asthma Control Test) => 5 questions Contrôle de l asthme Evaluation du contrôle clinique actuel (de préférence sur 4 semaines) Caractéristiques Contrôlé Partiellement contrôlé (si 1 caractéristique) Symptômes diurnes 2 / semaine > 2 / semaine Symptômes nocturnes (réveils?) Non Oui Limitation des activités Non Oui Besoin en Bronchodilatateurs 2 / semaine > 2 / semaine Non contrôlé 3 caractéristiques ou survenue d'une exacerbation Si asthme non contrôlé Augmentation de palier de prise en charge du traitement de fond 21
22 Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Pas de TTT de fond CSI faible dose CSI faible dose + β2 LDA CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA Palier 4 + au choix CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action 22
23 Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Pas de TTT de fond CSI faible dose CSI faible dose + β2 LDA CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA Palier 4 + au choix CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Pas de TTT de fond CSI faible dose CSI faible dose + β2 LDA CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action 23
24 Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Pas de TTT de fond CSI faible dose CSI faible dose + β2 LDA CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA Palier 4 + au choix Omalizumab ( avis spécialisé) ou corticoïde per os (plus faible dose possible) Corticoïde per os à la plus faible dose possible + omalizumab ou tiotropium CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Pas de TTT de fond CSI faible dose CSI faible dose + β2 LDA CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA Palier 4 + au choix ou CSI faible dose ou montélukast ou CSI moyenne ou forte dose CSI moyenne et forte dose + montélukast Omalizumab ( avis spécialisé) ou théophyline ou CSI faible dose + montélukast CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA + tiotropium ou corticoïde per os (plus faible dose possible) ou CSI + théophyline ou CSI + théophyline Corticoïde per os à la plus faible dose possible + omalizumab ou tiotropium CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action 24
25 Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Augmentation du palier thérapeutique pour améliorer le contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Pas de TTT de fond CSI faible dose CSI faible dose + β2 LDA CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA Palier 4 + au choix ou CSI faible dose ou montélukast ou CSI moyenne ou forte dose CSI moyenne et forte dose + montélukast Omalizumab ( avis spécialisé) ou théophyline ou CSI faible dose + montélukast CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA + tiotropium ou corticoïde per os (plus faible dose possible) ou CSI + théophyline ou CSI + théophyline Corticoïde per os à la plus faible dose possible + omalizumab ou tiotropium CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action Stratégie thérapeutique du contrôle de l asthme Augmentation du palier thérapeutique pour améliorer le contrôle de l asthme Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Pas de TTT de fond CSI faible dose CSI faible dose + β2 LDA CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA Palier 4 + au choix ou CSI faible dose ou montélukast ou CSI moyenne ou forte dose CSI moyenne et forte dose + montélukast Omalizumab ( avis spécialisé) ou théophyline ou CSI faible dose + montélukast CSI moyenne ou forte dose + β2 LDA + tiotropium ou corticoïde per os (plus faible dose possible) ou CSI + théophyline ou CSI + théophyline Corticoïde per os à la plus faible dose possible + omalizumab ou tiotropium Diminution de palier thérapeutique pour trouver le palier le plus petit possible nécessaire pour maintenir le contrôle CSI = corticostéroïde inhalé; β2 LDA β2-agoniste inhalé longue durée d'action 25
