DEMI-PAIR IRLANDE. Vivre, étudier, travailler dans un pays étranger est l opportunité d une expérience inoubliable qui ne fera qu enrichir votre CV.

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1 KAP AU PAIR JOB BP Surgères France Tel : info@kapaupair.com DEMI-PAIR IRLANDE Mademoiselle, Apprendre une langue étrangère, c est avant tout la vivre! Notre agence met à votre disposition son expérience et ses compétences pour faire de votre rêve une réalité. Vivre, étudier, travailler dans un pays étranger est l opportunité d une expérience inoubliable qui ne fera qu enrichir votre CV. Nous vous proposons plusieurs formules : séjours au pair, demi-pair, jobs en hôtellerierestauration, stages en entreprises, cours de langues, Etats-Unis, Australie et Nouvelle- Zélande. Vous retrouverez les détails de chacun de nos programmes sur notre site internet Nous vous accompagnerons tout au long de vos démarches, nous vous conseillerons sur le choix d un programme, nous vous assisterons pour constituer votre dossier, vous recevrez tous les détails sur votre séjour (contrat/confirmation de placement) et les coordonnées de votre correspondant local avant votre départ, et bien évidemment vous bénéficierez de notre soutien tout au long de votre séjour. Alors, n hésitez plus, faîtes nous confiance et faîtes comme des milliers de jeunes, tentez l expérience à l étranger! Besoin d aide, d un renseignement? Vous pouvez nous joindre tous les jours de 9h30 à 17h30 du lundi au vendredi au ou bien par info@kapaupair.com DEPARTS TOUT AU LONG DE L ANNEE

2 KAP AU PAIR JOB BP Surgères France Tel : info@kapaupair.com DEMI-PAIR IRLANDE Vous souhaitez suivre des cours d anglais tout en bénéficiant d une immersion totale en famille d accueil? Payez vos cours mais pas votre hébergement!! Le programme DEMI-PAIR est la solution pour vous! Ce séjour vous permettra de suivre des cours d anglais tout en ayant une chambre individuelle gratuite en partageant la vie d une famille irlandaise! Durée : de 8 à 34 semaines - Départs tout au long de l année + Séjours d été Comment se déroule votre programme Demi-Pair en Irlande? Vous êtes accueillie gratuitement au sein d une famille, vous êtes nourrie-logée-blanchie, vous disposez d une chambre personnelle et en échange vous vous occupez des enfants et vous participez aux petites tâches ménagères à raison de 20 heures par semaine + 2 soirées de baby-sitting par mois. Vous ne serez pas rémunérée mais votre hébergement est gratuit! Coût réduit presque de moitié par rapport à un séjour linguistique classique! Vous payez seulement vos cours! Vous pouvez choisir de suivre vos cours dans le centre de DUBLIN ou à BRAY (environ 20 Km au Sud du centre de Dublin), en fonction de vos dates. Vous suivez 10 ou 15 heures de cours d anglais chaque semaine, en fonction de la période. Conditions d admission : - avoir entre 18 et 26 ans / avoir 20 ans minimum pour les séjours d été - avoir une expérience de la garde d enfants et aimer les enfants! - être motivée, avoir envie de s intégrer & partager les valeurs d une famille - avoir envie d aider au quotidien une famille qui vous accueille - avoir de bonnes notions de la langue anglaise - être célibataire et sans enfant - être membre de l Union Européenne Tarifs : Veuillez vous référer aux pages suivantes

