La Chirurgie cardiaque au CHU de Grenoble

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1 Le magazine du CHU de Grenoble Mars 2014 I N 87 DOSSIER La Chirurgie cardiaque au CHU de Grenoble ACTUALITÉS Bilan carbone du CHU GROS PLAN L unité d endoscopie bronchique

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3 sommaire 3 Editorial Actualités 4 Soutien de la Fondation APICIL à l étude Algofine sur le traitement de la douleur aiguë aux urgences 5 Le robot chirurgical Da Vinci au CHU de Grenoble 6 Bilan carbone du CHU de Grenoble 8 Un nouvel angiographe 8 Bienvenue à Jean Marc Baietto, directeur des Pôles médico-techniques Recherche et innovation 9 Pour une recherche clinique hospitalière performante, innovante et collaborative avec les acteurs du site grenoblois et les partenaires industriels Dossier 11 La Chirurgie cardiaque au CHU de Grenoble Gros plan 20 L Unité d Endoscopie bronchique 22 Le Centre des Usages Culture 24 L hôpital autrement 25 Parole donnée à : Raymond Merle, représentant des usagers 27 En bref 30 Carnet L Hospitalier, revue du CHU de Grenoble Tirage : 5000 exemplaires Dépôt légal mars 2014 Directeur de la publication : Jacqueline Hubert Rédacteur en chef : Christian Villermet Coordination : Brigitte Polikar Photos : CHU de Grenoble Ont participé à ce numéro : Pr P. Albaladejo, JM Baïetto, Dr D. Bedague, Dr H. Bouvaist, S. Bretagnon, F. Buys, Pr O. Chavanon, M. Cumin, Dr M. Durand, G. Favre (UJF), E. Grisanti, R. Merle, Dr Y. Neuder, B. Polikar, Pr JL Pépin, Dr C. Rocca, L. Saas, H. Sabbah- Guillaume. Equipe IBODE, IADE, Perfusionnistes, soignante chirurgie cardiaque - Unité d endoscopie bronchique : L. Le Gall, IDE/ P. Delhomme, IDE/ E. Sengel, Cadre de santé/ Dr François ARBIB, C. Villermet, Pr JP Zarski Régie publicitaire, conception, impression : Editions Mallet conseil, Lyon ÉDITORIAL Le 1er février 2014, le CHU est devenu le site unique de chirurgie cardiaque sur le bassin grenoblois par la fermeture du site de chirurgie cardiaque de la Clinique Belledonne en application du Schéma Inter-régional d Organisation Sanitaire. Cette évolution s est faite dans le cadre d une coopération constructive entre les structures. Le CHU a ainsi intégré des médecins et des personnels soignants de la clinique pour accompagner l augmentation de ses capacités. A cette occasion, l ensemble du parcours du patient en cardiologie du CHU a été revu avec la mise en place d un numéro d appel de la douleur thoracique et d un stress center, permettant de proposer désormais aux patients atteints d une pathologie cardiaque la totalité de l offre de soins. Vous découvrirez dans ce numéro de l Hospitalier les aménagements qui ont été réalisés afi n d offrir une prestation de très grande qualité ainsi que l enthousiasme des équipes à dispenser les meilleurs soins. Une journée porte ouverte a permis au grand public de visiter notre installation et même de pénétrer au sein du bloc opératoire. Nous avons ainsi accueilli avec l aide de tous les personnels médicaux et paramédicaux de la spécialité plus de 400 personnes, suscitant ainsi un grand intérêt et le souhait que ce type d opération se renouvelle. Un grand merci à tous pour ces débuts très prometteurs! Jacqueline HUBERT, Directeur Général édito 3 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

4 ACTUALITÉS SOUTIEN DE LA FONDATION APICIL à l étude Algofine sur le traitement de la douleur aiguë aux urgences Le 19 novembre dernier le docteur Marc Blancher, praticien hospitalier au SAMU/SMUR du CHU de Grenoble, a reçu le prix de la Fondation APICIL dans le cadre de l appel à projets Urgences et douleur, lancé en A ce titre, la Fondation APICIL a accordé au CHU de Grenoble, la somme de pour son projet de recherche clinique intitulé «ALGOFINE - 2» visant à améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences. Comment améliorer la qualité de la prise en charge des patients qui se présentent aux urgences avec une douleur très intense? Comment faire en sorte que ces personnes puissent recevoir dans les plus brefs délais des médicaments puissants et efficaces dans un contexte de sur fréquentation des services d urgences? Si au lieu d attendre une perfusion et une injection intraveineuse, il devenait possible de soulager plus rapidement ces patients avec une pulvérisation intra nasale d un puissant dérivé de la morphine? C est l objectif de l étude Algofine qui vient de débuter aux urgences du CHU : comparer le sufentanil intra nasal à la morphine intra veineuse dans le traitement de la douleur aiguë de l adulte aux urgences et chercher ainsi à démontrer que la voie intra nasale est aussi efficace que la voie intra veineuse sans être plus risquée. Cette étude, coordonnée par le Dr Marc Blancher, est construite pour fournir le plus haut niveau de preuve possible. Le CHU de Grenoble est promoteur du projet et associe également des centres hospitaliers partenaires du Réseau Nord Alpin des Urgences. Ce projet a bénéficié du support de la délégation de la recherche clinique et de l innovation du CHU (DRCI) et de la société française de médecine d urgence (SFMU). Il vient d obtenir le soutien financier de la fondation APICIL, fondation de mécénat dont l objectif est de promouvoir des projets innovants visant à améliorer la prise en charge de la douleur. L étude Algofi ne apporte une pierre solide à l édifi ce de la recherche clinique en médecine d urgence qui ne cesse de grandir depuis quelques années au CHU de Grenoble sous l impulsion des universitaires du Pôle. En , tous travaux confondus, près de patients ont été inclus dans plus de 15 projets d études auxquelles le SAU ou le SAMU ont participé et dont le CHU de Grenoble était promoteur dans près d un tiers des cas. 4 De gauche à droite : Monsieur Michel Bodoy, président de la Fondation APICIL. Docteur Marc Blancher, praticien hospitalier au pôle urgences médecine aigue du CHU de Grenoble - Docteur Jacques Latarjet, président du jury de l appel à projets Urgences et douleur. Crédit photo : Véronique Védrenne / Fondation APICIL