26 Cas clinique Le médecin traitant à pu vérifier qu il utilise correctement ses traitements inhalés. Il continue à avoir des crises fréquentes. Le score du questionnaire ACT < 20. Le médecin traitant décide de modifier le traitement optant pour du Sérétide diskus (Fluticasone, Salmeterol) 250/50 μg par dose. Quelles sont les caractéristiques de ce médicament? Question 3 Quelles sont les caractéristiques du Sérétide diskus 250/50 μg par dose? A. Association de glucocorticoïdes et béta2mimétiques à longue durée d action inhalés B. Association de béta2mimétiques à longue durée d action et anticholinergiques inhalés C. Association de béta2mimétiques à longue durée d action et de béta2mimétiques d action courte 26
27 Question 3 Quelles sont les caractéristiques du Sérétide diskus 250/50 μg par dose? A. Association de glucocorticoïdes et béta2mimétiques à longue durée d action inhalés B. Association de béta2mimétiques à longue durée d action et anticholinergiques inhalés C. Association de béta2mimétiques à longue durée d action et de béta2mimétiques d action courte Séretide Diskus Glucocorticoïdes Fluticasone Béta2-mimétiques Salmeterol Inflammation Bronchoconstriction Allergie 27
28 Cas clinique Deux ans plus tard, l asthme de monsieur X n est toujours pas contrôlé malgré un traitement associant corticoïde inhalé à forte dose et agoniste B2 adrénergique d action prolongé. Son VEMS est < 60% Question 3 A quel stade de sévérité l asthme Monsieur X peut-il est classé? A. Stade 1 B. C. D. Stade II Stade III Stade IV 28
29 Question 3 A quel stade de sévérité l asthme Monsieur X peut-il est classé? A. Stade 1 B. C. D. Stade II Stade III Stade IV Stade de sévérité Stade 1 Intermittent Stade 2 Persistant léger Stade 3 Persistant modéré Stade 4 Persistant sévère Symptômes < 1 fois par semaine exacerbations brèves < 1 fois par jour exacerbations affectant le sommeil > 2 fois / mois symptômes quotidiens exacerbations affectant l activité ou le sommeil > 1 fois / sem utilisation quotidienne de B2+ courte durée d action symptômes quotidiens exacerbations fréquentes symptômes nocturnes fréquents activités physiques limitées VEMS ou DEP > 80% (Variabilité du DEP <20%) >80% (Variabilité du DEP 20% - 30%) 60% - 80% < 60% 29
30 Cas clinique Dans le même temps, son médecin généraliste l a orienté vers un pneumologue du CHU de Montpellier spécialisé en allergologie. Celui-ci lui a prescrit o un dosage des IgE o des tests cutanés d hypersensibilité immédiate ou «prick test» afin d identifier les pneumallergènes potentiellement responsables. Cas clinique Les tests cutanés montrent une forte réactivité pour les allergènes de poils d animaux. Le pneumologue décide l instauration d une corticothérapie systémique à faible dose associé à une nouvelle thérapeutique : o XOLAIR (Omalizumab) à la posologie de 300mg toutes les 4 semaines en SC. 30
31 XOLAIR : Omalizumab Indications : o Asthme allergique persistant sévère o Urticaire chronique spontané Posologie : o Dépendante du taux d IgE initial et du poids (kg) (abaques dans la monographie) o Injection toutes les 2 à 4 semaines en sous cutané Effets indésirables : o Céphalées, pyrexie, douleurs abdominales, réactions anaphylactoïdes Education thérapeutique Concernant son traitement : o En connaître les mécanismes d action o Faire la différence entre traitement de fond et traitement de crise o Maitriser les techniques de prise des médicaments inhalés Être capable d interpréter les valeurs du DEP et les symptômes ressentis o Autogestion du traitement Eviter les facteurs déclenchants (si possible!) Connaître les signes précurseurs de la crise Connaître les signes de gravité de l Asthme aigu grave 31