3 Programme Demi-Pair Dublin Centre 10 heures de cours d anglais par semaine Demi-Pair / DUBLIN 10 heures de cours par semaine Nombre de semaines Prix (en uros) Restrictions Durée 8 semaines Durée 12 semaines Durée 16 semaines et + Ce programme se déroule sur toute l année 2016, cependant, en raison d un nombre limité des places, il n est pas disponible du 27 Juin au 26 Août 2016, sauf pour les participants qui auront commencé leurs cours avant la fin Mars. Référez vous au programme Demi-Pair spécial été qui se déroule pendant la période estivale. Ce programme reprend normalement à partir du 29 Août Uniquement disponible pour Mai et Juin. Supplément été non inclus. Supplément été non inclus Pas de supplément été Ces prix comprennent : - transfert de l aéroport de Dublin jusqu à votre famille d accueil - un pass bus et/ou train (ceci s applique uniquement si la candidate habite en dehors de la zone de l école) - placement dans une famille soigneusement sélectionnée, dates du pass non modifiables. - hébergement dans une chambre personnelle en pension complète en échange d une aide dans différentes tâches domestiques légères et garde d enfants sur une base de 20 heures par semaine + 2 soirées de babysitting par mois - 10 heures de cours d anglais général - certificat remis à la fin du programme de cours Ces prix ne comprennent pas : - Supplément été : 30 par semaine (basé sur le nombre de semaines de cours), applicable du 6 Juin 2016 au 30 septembre 2016 inclus. - Tous les programmes de 1 à 12 semaines sont sujets au règlement du livre de cours et frais d inscription de l école de 40 à payer sur place à l arrivée. Pour les participants des programmes de 13 à 25 semaines prévoir l achat de livres supplémentaires au fur et à mesure des progrès. - Votre voyage aller-retour France-Irlande, vos assurances et dépenses personnelles

4 Programme Demi-Pair à BRAY 10 heures de cours d anglais par semaine Demi-Pair / BRAY 10 heures de cours par semaine Nombre de semaines Prix (en uros) Restrictions Durée 8 semaines Durée 12 semaines Durée 16 semaines et + Ce programme se déroule sur toute l année 2016, cependant, en raison d un nombre limité des places, il n est pas disponible du 27 Juin au 26 Août 2016, sauf pour les participants qui auront commencé leurs cours avant la fin Mars. Référez vous au programme Demi-Pair spécial été qui se déroule pendant la période estivale. Ce programme reprend normalement à partir du 29 Août Uniquement disponible pour Mai et Juin. Supplément été non inclus. Disponible toute l année. Supplément été non inclus Pas de supplément été Ces prix comprennent : - Transfert de l aéroport de Dublin jusqu à votre famille d accueil - un pass bus et/ou train (ceci s applique uniquement si la candidate habite en dehors de la zone de l école) - placement dans une famille soigneusement sélectionnée, dates du pass non modifiables. - hébergement dans une chambre personnelle en pension complète en échange d une aide dans différentes tâches domestiques légères et garde d enfants sur une base de 20 heures par semaine + 2 soirées de babysitting par mois - 10 heures de cours d anglais général - certificat remis à la fin du programme de cours Ces prix ne comprennent pas : - Supplément été : 30 par semaine (basé sur le nombre de semaines de cours), applicable du 6 Juin 2016 au 30 septembre 2016 inclus. - Tous les programmes de 1 à 12 semaines sont sujets au règlement du livre de cours et frais d adhésion à l école de 40 à payer sur place à l arrivée. Pour les participants des programmes de 13 à 25 semaines prévoir l achat de livres supplémentaires au fur et à mesure des progrès. - Votre voyage aller-retour France-Irlande, vos assurances et dépenses personnelles

5 Programme Demi-Pair Spécial Eté à Dublin 15 heures de cours d anglais par semaine Demi-Pair / Eté Dublin 15 heures de cours par semaine / Cours l après-midi Nombre de semaines Prix (en uros) Dates Ce programme se déroule du 30 Mai 2016 au 26 Août 2016 inclus Demi-Pair / Eté Dublin 15 heures de cours par semaine / Cours du Matin Nombre de semaines 8 Prix (en uros) Dates Ce programme se déroule du 27 Juin 2016 au 26 Août 2016 inclus Ces prix comprennent : - Transfert de l aéroport de Dublin jusqu à votre famille d accueil - un pass bus et/ou train (ceci s applique uniquement si la candidate habite en dehors de la zone de l école) - placement dans une famille soigneusement sélectionnée, dates du pass non modifiables. - hébergement dans une chambre personnelle en pension complète en échange d une aide dans différentes tâches domestiques légères et garde d enfants sur une base de 20 heures par semaine + 2 soirées de babysitting par mois - 15 heures de cours d anglais général les après-midi de 13h45 à 17h ou matins de 9h30 à 12h45 - certificat remis à la fin du programme de cours Ces prix ne comprennent pas : - Pour les cours d après-midi, les programmes de 1 à 12 semaines sont sujets au règlement du livre de cours et frais d adhésion à l école de 40 à payer sur place à l arrivée. Pour les cours du matin, possibilité de louer ou acheter le livre à l arrivée. - Votre voyage aller-retour France-Irlande, vos assurances et dépenses personnelles

