Légionelloses : Contexte réglementaire / Prévention Investigation des cas. 16 Juin 2015

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1 Légionelloses : Contexte réglementaire / Prévention Investigation des cas 16 Juin 2015

2 Contexte réglementaire / Code Santé Publique Art. L : "Toute personne qui offre au public de l eau en vue de l alimentation humaine [ ] est tenue de s assurer que cette eau est propre à la consommation." Art. L : "Toute personne publique ou privée responsable d une distribution d eau au public, qu il s agisse de réseaux publics ou de réseaux intérieurs est tenue de prendre toutes mesures correctives nécessaires en vue d assurer la qualité de l eau." Art. R : "la présente section est applicable aux eaux [ ] destinées à la boisson [ ] ou à d autres usages domestiques.» Art. R : "ces eaux ne doivent pas contenir un nombre ou une concentration de micro-organismes [ ] constituant un danger potentiel pour la santé des personnes."

3 Contexte réglementaire / Code Santé Publique Art. R : Surveiller en permanence la qualité des eaux "vérification régulière [ ] du fctmt des installations, un prog. [ ] d'analyses, [ ] tenue d'un fichier sanitaire» Art. R : Tenir "à la disposition du DGARS les résultats de la surveillance de la qualité des eaux [ ] porte à sa connaissance tout incident pouvant avoir des conséquences pour la SP» Art. R à 61 : o matériaux autorisés R et 49 o mesures de traitement de l eau autorisées (produits de traitement agréés, procédés approuvés) R et 51 o produits de nettoyage et de désinfection des installations de distribution d eau constitués de composants autorisés R o respecter les règles spécifiques d hygiène concernant les réseaux intérieurs de distribution (bonne circulation, dispositifs anti-retour, entretien des réservoirs et bâches de stockage ) R à 61

4 Contexte réglementaire / Arrêté 30/11/2005 Champ d application : installations neuves destinées [ ] à l alimentation en ECS des bâtiments d hab, locaux de W ou ERP. Principe : Prévention risque légionelles par la maîtrise de la température et de l hydraulique et prise en compte du risque brûlure. PRODUCTION DISTRIBUTION PUISAGE Température minimale : Température minimale : Température max : 55 C en sortie de production ou Elévation de la température au moins 1 fois / 24 h 50 C en tout point (y compris retour de boucle) 50 C aux points de puisage dans les salles de bains 60 C dans les autres lieux 90 C en cuisine Lutte contre les légionelles Lutte contre les brûlures

5 Contexte réglementaire / Texte par type d ERP Des consignes d entretien, de surveillance et des limites de concentration sont définies par type d établissement. Etablissements de santé Etablissements sociaux et médicosociaux (ESMS) d hébergement pour personnes âgées Hôtels, campings, autres ESMS, étab pénitentiaires Etablissements thermaux Autres ERP Arrêté 19 juin 2000 X Gestion du risque microbien Circulaire 22 avril 2002 X Prévention du risque légionelles Circulaire 28 octobre 2005 X Prévention du risque légionelles Arrêté du 1 er février 2010 X 1 er juillet 2010 (sf labo 01/01/2012) X 1 er juillet 2010 X 1 er janv X 1 er janv X 1 er janv Surveillance légionelles en production, stockage, distribution

6 Contexte réglementaire / Texte par type d ERP Etablissements de Santé Circulaire DGS/DHOS N 2002/243 du 22/04/02 Expertise des installations Planification de travaux de réfection Protocole et calendrier de surveillance (T C, Légio) Protocole d entretien et de maintenance Mise en place d un carnet sanitaire Gestion des patients à haut risque Protocole de gestion des dépassements de seuil (10 3 UFC/L L. pneumophilla) Protocole de gestion des cas de légionellose.

7 Contexte réglementaire / Texte par type d ERP Etablissements sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées Circulaire DGS/DGAS/DHOS N 2005/323 du 28/10/05 Recommandations sous forme de fiches o Mise en œuvre en 2 temps : Protocole et calendrier de surveillance (T C, Légio), Protocole d entretien et de maintenance, Mise en place d un carnet sanitaire En cas de dépassement de 10 3 UFC/L Legionella pneumophilla mise en œuvre d actions correctives et d un plan d action incluant une expertise des installations et la définition, le cas échéant, d une planification de travaux.

8 Contexte réglementaire / Arrêté 1 er février 2010 (1) Le responsable des installations doit assurer : La mise en œuvre d une surveillance des installations (T C, légio), pour vérifier le respect des seuils (<SD pour étab de santé et <1000 UFC/l autres étab) en permanence au niveau de tous les pts d'usage à risque. Une surveillance renforcée si : incident/dysfonctionnement sur réseau ECS résultats d analyses légionelle positifs déclaration d un cas de légionellose Une traçabilité de la surveillance = fichier sanitaire Des analyses légionelles (norme NF T90-431) réalisées par Labo accrédité COFRAC

9 Contexte réglementaire / Arrêté 1 er février 2010 (2) Annexes I et II : Fréquences minimales des analyses de légionelles et de la surveillance des températures de l ECS POINTS de surveillance Ets de santé Autres ERP Sortie de la/des production(s) ECS (mise en distribution). Fond de ballon(s) de production et de stockage d ECS, le cas échéant. Point(s) d usage à risque le(s) plus représentatif(s) du réseau et /ou point(s) d usage le(s) plus éloigné(s) de la production d ECS. Température de l eau : 1 fois par jour (ou en continu). Analyses de légionelles : 1 fois par an. Analyses de légionelles : 1 fois par an. Température de l eau : 1 fois par semaine (ou en continu). Température de l eau : 1 fois par mois. Analyses de légionelles : 1 fois par an. Analyses de légionelles : 1 fois par an. Température de l eau : 1 fois par mois. Points d usage représentatifs situés dans des services accueillant des patients identifiés comme particulièrement vulnérables au risque de légionellose. Retour de boucle (retour général), le cas échéant. Analyses de légionelles : 1 fois par an. Température de l eau : 1 fois par semaine (ou en continu). Analyses de légionelles : 1 fois par an. Température de l eau : 1 fois par jour (ou en continu) au niveau de chaque boucle. Analyses de légionelles : 1 fois par an. Température de l eau : 1 fois par mois au niveau de chaque boucle.