32 Médicaments à éviter chez l asthmatique* Les AINS et l aspirine : o Asthme induit par l aspirine (AIA) : bronchoconstriction, rhinorrhée, crise d asthme. o 25% des hospitalisations pour asthme aigu nécessitant une ventilation mécanique seraient induites par la prise d AINS. Les bêtabloquants : o La contre indication de tout bêtabloquant chez l asthmatique reste la règle générale. o La sélectivité des bêtabloquants cardiosélectifs diminue pour les fortes doses. o Les bêtabloquants sous forme de collyres sont également à éviter. *C.Sanfiirenzo et al. Exacerbations of asthma-precipitatings factors : Drugs. Revue des Maladies respiratoires. V28 ; 18 ; p Octobre 2011 Cas clinique n 2 Monsieur Valette est finalement mieux équilibré sous XOLAIR et corticothérapie par voie systémique. Au cours de la consultation avec son médecin généraliste, il explique que son père à des symptômes assez proches avec une dyspnée à l effort présente depuis quelques années. Il précise qu en plus son père présente une toux chronique et des expectorations matinales. Le médecin généraliste propose à Monsieur X de programmer une consultation pour son père. 32
33 Le père de Monsieur Valette, 50 ans, se présente donc à la consultation la semaine suivante. Lors de l examen clinique et de l interrogatoire le médecin note : o Une dyspnée à l effort commençant à se manifester au repos ; o Une toux plutôt matinale ; o Des expectorations quotidiennes de septembre à avril depuis 3 ans. Dans ses antécédents et mode de vie, le praticien note : o Un tabagisme actif à 30 paquets/années o Menuisier, marié, 2 enfants Question 1 : quel est le diagnostic? A. BPCO B. ASTHME 33
34 Question 1 : quel est le diagnostic? A. BPCO o o o o Maladie respiratoire chronique Obstruction permanente et progressive des voies aériennes Stade initial : bronchite chronique Une toux et des expectorations chroniques (au moins 3 mois par an et depuis au moins 2 années consécutives) Causes : toxiques inhalés : Tabac, polluants Complications : Insuffisance respiratoire chronique, exacerbations B. ASTHME Diagnostic différentiel entre asthme et BPCO Asthme BPCO Fumeur ou ancien fumeur Symptômes avant 35 ans Toux productive chronique Dyspnée Essoufflement nocturne avec sifflements Variabilité significative des symptômes au cours de la journée ou selon les jours 34
35 Diagnostic différentiel entre asthme et BPCO Asthme BPCO Fumeur ou ancien fumeur Symptômes avant 35 ans Toux productive chronique Dyspnée Essoufflement nocturne avec sifflements Variabilité significative des symptômes au cours de la journée ou selon les jours Diagnostic différentiel entre asthme et BPCO Asthme BPCO Fumeur ou ancien fumeur Symptômes avant 35 ans Toux productive chronique Dyspnée Essoufflement nocturne avec sifflements Variabilité significative des symptômes au cours de la journée ou selon les jours 35
36 Diagnostic différentiel entre asthme et BPCO Asthme BPCO Fumeur ou ancien fumeur Symptômes avant 35 ans Toux productive chronique Dyspnée variable Persistante et progressive Essoufflement nocturne avec sifflements Variabilité significative des symptômes au cours de la journée ou selon les jours Diagnostic différentiel entre asthme et BPCO Asthme BPCO Fumeur ou ancien fumeur Symptômes avant 35 ans Toux productive chronique Dyspnée variable Persistante et progressive Essoufflement nocturne avec sifflements Variabilité significative des symptômes au cours de la journée ou selon les jours
37 Diagnostic différentiel entre asthme et BPCO Asthme BPCO Fumeur ou ancien fumeur Symptômes avant 35 ans Toux productive chronique Dyspnée variable Persistante et progressive Essoufflement nocturne avec sifflements Variabilité significative des symptômes au cours de la journée ou selon les jours Cas clinique Le médecin traitant explique au patient qu il convient d évaluer la sévérité de la maladie. o Classification stade I à IV selon le VEMS o o Incapacité et handicap Le nombre d exacerbations par an 37
38 Explorations Fonctionnelles Respiratoires Débit (L/s) DEP Courbe Débit volume Sujet sain Sujet asthmatique Coefficient de tiffeneau = VEMS CVF Volume (L) CVF Volume (L) Sujet sain Sujet asthmatique Courbe volume-temps VEMS Temps (sec) 1 2 Cas clinique Le résultat des EFR, indique un rapport VEMS/CVF < à 70% et un VEMS à 60%. Quel est le stade de la maladie du patient? 38