6 Comment remplir votre dossier Vous devez nous retourner : - la fiche d inscription complétée à l encre noire et en anglais - une lettre de présentation la plus détaillée possible en anglais. Parlez de vos expériences de garde d enfants, de votre personnalité, de vos loisirs, de vos projets, pourquoi avez-vous choisi ce pays - votre CV en anglais - 2 références de garde d enfants (voir fiches ci-jointes) - Si vous êtes titulaire du BAFA, d un brevet de secouriste, n hésitez pas à joindre des copies, vous pouvez aussi joindre une lettre de recommandation d un professeur - Un certificat médical récent attestant de votre bonne santé (fiche jointe) - Copie de votre carte d identité ou passeport valide - Copie de votre permis de conduire si vous le possédez - Un extrait de casier judiciaire (bulletin N 3), vous pouvez l obtenir par internet ( - 2 photos d identité en couleur et souriantes - 3 ou 4 photos de vous avec des enfants ou avec vos amis, votre famille, accompagnées d une petite légende dans la langue du pays choisi, n hésitez pas à nous montrer votre créativité pour ce montage mais utilisez seulement du format A4, (Montage PowerPoint possible ou Vidéo à envoyer par ) petite enveloppe timbrée à 0, grande enveloppe timbrée à 2,75 - Votre chèque libellé à l ordre de Kap Au Pair Job : vos frais de dossier de 275 encaissé à réception de votre dossier, non remboursable en cas d annulation de votre part. Le solde sera à régler ultérieurement, vous recevrez un courrier détaillé concernant les modalités de paiement, prévoir un virement bancaire sur l Irlande. ൭ ൭ ൭ ൭ ൭ ൭ N oubliez pas que si votre dossier n arrive pas complet, cela retardera votre départ!

7 Dossier d inscription REGISTRATION FORM Demi-Pair Collez ici Votre photo souriante Irlande Veuillez compléter en anglais et à l encre noire AVAILABILITY Vos disponibilités Earliest Date you could arrive : Date à laquelle vous pouvez arriver au plus tôt DURATION Durée en semaines DEMI-PAIR (Cochez le programme choisi) 10 hours per week in Dublin 15 hours per week - Afternoons 10 heures de cours d anglais à Dublin 15 heures de cours d anglais Après Midi 10 hours per week in Bray 15 hours per week - Mornings 10 heures de cours d anglais à Bray 15 heures de cours d anglais - Matins PERSONAL DETAILS Détails personnels Birth Date & Birth Place Date et Lieu de naissance My Family/ Ma famille : Surname : Nom de Famille Age : Age First Name : Prénom Nationality : Nationalité Father/Père Occupation / Profession Age Mother/Mère Occupation / Profession Age Brothers/Frères How many/ Combien : Age Sisters/Soeurs How many/ Combien : Age Do you hold a driving license? Yes No Avez vous le permis de conduire If Yes, when did you obtain it? Si oui, quand l avez vous obtenu Do you accept to drive in the host country / Acceptez vous de conduire dans le pays choisi? Yes No How often do you drive? Daily/Chaque jour 2/3 times per week/ 2/3 fois par semaine Once a month/1 fois par mois Less/Moins A quelle fréquence conduisez-vous? Do you have a special diet? If yes, please explain / Suivez vous un régime alimentaire particulier? Si oui, expliquez Yes No Do you smoke? Fumez-vous? Yes No - If yes, how many cigarettes per day/si oui, combien de cigarettes par jour : If Yes, do you accept not to smoke in the host family home and when the children are around? Yes No Si oui, acceptez vous de ne pas fumer ni dans la maison de votre famille d accueil ni en présence des enfants? What is your present occupation? Quelle est votre activité/situation actuelle? Degrees / Niveau d études (Diplômes obtenus) Address/Votre adresse postale Postal Code / CP Town/ Ville Phone Number / N Téléphone Fixe Mobile Phone/ N Portable Skype : Name and Phone of the person to contact in case of emergency Coordonnées de la personne à contacter en cas d urgence (Nom & Tél) Facebook