10 Contexte réglementaire / Arrêtés 13/12/ arrêtés relatifs aux conditions d exploitation des TAR : Sur la base d une AMR : Analyse Méthodique des Risques Entretien préventif (gestion de l hydraulique, traitement préventif, nettoyage préventif) Surveillance par analyse mensuelle (installations soumises à enregistrement - rubrique puissance thermique > 3000KW) bimestrielle (installations soumises à déclaration - rubrique puissance thermique < 3000KW) Arrêt si > UFC/L, actions correctives si compris entre 1000 et UFC/L Carnet de suivi Vérification des installations par organisme agréé (dans les 6 mois suivants démarrage nouvelle installation ou après dépassement de UFC/L) Bilan annuel transmis à inspection des installations classées

11 Données épidémiologiques (1) Taux d incidence en France de 1988 à 2013 Renforcement de la surveillance Nouveau test antigène urinaire 2013 = 1262 cas incidence 1, décès (létalité12%) Taux d incidence par tranche d âge 2013 âge médian : 65 ans sex-ratio H/F : 2,5 Incidence 80ans et + = 7,1 < > 80 Haute-Normandie : 27 cas en cas (+2) pour l Eure (6+2 en 2014) Incidence 1,2 - létalité 0 décès (0%) 20 cas (+6) pour la Seine-Maritime (16+6 en 2014) Incidence 1,6 - létalité 1 décès (5%)

12 Données épidémiologiques (2) Expositions à risque parmi les cas de légionelloses, France, 2013 Expositions N % Hôpital 86 6 Thermalisme 6 1 Maison de retraite 59 5 Voyage Hôtel Camping Au moins 1 expo

13 Investigations / Contexte réglementaire La légionellose = maladie à déclaration obligatoire (MDO) depuis Art R CSP : SIGNALEMENT SANS DELAI Art R et R CSP : NOTIFICATION Cas CONFIRME Cas PROBABLE Pneumopathie associée à au moins 1 des critères Isolement de Legionella (culture) Augmentation titre Ac (X4) avec 2 e titre mini 128 Présence d antigène soluble urinaire Titre d anticorps élevé 1/256 PCR + Signalement des infections nosocomiales : Décret N du 26/07/2001 Art R à 17 CSP Sont signalés [ ] les infections nosocomiales suspectes d'être causées par un germe présent dans l'eau ou dans l'air environnant. Cas CERTAIN Cas POSSIBLE Hospitalisation pendant 10j avant DDS Hospitalisation sur une partie des 10j

14 Investigations / Actions menées (1) Guide HCSP investigation des cas Note DGS 23/05/14 A réception d une DO : ARS interroge systématiquement le malade (ou un proche). o Recueil d information sur 14 jours précédant la DDS : lieux fréquentés (ERP : ETS, Hôtel, Camping, ), déplacements y compris ceux à l étranger (travail, loisirs), lieux de prise de douches (date, durée, fréquence, adresse). o Identification des potentielles sources de contamination (ECS, TAR, ). o Ensemble des informations rassemblées sur questionnaire standardisé (données médicales et enquête environnementale).

15 Investigations / Actions menées (2) o Recherche d autres cas o PLV et analyse si prise de douche au domicile o Contact DREAL : résultats de surveillance des TAR 3km autour des lieux identifiés o Information du gestionnaire avec demande de PLV et analyse si prise de douche en ERP, Immeuble collectif, Lieu de travail... o Contact ARS (+DREAL) des autre(s) dpt(s) si déplacement en France o Si cas nosocomial (probable ou certain) contact CLIN pour enquête : recherche exposition à risque, vérif. maintenance et résultats des PLV ECS et TAR, Nouveaux PLV

16 Investigations / Actions menées (3) o Contact ELDS Net via InVS si notion de voyage (hébergement touristique) o Contact voyagiste si voyage organisé Actions correctives sur les installations identifiées comme étant à risque. Comparaison souches cliniques et souches environnementales par le CNR. Transmission des informations collectées à la CIRE et à l InVS - Suivi épidémiologique par la CIRE. Courrier de rétroinformation du patient et du médecin déclarant

17 Investigations / Réseau de surveillance Médecins CLIN - EOH CCLIN DREAL ARS CIRE Laboratoires InVS CNR ELDS Net Déclaration Obligatoire Signalement des IN Gestion des souches et confirmation de diagnostic Investigation TAR Surveillance Européenne (Cas liés aux voyages) European Legionnaires Disease Surveillance Network Suivi épidémiologique, aide à l investigation (cas groupés notamment)

18 Conclusion Importance de la rapidité du signalement Investigation permet identification d installations à risque prévention apparition de nouveaux cas. La comparaison souche environnementale avec souche clinique permet de : corréler les informations épidémiologiques, d'identifier la source réelle de contamination dans le cadre de suspicion de cas groupés, de mettre en évidence une source commune de contamination.

19 Fiche MDO

20 Questionnaire

21 Merci de votre attention