5 Le robot chirurgical DA VINCI au CHU de Grenoble Le CHU de Grenoble a acquis un robot de chirurgie cœlioscopique de dernière génération destiné à la chirurgie urologique, digestive et gynécologique. L établissement a toujours, par ses différents projets, essayé de s impliquer dans les nouvelles technologies et tout particulièrement la robotique ainsi que la navigation chirurgicale. Les nouvelles techniques au service de la chirurgie permettent d étendre les indications de différentes opérations mais également permettre de raccourcir les suites opératoires, tout en améliorant la sécurité du patient. Le robot chirurgical Da Vinci permet une nouvelle approche chirurgicale moins invasive que la chirurgie ouverte qui s apparente à une cœlioscopie. L avantage de ce système est de permettre une vision très nettement améliorée et une précision du geste rendue possible par des instruments articulés qui pénètrent par de petites incisions dans la paroi abdominale du patient. Ce robot chirurgical a des indications courantes partout dans le monde ainsi qu en France, pour des interventions dans le domaine de l urologie, de la chirurgie digestive ainsi que de la gynécologie. Il existe également des indications en chirurgie cardiaque, en chirurgie ORL et en chirurgie pédiatrique. Habituellement la plupart des interventions sont réalisées sur l abdomen. Il s agit le plus fréquemment d interventions lourdes qui peuvent être tout de même pratiquées par de petites incisions. Cette méthode permet donc un traitement avec moins de douleurs postopératoires qu une chirurgie ouverte ainsi qu une durée d hospitalisation réduite et un retour accéléré à la vie normale. De nombreuses études cliniques montrent l avantage de ce système en comparaison de la cœlioscopie et de la chirurgie ouverte. L investissement du CHU de Grenoble dans cette nouvelle technologie montre l implication de notre centre hospitalier dans le domaine technologique. Le système installé en décembre dans les blocs d urologie et de chirurgie digestive, est un atout non négligeable de notre CHU dans le domaine des avancées technologiques mais également dans le domaine de la formation puisque les chirurgiens de demain pourront découvrir les systèmes robotisés qui feront l avenir de la chirurgie. Le système a été acquis en collaboration avec le Groupement Hospitalier Mutualiste. Le robot restera fixé au CHU, les opérateurs de la Clinique Mutualiste et de la Clinique d Alembert ont tout accès à la plateforme robotisée pour faire bénéficier de la technologie à leurs patients. La disposition du robot a impliqué, de la part des équipes chirurgicales, une formation intensive dans le domaine pour permettre le développement rapide sur le CHU de la technique. 5 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

6 ACTUALITÉS Le CHU de Grenoble partage les valeurs du développement durable en tant qu acteur de santé publique et de gestion des risques sanitaires liés à l environnement, en tant que structure consommatrice de ressources, producteur de déchets et acheteurs de biens et BILAN CARBONE de services, en tant qu employeur et acteur social. du CHU de Grenoble En consommant massivement du pétrole, du gaz naturel et du charbon, l Homme a modifié son environnement naturel en augmentant progressivement la concentration en gaz à effet de serre (GES) de l atmosphère. Résultat : le fragile équilibre de l effet de serre, principal régulateur de la température sur Terre, est rompu et le système climatique de notre planète s emballe. Pour participer aux efforts internationaux de réduction des émissions de gaz à effet de serre, la France a ratifié deux engagements principaux : Réduire de 20% ses émissions de gaz à effet de serre d ici à 2020 ; Poursuivre les efforts engagés pour arriver à une diminution de 75% de ses émissions en 2050 par rapport à leur niveau de Le Grenelle de l Environnement a donné un cadre juridique à ces objectifs en obligeant certains acteurs économiques (Etat, Collectivités territoriales, grandes entreprises, centres hospitaliers, ) à comptabiliser et à réduire leurs émissions directes de gaz à effet de serre. Le CHU de Grenoble a pris, dès 2010, une série d engagements relatifs à l environnement dans le cadre de son adhésion au Plan Climat Local : améliorer la performance énergétique des bâtiments, améliorer le tri des déchets, intensifier le PDE... Le service Energie Réseaux Développement Durable, créé au sein du Pôle Travaux et Services Techniques, anime la démarche et amplifie les actions déjà entreprises. Le service a lancé la réalisation d un bilan des émissions de gaz à effet de serre du CHU de Grenoble et a choisi d aller au-delà des obligations règlementaires en auditant l ensemble des postes d émissions. Toutes les émissions du CHU sont donc traitées sur un même pied d égalité, qu elles soient directement émises par l hôpital (cas de la consommation d énergie pour le chauffage ou le déplacement des voitures du CHU) ou induites par son fonctionnement (cas des émissions liées aux déplacements des patients ou aux achats de biens et services par exemple). Pour faciliter la lecture du bilan, les émissions identifiées sont réparties selon 7 grands postes : Consommation d énergie pour le chauffage et d électricité Fluides frigorigènes et gaz médicaux (hors énergie) Déplacements de personnes Déplacements de marchandises (fret) Achats de produits et de services (intrants) Traitement des déchets de l hôpital Immobilisations Les résultats sont exprimés en tonne de CO2 et se rapportent à l année Ainsi, le total des émissions de gaz à effet de serre du CHUG correspond à tco2e. Pour donner un ordre de grandeur plus usuel, ces émissions sont équivalentes aux émissions annuelles de français, ou encore à celles générées par un avion qui ferait fois le tour de la terre à l équateur. Elles se répartissent par poste selon le schéma ci-contre : 6 1 Les gaz à effet de serre présents naturellement dans l atmosphère sont : le dioxyde de carbone (CO2), le méthane (CH4), le protoxyde d azote (N2O), l ozone (O3) et la vapeur d eau (H2O). Les gaz frigorifiques, utilisés dans les climatisations ou les systèmes de froid, constitue également des gaz à effet de serre appelés halogénoalcanes ou gaz fluorés. 2 Cf. Rapports et publications du GIEC :