8 LANGUAGE SKILLS/ Connaissances Linguistiques Tick/Cochez Excellent Upper Intermediate/Bon Intermediate/Moyen Pre-Intermediate Poor/Basic English/Anglais Spanish/Espanol Italian/Italien German/Allemand Autres/Précisez How many years have you studied the spoken language of the chosen country? Combien d années avez vous étudié la langue du pays choisi? Have you ever been in the chosen country? Yes No If yes, how long and when? Avez vous déjà séjourné dans le pays demandé? Si oui, combien de temps et quand? EXPERIENCE Babies 0-8 months / Bébés 0-8 mois 9 months 2 years / 9 mois-2 ans 2-6 years old / 2-6 ans 6-10 years old /6-10 ans Over 10 years old / + de 10 ans Tick your experience Cochez si vous avez de l expérience Tick your favourite age group Cochez vos préférences (plusieurs possibles) Have you ever been an au pair? Yes No If yes, where and when : Avez vous déjà été Au Pair? Si oui, où et quand Do you have any childcare diploma, which ones? Avez vous des diplômes de gardes d enfants, lesquels? Do you have your first aid certificate? Avez-vous votre brevet de premiers secours? Yes No What experience do you have with domestic tasks? Quelles activités ménagères vous sont familières? Cooking/Cuisine Laundry/Linge Ironing/Repassage Cleaning up/rangements Vacuuming/Aspirateur Dishes/Vaisselle DIVERS Do you accept to live with a single parent? Acceptez-vous une famille monoparentale? Yes No Mother only Father only Do you like pets? Aimez-vous les animaux domestiques? Do you have pets in your home? Avez-vous des animaux chez vous, précisez? Yes No Do you practice any sport? Pratiquez vous un sport, lequel? Yes No Can you swim? Savez-vous nager? Yes No Do you play music? Jouez-vous d un instrument de musique, lequel? Yes No What are your hobbies? Quels sont vos loisirs préférés? HEALTH/ SANTE Are you in good health? Etes-vous en bonne santé? Yes No Do you suffer from any allergy, which one? Yes No Souffrez-vous d allergie(s), laquelle? OTHER INFORMATIONS Have you ever had any problems with the police or the law? Yes No Avez-vous déjà eu des ennuis avec la police ou la loi? Comment nous avez-vous connu? KAP AU PAIR JOB BP SURGERES France Tel

