Logistique hospitalière : Franchir les nouvelles frontières
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- Vincent Croteau
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1 Logistique hospitalière : Franchir les nouvelles frontières Hugo, RIVARD-ROYER et Martin BEAULIEU Cahier de recherche n o Mai 2004 ISSN: Copyright HEC Montréal. Tous droits réservés pour tous pays. Toute traduction et toute reproduction sous quelque forme que ce soit est interdite. Les textes publiés dans la série des Cahiers de recherche du Groupe de recherche CHAÎNE n engagent que la responsabilité de leurs auteurs. Publié par le Groupe de recherche CHAÎNE, HEC Montréal, 3000, chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal (Québec) Canada H3T 2A7.
2 Introduction Voilà déjà quelques années que de plus en plus d intervenants se penchent sur les différents enjeux opérationnels et stratégiques de la logistique hospitalière dans le secteur québécois de la santé. Les arguments à la base de cet intérêt sont : 1) la part importante des ressources qu un centre hospitalier consacre à la gestion des activités de la logistique hospitalière offre un potentiel d économies non négligeables dans le contexte d une croissance limitée des enveloppes budgétaires; 2) l apport du personnel soignant dans la gestion des activités de logistique hospitalière pourrait être réduite afin de rediriger ces gains de temps vers la mission première du réseau : l offre de soins. Sur ces prémisses, le présent document cherche à anticiper les prochains défis, les prochaines frontières à dépasser, pour poursuivre la valorisation des activités de logistique hospitalière. Ces frontières deviennent d autant plus accessibles qu on voit poindre au Québec différentes initiatives en faveur du commerce électronique dont la mise en œuvre peut être une occasion, pour les gestionnaires de la logistique hospitalière, de transférer des ressources actuellement occupées à des tâches opérationnelles vers des activités à plus haute valeur ajoutée pour l établissement. Ce texte se compose de deux grandes parties : la première décrit l évolution dans le secteur de la santé des pratiques de gestion de l approvisionnement et de la logistique depuis une cinquantaine d années, alors que la seconde cherche à préciser les prochaines frontières que les gestionnaires des approvisionnements 1 devraient chercher à franchir afin d améliorer la performance de la logistique hospitalière dans son milieu et auprès des autres professionnels du réseau. Le développement des pratiques logistiques : hier à aujourd hui La figure 1 schématise l évolution des pratiques de gestion de l approvisionnement et de la logistique hospitalière au cours des 50 dernières années. Nous mettons en parallèle les différentes formules de gestion (l axe traitant de la focalisation de l approvisionnement et de la logistique) et l impact qu elles ont eu sur la performance globale de l établissement. Ainsi, avant les années 1950, la majorité des hôpitaux n avait pas de service centralisé des achats (Formule Produits). Chaque département gérait lui-même ses achats et ses stocks. Cette approche pouvait fonctionner tant que la variété des produits et fournitures demeurait réduite. L évolution technologique survenue au lendemain de la Seconde Guerre mondiale entraîne une augmentation de la gamme de produits ainsi qu une hausse du nombre des livraisons. Cette évolution complexifie les tâches et demande davantage de temps de la part du personnel de l unité de soins pour la gestion quotidienne des achats et des stocks. 1 Nous emploierons surtout l expression gestionnaire des approvisionnements, car elle est la plus répandue dans le réseau québécois de la santé pour désigner le service gérant les activités de logistique hospitalière. Nous ajoutons que cette expression intègre la notion de gestion du matériel ou de la logistique. Copyright HEC Montréal. 2
3 Figure 1 Position des formules de gestion de l approvisionnement et de la logistique Impact sur la performance globale de l établissement 4 Logistique hospitalière Vision systémique, intégrer la chaîne clinique Libérer le personnel clinique Prix global, performances cliniques 3 Fournisseur Émergence des service de gestion du matériel Regroupement, entente globale, financement. Prix global, qualité Approvisionnement 2 Émergence d acheteurs dédiés Centralisation et regroupement des achats Prix unitaire, qualité 1 Produits Utilisateurs gèrent les stocks Décentralisation des achats et de la distribution (présence d une centrale) Disponibilité, qualité Focalisation de l approvisionnement et de la logistique Pour éliminer la redondance et le coût des effectifs de soins, des centres hospitaliers commencent à opter pour une approche centralisée des approvisionnements (Formule Approvisionnement) (Burnette, 1994). Ce service s occupait des achats, de la gestion de l entrepôt et du contrôle des