7 Le principal poste d émission du CHU est donc constitué des achats de produits et de services de l hôpital. Bien que n émettant pas directement des gaz à effet de serre, les produits achetés ont nécessité une consommation d énergie (donc des émissions de GES) pour leur fabrication (extraction de matières premières, transformation, assemblage, conditionnement, etc ). Ce sont ces gaz à effet de serre qui sont ici comptabilisés. En second lieu viennent les déplacements de personnes. Nous pouvons distinguer différents types de déplacements : Les déplacements Domicile-travail correspondent aux trajets réalisés par le personnel du CHU entre leur lieu d habitation et leur lieu de travail. Ces déplacements représentent 50% des émissions du poste «déplacements de personnes», soit tco2e. Les déplacements des visiteurs regroupent l ensemble des trajets réalisés par des personnes n appartenant pas au CHU et s y rendant pour quelque raison que ce soit (patients, familles, consultations externes, prestataires, etc ). Les émissions liées représentent 44% des émissions du poste «déplacements». Les autres déplacements : il s agit des déplacements professionnels réalisés par les employés du CHU et des déposes en hélicoptères. Enfin, la consommation d énergie pour le chauffage des bâtiments, la production d eau chaude sanitaire et les besoins électriques (éclairage, matériel médical, etc ) représente 14% du total des émissions. Le schéma ci-dessous présente pour chaque poste les principales émissions le constituant : Une fois ce constat réalisé, un plan d actions de réduction est élaboré en concertation avec les différents services du CHU. Celui-ci a pour objectif de réduire de façon durable les émissions de GES et de limiter la dépendance de l hôpital aux énergies fossiles. Les actions retenues sont nombreuses et variées. Elles portent aussi bien sur l amélioration thermique des bâtiments (isolation, généralisation des fenêtres doublesvitrages, etc ) que sur la modification du comportement des employés et des usagers (élaboration d un guide de bonnes pratiques environnementales, promotion du co-voiturage, extinction des matériels électriques non utilisés etc ). Des études sont aussi en cours pour faire évoluer les pratiques professionnelles en intégrant les enjeux du développement durable, à l initiative du Pr Albaladejo du Pôle Anesthésie Réanimation. Ce plan d actions sera déployé progressivement dans les services du CHU et chacun sera invité à participer à sa mise en œuvre. Le CHU représente un formidable potentiel de réduction des émissions de gaz à effet de serre dans le prolongement de sa contribution à l intérêt général et au service public. 7 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

8 ACTUALITÉS Un nouvel ANGIOGRAPHE La salle interventionnelle d angiographie située au rez-de-chaussée haut de l hôpital Michallon a été complètement restructurée. L ouverture a eu lieu le 16 décembre dernier avec un équipement nouveau de Marque SIEMENS. La grande polyvalence de cet angiographe est due à la flexibilité de son arceau s adaptant à tous types d interventions. Elle réside aussi dans sa chaine d imagerie, dernière génération, embarquant un capteur plan dynamique haute résolution, réglable en largeur ou en hauteur. Le tube à Rayons X à haute capacité, garantit une excellente qualité d image. En outre, aucun temps d arrêt de rayonnement n est nécessaire, même lors des procédures de longue durée. L ergonomie utilisateur est optimisée par les commandes à la table intuitives ainsi que son écran tactile, permettant à l utilisateur d effectuer l ensemble des tâches, de la préparation du patient au traitement des images, en toute sécurité et dans un cadre de temps optimisé. Toujours dans un souci d ergonomie, la pédale de commande Bluetooth élimine le câble au sol. La chaîne d imagerie embarque une batterie d applications pour la surveillance et la réduction de la dose délivrée, telle le centrage de l image sans rayon X ou encore la mesure de dose à la peau en temps réelle, par incidence. De même, le système permet de réaliser la plupart des procédures en faible dose grâce à de nouveaux algorithmes de traitement d image temps réel. La dose peut ainsi être diminuée jusqu à 60 %. En plus des nombreux logiciels indispensables aux procédures cardio-vasculaires modernes, le système possède un logiciel de rehaussement des stents, dont l identification se complexifie en raison du nombre croissant de patients en surpoids et de la finesse toujours plus grande des structures, sur les images de scopie. Toutes les images, mais aussi les données cliniques, se trouvent en un seul lieu, sur un écran plat couleur à 8 MégaPixels de 56 pouces de diagonale en salle d examen. Cet écran permet de traiter jusqu à 9 signaux d entrée vidéo. Ces derniers sont modifiables en taille et position sur l écran, à tout moment, au gré de l opérateur. Angiographe SIEMENS - Modèle ARTIS ZEE FLOOR. Bienvenue à Jean-Marc Baïetto, Directeur des Pôles médico-techniques 8 Directeur d hôpital depuis 1986, Jean-Marc Baïetto a travaillé au CHU de Rouen jusqu en 1992 puis au Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Dans ces deux hôpitaux, il a occupé des postes très divers : affaires économiques, contrôle de gestion, politique et affaires médicales à Rouen, direction de site, direction des ressources humaines à Strasbourg. Toujours dans cet établissement, il a été chargé à temps plein pendant 3 ans de préparer l ouverture d un nouveau bâtiment d hospitalisation de 700 lits et places, le Nouvel Hôpital Civil qui été mis en service en De 2008 à 2013, il a enfin assuré à Strasbourg la responsabilité du pôle Investissements et Logistique du CHU. Il a également fait en parallèle tout au long de sa carrière plusieurs intérims de direction dans des établissements gériatriques ainsi qu au Centre Hospitalier de Saint-Pierre et Miquelon. Sa mutation à Grenoble est un retour aux sources puisqu il a suivi dans cette ville une grande partie de ses études supérieures, à l Institut d études Politiques et à la Faculté de Droit.