9 Conditions Générales : 1. Pour s inscrire à l un de nos programmes il suffit de nous retourner la fiche d inscription correspondante avec toutes les pièces demandées indispensables au traitement de votre dossier. En fonction de votre date de départ, nous vous recommandons d envoyer votre dossier suffisamment à l avance pour être certain(e) d avoir une place. 2. Le règlement du séjour est à effectuer à l ordre de l agence KAP AU PAIR JOB par chèque à envoyer avec votre dossier d inscription. Les frais de dossier seront encaissés à réception de votre dossier et ne sont pas remboursables (1 er chèque de 275 ). Le solde, comprenant les cours d anglais, sera à régler à la réception de l acceptation de votre candidature, ce règlement devra s effectuer par virement bancaire sous 4 jours ouvrables, nous vous informerons par courrier des modalités. Sur certains programmes, il vous est demandé de régler certains frais concernant les livres sur place à votre arrivée. 3. En cas d annulation de votre part, les frais de dossier sont non remboursables. Toute annulation doit nous être notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. A réception de la confirmation de votre placement, toute annulation entraînera le paiement de la totalité du programme. En cas de désistement ou retour anticipé de votre part pendant le séjour quel qu en soit le motif, vous ne pourrez prétendre à aucun remboursement de notre part. Toute modification après réception de votre confirmation entraînera le paiement de 60 supplémentaires. Le participant est informé que ce programme constitue un ensemble et qu aucun des éléments le constituant ne peut donner droit à un remboursement partiel en cas de non utilisation d un ou plusieurs services proposés. 4. Chaque participant(e) est tenu(e) d observer une bonne conduite lors du programme et de respecter les usages, coutumes du pays ainsi que le règlement intérieur de chaque établissement (horaires de cours etc) L agence et ses partenaires se réservent le droit de donner un avertissement ou de décider du renvoi du participant(e) en cas de comportement non adapté au programme ou jugé inacceptable. Les frais de retour sont à la charge du participant(e) et aucun remboursement ne pourra être réclamé. 5. L agence et ses partenaires ne prendront en compte que les réclamations ou demandes de replacement écrites et uniquement pendant le déroulement du séjour. En cas de litige, seuls les tribunaux de Rochefort et du pays d accueil seront compétents. Aucune réclamation après le séjour ne pourra être prise en considération. 6. L agence Kap Au Pair Job n organise pas les voyages (transports). Ne réservez aucun titre de transport avant d avoir reçu tous les renseignements sur votre famille d accueil! 7. L agence Kap Au Pair Job décline toute responsabilité en cas d accidents, dommages, vols ou préjudices de toute nature occasionnés à un participant pendant le cours du transport et du séjour, ni de ceux qui pourraient provenir de son fait, de quelque manière que ce soit. Nous déclinerons toute responsabilité en cas de non observation de la législation française et irlandaise. Nous vous recommanderons de prendre une assurance spéciale pour votre séjour avant votre départ. Pensez à demander votre carte européenne de maladie à la Caisse Primaire d Assurance Maladie. 8. La mise en œuvre du programme suppose l intervention d organismes différents, lesquels conserveront en tout état de cause les responsabilités propres à leurs activités aux termes des statuts qui les régissent, de leur législation nationale ou des conventions internationales instituant entre autres dispositions, une limitation de responsabilités. Il vous appartient de prendre connaissances des conditions générales de notre partenaire dans les pages suivantes. 9. J autorise l agence Kap Au Pair Job à communiquer toutes les informations contenues dans mon dossier y compris les photos et certificat médical à ses partenaires étrangers. Je m engage à couvrir tous les frais de placement, de voyage aller-retour ainsi que les frais occasionnés par ce séjour (notes de téléphone, factures, hébergement/voyage en cas de replacement ). J emporterai avec moi suffisamment d argent de poche pour couvrir les dépenses imprévues. A la date de la signature de ce document, l article L du droit de rétractation de 7 jours est applicable. Je reconnais avoir pris connaissance de toutes les conditions générales et de la brochure ci-jointe et certifie que les renseignements donnés sont sincères et véritables. Je soussigné(e)..(votre nom et prénom) «Lu et approuvé» (écrit de votre main) Date Signature