stocks. Cette formule, encore à l état embryonnaire, ne permettait pas à l établissement de réaliser le plein potentiel de son rapport de force avec les marchés fournisseurs afin d obtenir de meilleures conditions de ceux-ci. Au cours des années 1960, l augmentation appréciable des achats de biens et services attira l attention des décideurs qui souhaitaient accorder des responsabilités accrues à la fonction approvisionnement (Formule Fournisseur). Cet accroissement de responsabilités se matérialise de deux façons. D abord, des centres hospitaliers procèdent à une intégration de leur chaîne logistique interne pour ce qui est de la fourniture médicale : on fusionne la centrale de distribution et le service des approvisionnements pour concevoir le service de gestion du matériel. Cette nouvelle organisation du travail répondait à un besoin d efficacité et de productivité en éliminant le gaspillage et les duplications dans la gestion du flux des matières (Thorsfeldt, 1988). La seconde façon cherche à capturer la valeur ajoutée que peuvent offrir des fournisseurs, par exemple, par des programmes de gestion des stocks au point d utilisation (Rivard-Royer et al., 2002) ou par des programmes de consignation pour certaines fournitures du bloc opératoire. Enfin, depuis quelques années, l expression «logistique hospitalière» s est imposée. Elle envoie une vision intégrée du flux d information, du flux des matières et du flux des patients à l intérieur de l établissement de santé (Landry et Beaulieu, 2002). La logistique hospitalière cherche à éviter que chacun des flux se retrouvant dans l établissement de santé soit géré de façon autonome sans tenir compte de ces effets sur les autres cycles de Copyright HEC Montréal. 3
4 réapprovisionnement. Quelques établissements ont réussi à adopter une telle vision mais, nos observations nous laissent croire qu ils demeurent encore très minoritaires. Ainsi, au fil des décennies, les services des approvisionnements ont étendu leur zone d intervention accroissant, par la même occasion, les bénéfices dégagés pour l établissement de santé. Cependant, il subsiste des enjeux où l intervention des gestionnaires des approvisionnements est limitée bien que leur contribution pourrait être très significative. Les nouvelles frontières à franchir Instinctivement, un large consensus se dégage à l effet que les activités de logistique hospitalière peuvent jouer un rôle plus stratégique dans l établissement. Déjà, à la fin des années 1990, une étude menée auprès de cadres de service des approvisionnements ou de gestion du matériel du réseau québécois de la santé avait permis d identifier leurs principales priorités du moment (voir tableau 1) (Landry et Beaulieu, 1999). Au cours des dernières années, il a été permis de constater que quelques établissements s étaient engagé dans l une ou plusieurs de ces priorités. Certaines initiatives avaient même été prises par des associations, comme le développement d un programme de formation par l Association québécoise de la logistique et de l approvisionnement du secteur de la santé (AQLASS) conjointement avec le Centre de perfectionnement de HEC Montréal. Tableau 1 - Priorités du service des approvisionnements 1. Revue et amélioration des processus 2. Modernisation des systèmes d information 3. Fusion ou partage de services avec d autres établissements 4. Formation des employés du service des approvisionnements 5. Standardisation des produits 6. Implantation de nouvelles approches de réapprovisionnement 7. Développement et implantation d applications de commerce électronique 8. Sensibilisation du personnel médical 9. Rationalisation du nombre de fournisseurs 10. Réduction du personnel En analysant l évolution du secteur de la santé et en recoupant les tendances visibles au Québec avec celles que l on peut identifier ailleurs en Amérique du Nord, nous ciblons cinq nouvelles zones d intervention pour les gestionnaires de l approvisionnement, de la gestion du matériel ou de la logistique. Ces zones, que nous nommons frontières, ont toutes comme point commun de présenter des gains de performance non négligeables. Frontière 1 - Le bloc opératoire : Le bloc opératoire est un point central dans l environnement d un centre hospitalier : les activités qui y sont pratiquées ont un caractère névralgique et nécessitent une planification de ressources humaines (chirurgiens, anesthésistes, personnel infirmier, etc.) et de ressources matérielles (fournitures médicales, instruments et équipements). Pour diverses raisons historiques, les interventions des services des approvisionnements ont été très limitées à l intérieur des blocs opératoires. Des analystes américains considèrent que le potentiel de gains est appréciable, car les moyens de contrôle des stocks du bloc, souvent restreints, entraînent : 1) un stock qui y serait de cinq à six fois supérieur à celui du magasin central, 2) un stock moyen de 180 jours (deux tours par an) avec pour conséquence des pertes de produits provenant de leur péremption (Hall, 2003). Copyright HEC Montréal. 4