9 RECHERCHE & INNOVATION POUR UNE RECHERCHE CLINIQUE HOSPITALIÈRE performante, innovante et collaborative avec les acteurs du site grenoblois et les partenaires industriels Passage de témoin à la tête du Pôle Recherche : maintien du cap vers l excellence La qualité et l excellence des soins est la première ambition de notre CHU. La recherche clinique hospitalière est source d innovation pour les soins et participe à l attractivité de notre établissement non seulement pour les patients mais pour le recrutement et le maintien sur le site de praticiens de grande qualité. Le CHU de Grenoble bénéficie d ores et déjà d un bon niveau de reconnaissance en terme de recherche clinique avec l émergence de Clinatec, la sélection d un département hospitalo-universitaire («Neuro stimulation et innovations dans les pathologies neurologiques et psychiatriques résistantes») et des succès significatifs aux appels d offres institutionnels : Programmes Hospitaliers de Recherche Clinique (PHRC), Recherche translationnelle (DGOS-INSERM, PRTS, ANR) et Programme de recherche sur la performance du système de soins (PREPS). La mise en place d un projet de recherche hospitalier (qui nécessite l accord de plusieurs agences nationales telles que les Comités de Protection des Personnes, l Agence Nationale de Sécurité du Médicament, la Commission Nationale Informatique et Liberté) apparait cependant complexe sur le plan administratif et réglementaire pour de nombreux investigateurs. Les règles d engagement des dépenses de plus en plus contraignantes, sont mal connues et peu compatibles avec l amorçage de certains projets. Pour répondre à cette diffi culté et en totale collaboration avec le CIC, nous souhaitons mettre en place au CHU de Grenoble un guichet unique permettant aux porteurs de projets d accéder en une étape à un conseil méthodologique, Pr Jean-Pierre Zarski, Président de la CME Pr Jean-Louis Pépin, chef du Pôle recherche Hélène Sabbah-Guillaume, Directeur du Pôle Recherche une analyse des besoins budgétaires et à un soutien pour la mise en place réglementaire. Il convient dès cette étape de mieux définir en commun les surcoûts d imagerie, d actes biologiques et de pharmacie qui témoignent de l engagement de notre CHU dans l activité de recherche mais sont encore mal valorisés. Notre volonté est également de développer l intéressement des investigateurs sur une base objective de publications et de volume d activité. L efficacité de la recherche clinique passe aussi par la cohérence des lieux où elle est réalisée. Le CHU dispose de CLINATEC qui permet de développer de manière sécurisée des solutions technologiques au service des patients, d un CIC pharmacologique plus spécifiquement dédié aux volontaires sains et de lits délocalisés du CIC récemment labellisés et mis à disposition des pôles. Le projet à moyen terme du CreSi (centre de recherche en santé intégrative) avec une thématique centrée sur les maladies chroniques, a pour objectif de créer des plateformes innovantes favorisant les collaborations nationales et internationales à la fois pour la recherche institutionnelle et industrielle. Notre projet est également d élargir les collaborations avec les centres hospitaliers généraux avec une activité de recherche déjà établie avec le centre de recherche clinique d Annecy. 9 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

10 RECHERCHE & INNOVATION avec le centre de ressources biologiques, accélérer le chantier important concernant le renforcement des bio banques, qui, avec le traitement des données complexes, constitue la clé de voûte de la recherche translationnelle moderne et de la médecine personnalisée. 10 L Institut de Recherche Albert Bonniot (IAB) La recherche clinique du CHU de Grenoble se doit d être intégrée dans son environnement : Le lien fonctionnel de la recherche clinique avec les unités de recherche labellisées par AVIESAN est primordial et nous sommes de ce point de vue à un moment privilégié avec le renouvellement du contrat quadriennal de l Université Joseph Fourier et l arrivée de deux nouveaux directeurs dans des instituts de recherche importants (L Institut Albert Bonniot (IAB) et l Institut de Neuroscience (GIN)). Leur volonté de collaboration en recherche translationnelle et leur niveau d excellence seront des atouts supplémentaires pour notre établissement. Nous souhaitons également L Institut des Neurosciences (GIN) La recherche clinique moderne n est plus seulement le fait des médecins et des paramédicaux. Sa conception, sa mise en œuvre et ses aspects les plus innovants sont le plus souvent représentés par les nouvelles technologies de la santé. Le site de Grenoble avec les nanotechnologies, le CEA et des laboratoires prestigieux bénéficie d une situation exceptionnelle.nous avons pour objectif d optimiser les relations et de clarifi er l offre en direction des industriels. Nous souhaitons partager l expertise de l université Joseph Fourier dans le domaine de l ingénierie de projets en réponse aux appels d offres complexes impliquant partenaires institutionnels, laboratoires et industriels. Cette démarche devrait faciliter les succès en particulier aux appels d offres européens et favoriser la valorisation de la recherche, avec notamment une gestion améliorée de la propriété intellectuelle. Enfin, la recherche clinique n a véritablement de sens que si ses résultats sont généralisables et si les solutions proposées peuvent être intégrées dans le système de santé. La recherche clinique hospitalière doit donc, dès sa conception, s appuyer sur les patients, les partenaires de l innovation technologique mais également prévoir une méthodologie qui permette de convaincre les payeurs de l intérêt des solutions proposées, également sur le plan économique. Nous sommes confiants dans la capacité de notre CHU à mettre en œuvre l ensemble de ces objectifs en lien étroit avec nos partenaires.

11 DOSSIER Enjeu majeur de santé publique, discipline chirurgicale mais aussi anesthésique hautement spécialisée, la Chirurgie cardiaque mobilise de nombreuses compétences. Sa place au CHU de Grenoble vient d être LA CHIRURGIE renforcée par l Agence Régionale de Santé, qui prévoit notamment sa répartition territoriale, à partir de seuils d activité que CARDIAQUE doivent assurer chacun des établissements concernés (400 patients opérés par centre). Centralisée au CHU depuis début février 2014, l activité de Chirurgie cardiaque avait été rassemblée dès 2009 au sein d un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) de droit public, créé suite à une délibération de la Commission Exécutive de l Agence Régionale de l Hospitalisation de Rhône-Alpes. Le GCS réunissant le CHU et la Clinique Belledonne devait favoriser dès son origine l évolution vers un seul site de chirurgie cardiaque grenoblois, afin de répondre au critère de seuil d activité comme précisé dans la délibération de la Commission Exécutive. Inscrit dans le Schéma Inter-régional d Organisation sanitaire (SIOS), cet objectif a ensuite été confirmé par le SIOS publié en juin Le départ d un chirurgien cardiaque de la clinique Belledonne, en septembre 2011, a accéléré le calendrier de rapprochement des deux membres du GCS, le CHU ayant au CHU de Grenoble aidé la Clinique Belledonne en termes de permanence des soins, voire d activité programmée, depuis mi-novembre Pour faire aboutir cette évolution, le CHU s est mobilisé afin d accueillir dans les meilleures conditions possibles l ensemble de l activité de Chirurgie cardiaque prise en charge à Grenoble. Etablissant un large programme de rénovation de locaux (blocs opératoires, réanimation, surveillance continue, hospitalisation) il a aussi conforté les organisations réunissant toutes les conditions de sécurité requises, de même que pour les transferts des patients entre établissements. Il se donne ainsi les moyens d accueillir plus de 300 séjours supplémentaires par an, s ajoutant aux quelques 850 séjours de Chirurgie cardiaque régulièrement réalisés annuellement au CHU, au sein du Pôle Thorax Vaisseaux. «Notre volonté a toujours été de faire en sorte que tous les patients soient pris en charge dans d excellentes conditions, que la qualité des soins soit, elle aussi, irréprochable.» Dr Yannick Neuder, responsable du Pôle Thorax Vaisseaux Le pôle Thorax et Vaisseaux, qui succède au pôle Cardio-Vasculaire-Thoracique créé en 2007, s élargit depuis janvier 2014 aux cliniques de pneumologie, physiologie et médecine du sport. 11 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