10 TERMS AND CONDITIONS DEMI-PAIR PROGRAMMES 2016 Travelling to Ireland in the capacity of a Demi-Pair is an excellent way to improve communication skills and develop fluency in the English language. Demi-pairs exchange the work they do in the family home for a single room on a full-board basis. Demi-pairs are expected to work for 20 hours per week plus two nights babysitting per month. If demi-pairs work more hours than the above stipulated, families are asked to pay their demi-pair 6 per hour. Participants must have attained at least an intermediate level of English before participating on these programmes and should be aged 18 or over, preferably with younger siblings. During the summer months, demi-pair applicants must be 20 years old or more. Demi-pair participants who do not have a conversational level of English may find it difficult to communicate with the family. If the Irish family is not willing to allow the Demi-Pair to stay in the family home due to a poor level of English, a change of programme will be necessary. As English is a foreign/second language and the demi-pairs customs and culture differ to that in Ireland, misunderstandings may arise initially. It is always best, in the first instance, to talk to the family to ensure there is no misunderstanding. The key to making demi-pair programmes beneficial both for the family and for the demi-pair student is flexibility. Demi-pairs should help out in the family home with enthusiasm and show a willingness to want to help when the need arises. All families are different and all families have different needs. A demi-pair s timetable may change from day to day in the family home or it could be the same for the duration of stay. During the first week of stay, a demi-pair will be informed of the duties which will be expected of her. It is possible that some families will not need a demi-pair to babysit at night and will therefore ask the demi-pair to do other tasks instead of nighttime babysitting or vice versa. In the unlikely event the Demi-Pair and the family selected are not compatible for valid reasons, Living English will mediate between the family and the demi-pair. Under no circumstances should the demi-pair leave the family home until an agreement has been reached. During this time, Living English will endeavour to look for another demi-pair family for the participant or alternatively, make the necessary arrangements for a change in programme. GENERAL ENGLISH LANGUAGE TUITION Demi-pairs are expected to attend General English Language classes in the mornings. They will either be given an English language level test on arrival at the school or they will receive a level test via and placed in the relevant class according to the test results. If a demi-pair is not returning to the family home after English language classes, it is polite to inform the family. Demi-pairs must read the information in the Welcome Pack carefully. This will be delivered to the family home prior to the demi-pair s arrival in Ireland. Welcome packs give detailed information about language classes as well as travel passes, maps and other more general information. In the event the Demi-pair is unable to attend one or more English language classes on the selected programme, she should advise the school. These classes cannot be recuperated at a later date. A Summer Supplement applies to all Demi-pair programmes unless otherwise specified. This supplement is either 30/ 35/ 40 per week, based on the number of hours and weeks of English language classes applicable from 6/6/2016 until 30/9/2016 inclusive. DP Terms and Conditions page 1/2

11 TRAVEL PASS (Free public transport in and around the Dublin area) In the event that the family does not live in the area where the demi-pair is attending English language tuition, a travel pass will be supplied. On completion of the first travel pass, further passes will be delivered to the school or family home on the Friday prior to the expiry date of the previous pass. An alternative travel pass will be supplied if the family does not live on a regular bus or train route. Travel passes are only issued in conjunction with the demi-pair s English language tuition. Thus, over holidays, such as Christmas, travel passes will not be issued. Travel passes are issued for the entire duration of a demi-pair s stay at the time of confirmation of her booking. Thus, if a demipair needs to take a holiday from her demi-pair programme, she may find herself a week short (depending on the length of stay of the holiday) of a travel pass at the end of her stay. If this occurs, the demi-pair will have to pay for her own travel expenses to cover this period. If the demi-pair leaves the family home and the demi-pair programme, due to a dispute, the demi-pair will be charged for the remaining pro-rata duration of the travel pass. GENERAL Once the participant has arrived in Ireland and the programme has commenced, there is no refund of monies. Any complaints/grievances relevant to the selected programme must be made in writing, whilst the client is participating on the programme. Claims made on return to the country of origin or on completion of the programme will not be tolerated. Demi-Pairs are expected to stay in the family home and work as a Demi-Pair for the entire duration of the selected programme. Je soussigné(e)..(votre nom et prénom) «Lu, compris et approuvé» (écrit de votre main) Date Signature DP Terms and Conditions page 2/2