5 En plus, une expérience québécoise a démontré que l intégration de considérations logistiques dans la réorganisation d un bloc opératoire permet de transférer des tâches de gestion du matériel du personnel soignant vers des professionnels de la logistique. Le personnel soignant est ainsi soulagé de distractions administratives et peut se consacrer davantage à sa mission première (Beaulieu et al., 2004) 2. Frontière 2 - La création de réseaux locaux de santé : Le réseau québécois de la santé est engagé dans une autre transformation de ses structures par la mise en œuvre de réseaux locaux de santé, soit le regroupement d établissements de santé à mission multiple qui seront maintenant administrés par une seule direction générale, et ceci, dans le but de présenter une offre cohérente de soins avec les enjeux de santé vécus à une échelle régionale ou sousrégionale. Les gestionnaires en approvisionnement pourraient jouer un rôle dans cette réorganisation afin d assurer une mise à niveau des ressources logistiques à l échelle d une région et d aplanir les déséquilibres que l on peut y retrouver (certains établissements étant en surcapacité de ressources logistiques alors que d autres souffrent d un manque chronique) (Landry et Beaulieu, 1999). Une telle expérience a été réussie entre trois établissements de santé montréalais (des CHSLD et des CLSC) qui ont constitué un réseau logistique. Un de ces établissements a joué le rôle d initiateur et de pivot du réseau : une partie de ses ressources est désormais consacrée à soutenir les activités logistiques des deux autres établissements. Cette mise en commun a permis d acquérir une masse critique d activités justifiant l acquisition de technologies de pointe pour soutenir les activités logistiques (Beaulieu et Patenaude, 2004). Frontière 3 - La standardisation des produits : L établissement de santé est le lieu de convergence d une diversité de produits et fournitures (Rivard-Royer et Beaulieu, 2003). Cette diversité est une source de complexité de gestion (spécification, nature des marchés fournisseurs, etc.), elle-même accrue par la multiplication des produits similaires répondant à un même besoin. À titre d exemple, un établissement de santé québécois avait dans son système d information plus de 200 codes de produits uniquement pour les gants médicaux. La mise en œuvre de programme de standardisation est un outil permettant de réduire cette complexité. À cet effet, une enquête américaine a comparé des pratiques de gestion de divers centres hospitaliers. En retenant des centres hospitaliers de même taille (350 lits), l étude identifie des coûts inférieurs de 30 millions $ en recourant à des pratiques performantes, soit un écart de 25 %. De ces 30 millions $ d économies potentielles, 19 %, soit 5,8 millions $, proviennent d une meilleure gestion des fournitures. L étude spécifie que 60 % des économies de 5,8 millions $ seraient attribuables à une meilleure utilisation des fournitures, dont le recours à la standardisation (Advisory Board, 1997). Frontière 4 Participation aux discussions d aménagement : Le réseau de la santé voit de nombreux projets de réaménagement se concrétiser dans diverses régions de la province. L ampleur de ces projets varie de la réfection d unités de soins jusqu à la construction de nouveaux pavillons ou établissements. Les choix d aménagement auront une incidence logistique pour une longue période de temps : espace d entreposage suffisant aux unités de soins, localisation facilement accessible des espaces de stockage à l unité de soins, présence de quais de réception ou de monte-charges dédiés pour faciliter le transport des produits et fournitures dans l établissement (désengorgement des ascenseurs) (Landry et Beaulieu, 2 Une étude produite à l Hôpital général de Montréal (un pavillon du Centre universitaire de santé McGill) sur l application de mesures similaires identifie des gains de productivité de plus de $ en coûts de main d œuvre, soit 50 % de la valeur de la chaîne interne. Une réduction du coût de main d œuvre touche principalement le personnel de soins (Beaulieu et al., 2004). Copyright HEC Montréal. 5