12 DOSSIER LA CHIRURGIE CARDIAQUE au CHU de Grenoble Activité réglée et urgences L activité de Chirurgie cardiaque atteint un niveau élevé tant quantitativement que qualitativement, par la technicité et la spécialisation des actes réalisés. Plus de 900 interventions sont régulièrement réalisées chaque année au bloc de Chirurgie cardiaque, malgré quelques variations annuelles. En 2013, 642 opérations majeures ont été réalisées, incluant 8 greffes cardiaques, 7 implantations de cœur artificiel et 15 greffes pulmonaires. Les gestes réalisés sont toutes les interventions de Chirurgie cardiaque adulte, du pontage coronaire à la transplantation cardiaque, en passant par la réparation vidéo-assistée de la valve mitrale et la chirurgie de l aorte ascendante. L activité se caractérise également par l exigence de continuité dans l organisation et de disponibilité de tous les professionnels concernés. L établissement assure la continuité des soins de jour comme de nuit, 7 jours sur 7 : en 2013, 24 % des patients étaient opérés en urgence (dans les 24h), 13 % des patients en semi-urgence (dans la semaine), et 63 % des patients relevaient d une activité programmée. Côté médical, la permanence des soins (nuit et week-end) est assurée par les chirurgiens du service, tandis qu une équipe spécifique de médecins anesthésistes-réanimateurs assure la prise en charge des patients au bloc opératoire ainsi qu en réanimation cardio-vasculaire-thoracique. L équipe soignante est composée de deux IBODES d astreinte, un perfusionniste (infirmier qui s occupe de la circulation extra-corporelle), tandis que l IADE est issue du pool du déchocage-bloc des urgences. Un brancardier est également disponible. Au-delà de ses enjeux médicaux, le développement de l activité de Chirurgie cardiaque permet aussi d optimiser les organisations en termes d efficience. A l échelle régionale, le coût des prises en charge varie certes selon les types d actes et selon l âge des patients. Toutefois, s appuyant sur une analyse des recettes des établissements publics et privés de la région Rhône-Alpes, une étude médico-économique réalisée par l ARS en 2013 conclue qu il n existe pas un secteur d activité, public ou privé, plus efficient que l autre en matière économique. Le CHU, plutôt bien placé dans cette étude, poursuit par conséquent l optimisation de ses organisations, dans le cadre plus large d une réorganisation de ses blocs opératoires. Un programme de travaux conséquent, pour l ensemble de la prise en charge Blocs opératoires Les blocs opératoires de chirurgie cardiaque sont ouverts de 7h30 à 19h30, 5 jours par semaine, et accessibles en urgence, hors de ces créneaux horaires. fonctionnelles tel les écrans vidéo, ou l embarquement d un maximum de matériel sur des bras porteurs. 12 Les possibilités offertes par deux salles de chirurgie cardiaque permettant de prendre en charge 4 opérations cardiaques/jour (7h30-19h30) ont été sensiblement élargies afin de faire face aux urgences mais aussi aux multiples autres gestes chirurgicaux, grâce à la restructuration de deux salles existantes (travaux conduits de juin à décembre 2013) : une salle partagée avec la chirurgie vasculaire, une salle de chirurgie vasculaire pouvant évoluer techniquement vers la chirurgie cardiaque à l avenir, si cela était nécessaire. Cela permettra plus de souplesse d utilisation en cas d indisponibilité (en cas d urgence cardiaque si par exemple la salle mixte est déjà occupée par le vasculaire). Ce projet a été mené dans un contexte d intégration de l ingénierie bâtiment et biomédicale qui a permis la mise en œuvre d innovations fonctionnelles inédites tel un revêtement mural en solid surface, l encastrement d éléments techniques et Crédit photo : TRUMPF