12 CHILDCARE REFERENCE n REFERENCE SUR LA GARDE DES ENFANTS Cette fiche est à faire remplir par les parents des enfants que vous avez déjà gardés, ou directeur de crèche ou centre aérés, centre de vacances etc. Nom & Prénom de la candidate Au Pair/Name of the applicant : Depuis combien de temps la connaissez-vous? How long have you known the applicant? Quelle relation avez vous avec la candidate (employée, amie, voisine, famille) : In what capacity do you know the applicant (employee, friend, neighbour, family) Pendant combien de temps l avez vous employée : How long have you employed her Indiquez le nombre et l age des enfants dont elle a eu la charge.. Please indicate the number and the age of the children she cared for Quelles étaient ses tâches et responsabilités envers vos enfants :.. What were her duties and responsabilities for your children A-t-elle participé aux travaux ménagers (préparer les repas, ménage, repassage, lavage ) Has she done any household duties La candidate a-t-elle habité chez vous et si oui pendant combien de temps Has she lived with you and if yes for how long Recommanderiez vous cette candidate pour être jeune fille au pair dans une famille étrangère et pourquoi Would you recommend this girl to become an au pair in a foreign family and why? Nom de la personne délivrant cette référence Name of the person giving this reference Adresse Address : Téléphone Domicile/Home phone number. Portable/Mobile ... Signature Cadre Réservé à l agence/ Office only Cette fiche peut être remplie par téléphone avec l accord du signataire. KAP AU PAIR JOB BP SURGERES France Tel

13 CHILDCARE REFERENCE n REFERENCE SUR LA GARDE DES ENFANTS Cette fiche est à faire remplir par les parents des enfants que vous avez déjà gardés, ou directeur de crèche ou centre aérés, centre de vacances etc. Nom & Prénom de la candidate Au Pair/Name of the applicant : Depuis combien de temps la connaissez-vous? How long have you known the applicant? Quelle relation avez vous avec la candidate (employée, amie, voisine, famille) : In what capacity do you know the applicant (employee, friend, neighbour, family) Pendant combien de temps l avez vous employée : How long have you employed her Indiquez le nombre et l age des enfants dont elle a eu la charge.. Please indicate the number and the age of the children she cared for Quelles étaient ses tâches et responsabilités envers vos enfants :.. What were her duties and responsabilities for your children A-t-elle participé aux travaux ménagers (préparer les repas, ménage, repassage, lavage ) Has she done any household duties La candidate a-t-elle habité chez vous et si oui pendant combien de temps Has she lived with you and if yes for how long Recommanderiez vous cette candidate pour être jeune fille au pair dans une famille étrangère et pourquoi Would you recommend this girl to become an au pair in a foreign family and why? Nom de la personne délivrant cette référence Name of the person giving this reference Adresse Address : Téléphone Domicile/Home phone number. Portable/Mobile ... Signature Cadre Réservé à l agence/ Office only Cette fiche peut être remplie par téléphone avec l accord du signataire. KAP AU PAIR JOB BP SURGERES France Tel

14 Certificat Médical / Medical Report Nom et Prénom du candidat : Adresse : Est-ce que le patient a souffert ou souffre/ has the applicant suffered or does he/she suffer from : Asthme/Asthma Migraines/Headaches Tuberculose /Tubercolosis Hepatite/hepatitis Diabète/Diabetes Anorexie/Anorexia Rhumatisme/Rheumatic fever Boulimie/Bulimia Depression/Depression Allergies/Allergy Epilepsie/Epilepsy Si oui, décrivez : If yes, please describe : Est-ce que le candidat suit un traitement régulièrement : oui/yes non/no Does the applicant take medicines regularly/currently Si oui, décrivez, if yes please describe :.. Le patient a-t-il déjà été hospitalisé, si oui pour quelles raisons, y-a-t-il toujours un suivi?... Has the applicant ever been in hospital? if yes, Why? is there any follow up? Le patient présente-t-il une contre indication à la garde d enfants : oui/yes non/no Does the applicant show any contra-indication regarding looking after children Le patient présente-t-il une contre-indication à effectuer un séjour à l étranger en tant que jeune fille/homme au pair / Does the applicant show any contra-indication regarding travelling abroad as an au pair : oui/yes non /no Je confirme que l état de santé générale du patient est : Excellent/ excellent Bon/Good Satisfaisant/Fair Mauvais/Poor Nom du Docteur :.. Doctor s name Date : Date Cachet et Signature du Docteur Doctor s stamp and signature KAP AU PAIR JOB BP SURGERES France Tel