6 2002). Une optimisation des considérations logistiques peut réduire le temps d intervention du personnel soignant dans les processus logistiques en atténuant les déplacements inutiles entre les zones de stockage et de soins. Par ailleurs, l intégration des considérations logistiques tôt dans les discussions permet de faire rapidement les meilleurs choix d équipement plutôt que de se voir dans l obligation de les reconcevoir une fois les travaux complétés. Citons ici le cas d un établissement qui avait déployé un système de chariot de cas (case cart) mais qui, lors du réaménagement de son bloc opératoire, se rendit compte qu'il n'avait pas prévu suffisamment d espace pour la circulation des chariots. Il fut donc nécessaire d en concevoir de nouveaux, plus petits (Lillis, 2002). Frontière 5 Les partenariats avec le secteur privé : Le gouvernement québécois actuel cherche à créer, dans les cas où la situation offrira des avantages évidents, des partenariats entre les secteurs public et privé. Les gestionnaires en approvisionnement pourraient alors être amenés à jouer un rôle central dans la négociation de telles ententes. Les résultats d une expérience de partenariat public-privé menée dans un centre hospitalier québécois pour les produits de la radiopharmacie indiquent que des économies de plus d un million de dollars auraient été générées sur cinq ans 3. Cette expérience démontre, de plus, que la mise sur pied de telles relations d affaires demande une nouvelle gestion du processus contractuel, lequel prendra la forme d un projet nécessitant l intégration de nombreux intervenants et exigera nécessairement plus de temps (Tremblay et al., 2004). Outre les gains qu elles peuvent dégager, ces frontières s inscrivent davantage dans une logique de gestion de projets que dans un cycle de gestion traditionnelle. Le gestionnaire en approvisionnement devient ainsi un initiateur de projet et un mobilisateur afin d intégrer les différentes expertises nécessaires à sa réussite. Conclusion Par cet exercice d identification de nouvelles frontières à franchir, nous souhaitions identifier de nouvelles sphères d intervention des gestionnaires des approvisionnements. Par ailleurs, cet exercice n est pas uniquement théorique puisqu il s appuie sur des pratiques qui ont été déployées au Québec. Enfin, soulignons qu il reste peut-être une ultime frontière : une plus grande reconnaissance de l apport des approvisionnements et de la logistique dans le milieu de la santé. Une récente enquête américaine révèle qu il reste encore beaucoup de travail à faire pour convaincre les cadres supérieurs des établissements de santé des bénéfices apportés par la réduction des coûts des activités logistiques (Werner, 2003) et l on peut facilement extrapoler que la situation est similaire ici. À l échelle québécoise, nous croyons que les gestionnaires des approvisionnements et de la logistique doivent poursuivre les initiatives amorcées ces derniers mois : assurer la diffusion et la promotion de leurs réalisations. Cette diffusion offre à la fois des occasions de prise de conscience aux autres décideurs du réseau et des points de référence aux autres gestionnaires du domaine de la logistique hospitalière qui peuvent ainsi y trouver une source d inspiration. 3 En fait, ce projet de partenariat public-privé avait été développé bien avant que les orientations gouvernementales sur le sujet ne soient connues. Copyright HEC Montréal. 6
7 Références Advisory Board. Richest Sources of Savings, Lessons form America s Lowest-Cost Hospitals, Washington, The Governance Committee, 1997, 66 p. BEAULIEU, M.; DUHAMEL, C.; MARTIN, R. «Intégrer les considérations logistiques au réaménagement d un bloc opératoire», Logistique & Management, numéro spécial, 2004, p BEAULIEU, M.; PATENAUDE, G. «La gestion des approvisionnements en réseau : le cas du centre hospitalier Notre-Dame de la Merci», Logistique & Management, numéro spécial, 2004, p BURNETTE, S.W. «Efficient Materiel Handling and Distribution : A Design Perspective», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 16, n 2, HALL, J. «Age-old Inventory Management Ideas Still Break Some New Ground», Healthcare Purchasing News, October LANDRY, S.; BEAULIEU, M. «La logistique hospitalière : un remède aux maux du secteur de la santé», Gestion, vol. 26, n 4, 2002, p LANDRY, S.; BEAULIEU, M. «L approvisionnement face aux bouleversements du secteur de la santé : le cas québécois», Revue internationale de l achat, vol. 19, n 3/4, 1999, p LILLIS, K. «Cart Vendors Seek to Win the Space Race», Healthcare Purchasing News, September RIVARD-ROYER, H.; BEAULIEU, M. «L évolution du commerce électronique et la performance de la chaîne d approvisionnement du secteur de la santé : changement de paradigme», Gestion, vol. 27, n 4, 2003, p RIVARD-ROYER, H.; LANDRY, S.; BEAULIEU, M. «Hybrid Stockless : A Case Study, Lessons from Health-care Supply Chain Integration», International Journal of Operations & Production Management, vol. 22, n 4, 2002, p THORSFELDT, H. «Why Today s Central Service Is an Integral Part of Materiel Management», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 9, n 3, 1988, p TREMBLAY, R.; ST-LAURENT, G.; BEAULIEU, M. «Les embûches à un partenariat public-privé dans le secteur de la santé», Logistique & Management, numéro spécial, 2004, p WERNER, C. «Survey : Hospital Execs Troubled with Supply Chain Performance», Healthcare Purchasing News, October Copyright HEC Montréal. 7
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