13 Un e-bloc Le concept mis en œuvre dans les deux blocs renouvelés privilégie des salles d opération modulaires clé en main, haut de gamme, alliant à la fois le savoir-faire des architectes et celui de professionnels de la santé. Il s agit de créer un environnement fonctionnel et intelligent, à la hauteur des enjeux quotidiens des praticiens. L équipement des blocs clé en main, avec un seul interlocuteur (TRUMPF Système Médicaux ) a permis un temps de construction très court, pour un résultat évolutif. Le bloc du CHU de Grenoble est ainsi l un des premiers au monde, et le premier en France, équipé de cloisons en résine acrylique résistant aux rayures, réparables en cas de choc, et offrant un très haut niveau d asepsie (aucun joint entre les panneaux, cornières en résine soudée entre cloisons et plafond ). Notons que l ensemble est fabriqué en France. Les équipements biomédicaux inclus dans l opération sont également de haut niveau : - bras plafonniers modulaires (unique, brevet TRUMPF) ; - lumières d ambiance RGB intégrées, amenant une ambiance de travail agréable, un accueil du patient moins stressant. L utilisation d une lumière d ambiance avec différentes couleurs permet d accueillir le patient dans un environnement moins «dramatisant» et d améliorer le confort des chirurgiens avec une meilleure visualisation des images sur les écrans. La couleur accentue les contrastes dans la chirurgie mini-invasive et réduit aussi la fatigue visuelle car moins «agressive» que la lumière blanche ; - équipements suspendus sur les bras de distribution pour limiter l encombrement au sol. L embarquement du matériel libère de la place et facilite son déplacement autour de la table d opération. L intégration des équipements, à la fois dans les cloisons et sur les bras plafonniers, facilite le nettoyage ; - éclairage LED hautes performances avec focalisation automatique (unique brevet TRUMPF) ; - solution multimedia de marque ISIS performante (fabriquée à Grenoble). Services de réanimation chirurgicale et de surveillance continue Le CHU a mis en service en , 8 lits de surveillance continue dédiés à la Chirurgie cardiaque vasculaire et thoracique (CVT). Ces lits supplémentaires se trouvent géographiquement en proximité immédiate des 12 lits de la réanimation CVT. Une étude visant à créer 4 lits de surveillance continue supplémentaires en proximité immédiate de la réanimation polyvalente chirurgicale est actuellement en cours, afin de dédier davantage la réanimation CVT et l USC du 9e étage à la Chirurgie cardiaque. Organisation des services d hospitalisation Le CHU a procédé à la rénovation de ses services d hospitalisation de Chirurgie cardiaque, portant leur capacité de 25 à 36 lits (dont deux chambres équipées pour personnes à mobilité réduite). La mise en service de ces lits se fera graduellement, accompagnant la hausse d activité. L amélioration des conditions d accueil se traduit notamment par 20 chambres seules, équipées de douches. Les patients des deux unités sont télémétrés avec report des patients de l unité B dans l unité C, qui reste l unité principale. L organisation en personnel médical est globalisée sur les deux unités mais demeure sectorisée pour le personnel paramédical. 13 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

14 DOSSIER LA CHIRURGIE CARDIAQUE au CHU de Grenoble Anesthésie et réanimation en chirurgie cardiaque : une activité très spécialisée Pr Pierre Albaladejo, responsable de la Clinique d Anesthésie L Anesthésie-Réanimation en Chirurgie cardiaque est une activité très particulière puisqu il s agit de prendre en charge des patients qui nécessitent des interventions chirurgicales très spécifi ques comme les pontages coronaires, la chirurgie valvulaire (remplacements ou plasties valvulaires), la chirurgie de l aorte thoracique pour les interventions les plus fréquentes mais aussi la mise en place d assistances cardiaques lourdes («cœurs artificiels»), la transplantation cardiaque et pulmonaire. Au CHU de Grenoble, la prise en charge des patients de Chirurgie cardiaque est assurée par une équipe dédiée d anesthésistes réanimateurs qui a pour tâche l évaluation préopératoire, la prise en charge au bloc opératoire et la réanimation postopératoire. Il s agit d activités de haute technicité demandant des connaissances approfondies en hémodynamique, en échographie cardiaque, en hémostase, et la maitrise de techniques particulières comme les assistances circulatoires (ECMO pour ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) ou la gestion des assistances lourdes. L équipe des anesthésistes-réanimateurs de Chirurgie cardiaque partage donc son activité principalement sur deux gros secteurs : 1) le bloc opératoire «CVT» de Michallon où ils prennent en charge les patients pour la Chirurgie cardiaque mais aussi pour toutes les activités de Cardiologie interventionnelle (TAVI, fermeture de FOP, cathétérisme pédiatrique), de rythmologie (stimulateurs, défibrillateurs, ablation de fibrillation atriale) et de radiologie interventionnelle, 2) l unité de Réanimation cardiovasculaire et thoracique et son unité de surveillance continue (9e étage de Michallon) qui accueillent principalement les patients en postopératoire de Chirurgie cardiaque mais pas exclusivement puisque ces unités accueillent également des patients justifiant d une prise en charge en Réanimation polyvalente. En dehors des activités programmées (plus de 2000 patients par an), les anesthésistes-réanimateurs couvrent les gardes de Réanimation cardiovasculaire et thoracique (12 lits de réanimation et 8 lits d USC) et assurent une astreinte spécifi que d Anesthésie en Chirurgie cardiaque qui permet de prendre immédiatement en charge les urgences telles que les dissections aortiques, les pontages coronaires urgents, les endocardites, les transplantations cardiaques ou les transplantations pulmonaires. Toutes ces activités sont réalisées dans le cadre d une collaboration étroite avec les chirurgiens cardiaques et les cardiologues mais aussi en partenariat avec les équipes soudées d IADE, d IBODE, perfusionnistes et personnels soignants de la Réanimation cardiovasculaire et thoracique. Réanimation et soins continus 14 Dr Michel Durand, responsable de l Unité de Réanimation cardiovasculaire et thoracique et Unité de Surveillance Continue L Unité de Réanimation Cardiovasculaire et Thoracique (URCVT) comporte 12 lits dont 5 lits de réanimation polyvalente et 7 lits dédiés à la chirurgie cardiaque. Une unité de surveillance continue (USC) de 4 lits en 2012, puis 8 lits en 2013 a été adossée à la réanimation partageant avec l URCVT le personnel paramédical et médical. Les patients en postopératoire de Chirurgie cardiaque sont admis en réanimation, ceux ayant bénéficié d une Chirurgie vasculaire ou thoracique sont maintenant admis directement à l USC. La prise en charge des patients après Chirurgie cardiaque est protocolisée, conforme aux recommandations : ainsi, depuis de nombreuses années, l extubation est précoce, le jour de la chirurgie, la gestion étant assurée par le personnel infirmier ; dès le lendemain, le déséquipement est la règle, ce qui facilite la mobilisation par les kinésithérapeutes. Les patients sont alors souvent mutés à l USC, ce qui évite le transfert en unité de Chirurgie cardiaque de patients trop lourds. L un des atouts de cette unité est la proximité à la fois de l unité d hospitalisation de Chirurgie cardiaque, qui permet une visite matinale quotidienne des chirurgiens cardiaques en réanimation, et de la Cardiologie médicale, avec laquelle la collaboration est quotidienne.