39 Classification de la BPCO en stade de sévérité Stade I : léger VEMS >= 80% Stade II : modéré 50% <= VEMS < 80% Stade III : sévère 30 <= VEMS < 50% VEMS/CVF < 70% VEMS < 30% Ou Stade IV : très sévère VEMS < 50% avec IR chronique grave HAS. Guide parcours de soins «BPCO» Juin 2014 Classification de la BPCO en stade de sévérité Stade I : léger VEMS >= 80% Stade II : modéré 50% <= VEMS < 80% Stade III : sévère 30 <= VEMS < 50% VEMS/CVF < 70% VEMS < 30% Ou Stade IV : très sévère VEMS < 50% avec IR chronique grave HAS. Guide parcours de soins «BPCO» Juin
40 Objectifs prise en charge BPCO Améliorer les symtpômes Réduire la dyspnée Augmenter la capacité d exercie Améliorer la qualité de vie Réduire les risques futurs Déclin de la fonction respiratoire Evolution vers le handicap et l insuffisance respiratoire chronique Nombre d exacerbation et gravité (hospit, infection ) Mortalité HAS. Guide parcours de soins «BPCO» Juin 2014 La réduction ou l arrêt des facteurs de risque est un élément primordial de la prise en charge Question 3 Quelle prise en charge concernant le médecin traitant peut-il proposer au père de monsieur X? A. Bêta-2 agoniste inhalé de longue durée d action B. Bêta-2 agoniste inhalé d action brève C. Corticoide inhalé à faible dose D. Anticholinergique 40
41 Question 3 Quelle prise en charge concernant le médecin traitant peut-il proposer au père de monsieur X? A. Bêta-2 agoniste inhalé de longue durée d action B. Bêta-2 agoniste inhalé d action brève C. Corticoide inhalé à faible dose D. Anticholinergique 41
42 Reco 2017 Reco
43 Cas clinique Le médecin traitant instaure un traitement par : o SPIRIVA (Tiotropium) 18µg : Inhalation du contenu d une gélule par jour à heure fixe Cibles thérapeutiques Inflammation Bronchoconstriction Atropiniques anticholinergiques Allergie 43
44 Cas clinique L état du père de monsieur X s aggrave subitement et est hospitalisé pour une aggravation de ses symptômes. Quel est votre diagnostic? Exacerbation Majoration des symptômes respiratoires, débutant de façon aigue, durant plus de 48 heures. Prise en charge exacerbation En Ambulatoire Hospitalisation bronchodilatateurs de courte durée d action Une exacerbation sévère avec insuffisance respiratoire aigue est une urgence médicale. Réévaluation du traitement Recherche étiologie : - Infection - pollution 44
45 Cas clinique La recherche étiologique menée durant l hospitalisation confirme une surinfection bronchique pour cette exacerbation. Le patient est mis sous Amoxicilline/ac.clavulanique per os à la posologie de 1g toutes les 8h pendant 10 jours. A sa sortie du service de Pneumologie, son traitement à été modifié pour : o SYMBICORT TURBUHALER (Budesonide, Formoterol) 400/12 µg : 2 bouffées par 24h. o AIROMIR AUTOHALER 100 µg si exacerbations. o NICOPATCH 21 µg : 1 patch par 24h. Cas clinique Après quelques mois le patient n est toujours pas équilibré sous ce traitement. Le pharmacien d officine décide alors de vérifier la bonne utilisation des dispositifs médicaux et d évaluer l observance du patient lors d un entretien pharmaceutique. 45
46 Utilisation des Inhalateurs La bonne utilisation des systèmes est essentielle La mauvaise utilisation des sprays a largement été décrite L utilisation des autres systèmes semble simple Tout va bien des les études clinique En pratique Molimard et al, J aerosol med 2003 Utilisation des Inhalateurs Etude observationnelle Vérification de l utilisation de l inhalateur habituel du patient 575 médecins généralistes ont inclus patients Inhalateurs o Aerolizer (n=769) o Autohaler (n=728) o Diskus (n=894) o Spray (=552) o Turbuhaler (n=868) Molimard et al, J aerosol med 2003 Diskus Autohaler Turbuhaler Aerolizer 46
47 Au moins une erreur Molimard et al, J aerosol med 2003 Erreur grave : susceptible d affecter le dépôt Ne pas inhaler par la bouche quelque soit le système Expirer dans un système poudre Selon le système o Aerolizer : ne pas mettre la gélule, ne pas appuyer sur les boutons et relâcher o Autohaler : ne pas lever le levier o Diskus : ne pas pousser le levier o o Spray : mauvaise coordination main-poumon Turbuhaler : absence d aller et retour, armement horizontal Molimard et al, J aerosol med
48 Au moins une erreur grave MERCI POUR VOTRE ATTENTION 48
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