15 ? «Au cours de mon internat, le hasard a fait que j ai assisté dans la même après-midi à un remplacement de valve aortique et à une greffe cardiaque. Ce fut une véritable révélation! Je me suis alors orienté vers cette chirurgie passionnante et très gratifiante car aboutissant à une amélioration fonctionnelle de la plupart des patients. Mais c est une chirurgie lourde, émotionnellement et techniquement, très exigeante et qui nécessite travail et rigueur. Le chirurgien, au sein d un environnement technologique très poussé et en constante mutation, opère avec une équipe qui représente au minimum 7 personnes autour du patient. La bonne entente et l esprit d équipe qui règnent au bloc opératoire permettent de réaliser couramment des interventions qui durent en moyenne 4 heures et parfois beaucoup plus! J ajouterais que la spécificité de notre CHU, peut-être du fait de son architecture permet une excellente collaboration entre les diverses spécialités permettant des prises en charge Pourquoi ont-ils choisi la Chirurgie cardiaque Olivier Chavanon, chirurgien Pr Olivier Chavanon, responsable de la clinique de chirurgie cardiaque multidisciplinaires complexes, pour le plus grand bien des patients.» Damien Bedague, médecin-anesthésiste Dr Damien Bédague, responsable des MAR de chirurgie cardiaque «Participant depuis 1995 à l activité de transplantation cardiaque et pulmonaire, c est seulement depuis 8 ans que je suis permanent en chirurgie cardiaque au sein d une équipe jeune et motivée, formée aux techniques de circulations extra-corporelles et d échographie. C est parce que cette activité nécessite un certain engagement personnel, au même titre que mes passions pour les sports de montagne, que j ai choisi cette spécialité très technique. Dès lors, je m attache à moderniser et protocoliser nos pratiques. Les gestes de plus en plus complexes ou mini invasifs impliquent une coopération multidisciplinaire avec les cardiologues et les chirurgiens, ce qui me motive particulièrement. De plus, au CHU de Grenoble, le suivi des patients en réanimation fait maintenant pleinement partie de notre prise en charge, immense valeur ajoutée à notre spécialité. L arrivée en 2014 d un appareil d échographie transoesophagienne en 3 dimensions et d un Thromboélastographe délocalisé apportera encore plus de précisions dans les décisions médicales rapides que nous sommes amenés à prendre au bloc opératoire.» L équipe des IBODEs «Nous sommes tous venus de milieux et de cursus différents, formant ainsi une équipe pluridisciplinaire volontaire et dynamique. Nous articulons tous ensemble nos soins autour du patient pour permettre sa prise en charge dans les meilleures conditions. Infirmiers en bloc opératoire, nous sommes polyvalents et pouvons exercer les fonctions d instrumentiste, de circulant ou d aide opératoire. Nous collaborons avec les chirurgiens au développement de nouvelles technologies permettant des suites post opératoires plus simples aux patients opérés. Nous sommes tous motivés par la spécialité de chirurgie cardiaque, sa technicité et la diversité de son activité (programme réglé, urgences vitales, transplantations cardiaques et pulmonaires). Nous assurons dans la bonne humeur et avec quelques poussées d adrénaline la continuité des soins 24h/24 et 7j/7.» 15 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

16 DOSSIER LA CHIRURGIE CARDIAQUE au CHU de Grenoble L équipe des IADES «L équipe des Infirmiers Anesthésistes du bloc Cardiaque est composée de six personnes. Nous avons tous à la base des parcours différents, mais la plupart d entre nous à en commun un passage par les soins intensifs ou la réanimation dans son cursus professionnel. Nous nous retrouvons toutefois tous dans cette spécialité. Le choix d exercer dans ce bloc est lié au plaisir de travailler dans une équipe pluridisciplinaire, c est un peu comme s intégrer dans une grande famille. On cotoie l anesthésie avec ses spécifi cités proches de la réanimation, la chirurgie et ses techniques aussi variées que les pontages coronariens, la chirurgie mitrale et aortique, les assistances cardiaques. Et puis les perfusionnistes dont le rôle et les actions font le lien entre les anesthésistes et les chirurgiens. Nous apprécions une certaine forme de routine quotidienne, où à chaque instant, comme un changement de rythme, peut venir s intercaler la prise en charge d une urgence vitale. Quelle satisfaction de participer à une transplantation cardiaque ou pulmonaire! Et que d adrénaline à la prise en charge d une dissection aortique, une plaie du cœur, une tamponnade. C est à ce moment que chacun se comprend d un regard, quand la vie ne tient plus qu à un fil!» L équipe des perfusionnistes «Que je m appelle Yves, Laurent, Hervé, Thierry ou bien Jacques, j ai fait un jour le rêve de devenir : - un acteur responsable au sein d une équipe soudée, - un gestionnaire aussi bien d un matériel en constante évolution que du stress lié à LA chirurgie sur le cœur, - un travailleur de l ombre voire de la nuit, surmotivé, qui va passer sa vie à sauver des vies, - un technicien zélé qui assure la liaison conceptuelle entre la philosophie du chirurgien et la pratique des lois physiques appliquées au corps humain. Mais qui suis-je? Je ne suis qu un pompiste, un perfusionniste ou un infirmier spécialisé en Circulation Extra Corporelle : un homme qui donne aux patients qu il accueille, l assurance de l expérience et de la qualité d un travail qu il aime. Un inconnu sans qui de chirurgie cardiaque il n y aurait pas.» L équipe soignante de chirurgie cardiaque (9e B et C) 16 «Notre service est très intéressant par la diversité des pathologies cardiaques que nous traitons. Les interventions les plus fréquentes sont les pontages coronaires, la chirurgie des valves, la chirurgie de l aorte et parfois des greffes... L évolution continuelle des techniques permet également de prendre en charge des patients porteurs de cœur artificiel. Ceci nous offre une grande variété dans les soins techniques et nous oblige à une vigilance permanente en développant notre esprit clinique. La prise en charge relationnelle et éducative est impérative chez nos patients cardiaques. Notre but est de leur permettre d être autonome le plus rapidement possible tout en les assistant face à une intervention lourde souvent difficile à accepter. C est un service actif et stimulant.»

17 La rythmologie évolue également : première implantation en France d un stimulateur cardiaque de dernière génération fin 2013 La première implantation en France d un stimulateur cardiaque sans sonde a été réalisée au CHU de Grenoble en décembre 2013 chez un patient de 77 ans par le Dr Pascal Defaye, responsable de l unité fonctionnelle de rythmologie. Elle représente une avancée majeure dans l histoire de la stimulation cardiaque. La procédure a duré environ 30 mn. Aucun évènement lié à la procédure ou au matériel n a été rapporté. Le patient est rentré chez lui 48 heures après l intervention. Ce stimulateur cardiaque sans sonde appelé Nanostim, est dix fois plus petit qu un stimulateur cardiaque classique. Ce dispositif est le premier et, à ce jour, le seul pacemaker sans sonde, certifié CE, disponible sur le marché mondial. Il représente une révolution technologique car il ne nécessite plus d intervention chirurgicale, il n y a plus de sonde entre le boitier et le muscle cardiaque. À la différence des stimulateurs cardiaques classiques nécessitant une chirurgie plus invasive, ce stimulateur cardiaque miniaturisé et sans sonde est conçu pour être implanté en position intra-cardiaque, c est à dire directement dans le cœur. Le stimulateur Nanostim est implanté à l aide d un cathéter orientable via la veine fémorale, ce qui permet aux cardiologues de pratiquer une approche mini-invasive sans être obligés de créer une poche chirurgicale pour placer le dispositif. Le stimulateur cardiaque n a pas besoin, non plus, d être connecté à une ou plusieurs sondes. Il a été conçu pour être recapturé si nécessaire, de manière à pouvoir être repositionné sans difficulté pendant la procédure d implantation ou retiré ultérieurement, en cas de besoin. «La technologie sans sonde Nanostim présente des caractéristiques similaires à celles des stimulateurs cardiaques simple chambre traditionnels, mais sans avoir à implanter de sonde ni à créer de poche chirurgicale», déclare le Dr Defaye qui a réalisé l intervention. «Cette technologie révolutionnaire est une étape majeure dans l histoire de la stimulation cardiaque, puisqu elle a été développée pour réduire le risque de certaines des complications que nous observons avec les stimulateurs conventionnels. Nous sommes ravis d avoir été les premiers au CHU de Grenoble à proposer à un de nos patients cette technologie, qui représente le futur de la stimulation». Le dispositif en place à la pointe du ventricule droit Salle de rythmologie La taille du stimulateur comparée à une pièce d un euro 17 Le magazine du CHU de Grenoble I Mars 2014 l Hospitalier N 87

18 DOSSIER LA CHIRURGIE CARDIAQUE au CHU de Grenoble Un plateau de cardiologie complet Le Service de Cardiologie du CHU de Grenoble assure une prise en charge transversale des pathologies cardiaques : dépistage, diagnostic, suivi, traitement médical et interventionnel. Cela concerne les pathologies des coronaires, les pathologies du muscle cardiaque (myocardiopathies), les pathologies des valves cardiaques, les pathologies du péricarde aigue et chronique, les troubles du rythme et de la conduction électrique, l hypertension artérielle et les cardiopathies congénitales. Afin d améliorer la capacité d accueil pour l exploration des patients de l Arc Alpin, en amont du site unique de Chirurgie cardiaque, le service de Cardiologie a ouvert depuis le 1er janvier 2014, un Centre d Explorations Fonctionnelles Cardiologiques, doté de 3 nouvelles salles : la première dédiée à l échocardiographie d effort, la deuxième à l épreuve d effort cardiologique et la troisième aux explorations fonctionnelles à l exercice. L équipe de Cardiologie du CHU assure une expertise pour - la prise en charge des urgences cardiologiques 24h /24 et 7jours/7, - les Soins intensifs cardiologiques, - l Hospitalisation de recours et spécialisée (hospitalisations conventionnelles ou de jour), - les Consultations spécialisées, - un plateau technique complet invasif et non invasif : échocardiographies de repos et d effort, épreuves d effort, explorations rythmologiques, stimulateurs et défibrillateurs cardiaques, rythmologie interventionnelle des troubles du rythme, coronarographies, angioplasties, cardiologie interventionnelle structurelle, - les interventions hybrides médicochirurgicales, comme le traitement percutané des valves cardiaques et des malformations cardiaques congénitales. La Réadaptation cardiaque : derrière chaque cœur, un homme 18 Dr Cécile Rocca, responsable de la Clinique de Réadaptation cardiaque du CHU de Grenoble La Réadaptation cardiaque se déroule à l hôpital-sud, au sein de l Institut de Rééducation, sous la responsabilité du Dr Cécile Rocca, qui en a la charge depuis 1992, ayant débuté à Saint-Hilaire du Touvet, jusqu à la construction des nouveaux locaux en Deux secteurs non concurrentiels, l hospitalisation et l hôpital de jour, prennent en charge des patients différents ou le même patient à des moments différents. Schématiquement, et sans tenir compte de l isolement social qui flèche le patient pour l hospitalisation, nous avons deux cas de fi gure : les opérés se voient proposer un séjour en hospitalisation 7 à 14 jours après la date de l intervention (certains débutent ainsi pour terminer en hôpital de jour si leur domicile se situe dans un rayon de 30 minutes), les patients qui ont subi un infarctus sans atteinte trop sévère de la fonction cardiaque rejoignent directement l hôpital de jour après un bref passage à leur domicile, en sortant des soins aigus. De plus en plus, s ajoutent les insuffisants cardiaques dans l un ou l autre des secteurs, pour environ 10% du total des patients. Ainsi l hôpital de jour accueille des patients âgés en moyenne de 57 ans, seulement 10 % ont plus de 75 ans. Le secteur d hospitalisation complète, quant à lui, reçoit des patients âgés en moyenne de 69 ans, avec 1/4 des patients de moins de 60 ans et 1/3 de plus de 75 ans. Quel que soit le secteur de prise en charge, les patients ont Une prestation multidisciplinaire qui regroupe douze métiers : le médecin, le pharmacien, le cardiologue, le tabacologue, l infirmière, l aide-soignante, la diététicienne, la psychologue, l assistante sociale, le médecin du travail, le kinésithérapeute et le professeur de sport.