Prise en charge de l Hépatite B à la lumière des nouveaux outils diagnostiques

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1 Prise en charge de l Hépatite B à la lumière des nouveaux outils diagnostiques 13 décembre 2010 ALGER Société Algérienne d Hépato-Gastroentérologie Tarik Asselah, Service d Hépatologie & INSERM U773, CRB3 Hôpital Beaujon, Clichy

2 Prise en charge de l Hépatite B à la lumière des nouveaux outils diagnostiques Transaminases ADN VHB Ag HBs

3 Prise en charge de l hépatite chronique B Introduction Objectifs du Traitement Qui traiter? Comment traiter? Médicaments usuels IFN, IFN-PEG, LAM, Adéfovir Médicaments récents Entécavir, Ténofovir Conclusion

4 Hépatite B : une maladie fréquente et potentiellement grave 6% de la population mondiale 350 millions de porteurs chroniques 1ème cause de cirrhose et de CHC

5 Définition du Porteur inactif du VHB Absence de symptôme clinique Transaminases normales Négativité de l AgHBe ADN-VHB < 2000 UI/mL

6 Evolution de l ADN VHB chez les porteurs inactifs et chez les malades AgHBe Hépatite chronique AgHBe UI/mL Porteur inactif Années Années Martinot-Peignoux M et al. J Hepatol 2002 Asselah T et al. GCB 2008

7 Pronostic du Porteur inactif du VHB Très favorable Risque très faible de cirrhose Risque très faible de CHC Risque de réactivation Villeneuve JP et al. Gastroenterology 1994 De Franchis R et al. Ann Intern Med 1993 Martinot-Peignoux M et al. J Hepatol 2002 Manno M et al. Gastroenterology 2004

8 Pronostic du Porteur inactif du VHB Yang et al. NEJM 2002 Chen et al. JAMA 2006

9 Recommandations : Porteur inactif du VHB Pas de traitement Surveillance annuelle à vie - transaminases - charge virale Pas de biopsie hépatique EASL Consensus Statement. J Hepatol 2009 Lok and McMahon AASLD guidelines, Hepatology 2007

10 Recommandations : Immuno-tolérant Patient de moins de 30 ans Transaminases normales Charge virale élevée Pas de traitement EASL Consensus Statement. J Hepatol 2009 Lok and McMahon AASLD guidelines, Hepatology 2007

11 Bedossa et al. Hepatology 1994

12 DEFINITION Réplication ADN VHB Analogues nucleos(t)idiques Non Réponse Primaire Résistance Secondaire Réponse Complète Non réponse primaire: réduction ADN VHB < 1 log après 6 mois de traitement. Résistance secondaire: augmentation ADN VHB > 1 log HBV DNA sous traitement après réponse complète

13 ALAT EVOLUTION DE LA QUASI-ESPECE VIRALE ADN VHB MOIS VHB SAUVAGE VHB MUTANT 1 0 3

14 ALAT RESISTANCE GENOTYPIQUE Analogue MUTATION(S) ADN VHB MOIS

15 ALAT ECHAPPEMENT VIROLOGIQUE Analogue Augmentation ADN VHB MUTATION(S) ADN VHB MOIS

16 MUTATIONS DE RESISTANCE AUX ANALOGUES NUCLEO(S)TIDIQUES TP Spacer Transcriptase Reverse transcriptase Inverse RNAse H H AA rt1 Domaines G F A B C D E LAMIVUDINE/ EMTRICITABINE V173L L80I L180M YMDD M204V/I rt 344 ANALOGUES NUCLEOSIDIQUES TELBIVUDINE ENTECAVIR* I169T T184G M204I S202G/I M250V ANALOGUES NUCLEOTIDIQUES ADEFOVIR TENOFOVIR A181V A194T? N236T I233V? * Associées aux mutations de résistance à la lamivudine

17 PRISE EN CHARGE DE LA RESISTANCE Surveillance avec un test sensible de l ADN VHB sérique tous les 3 mois Contrôle de la réponse virologique au traitement Détection précoce d un échappement viral Contrôle de l observance du traitement Détection de mutations de résistance par des tests génotypiques (si disponible). Test Phénotypique in vitro (si disponible).

18 OBJECTIFS DU TRAITEMENT Inhibition de la réplication virale Diminution de l activité histologique Arrêt de la progression de la fibrose Prévention de la cirrhose Prévention du CHC Amélioration de la survie

19 Bénéfice des Traitements : Morbidité/Mortalité Liaw et al. NEJM 2004

20 QUI TRAITER Guidelines EASL 1. Indications semblables pour HC AgHBe + ou AgHBe - 2. Indication dépend de: - ADN VHB - ALAT - PBH EASL Clinical Practice Guidelines: chronic hepatitis B. J Hepatol 2009

21 QUI TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - ADN VHB < 2000 UI/ml ALAT = N ADN VHB > 2000 UI/ml Et/ou ALAT > N PBH > A1F1 Surveiller Traiter EASL Clinical Practice Guidelines: chronic hepatitis B. J Hepatol 2009

22 Prise en charge de l hépatite chronique B Objectifs du Traitement Qui traiter? Comment traiter? Médicaments usuels IFN, IFN-PEG, LAM, Adéfovir Médicaments récents Entécavir, Ténofovir Conclusion

23 Médicaments ayant l AMM Lamivudine (Zeffix ) Adefovir dipivoxil (Hepsera ) Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys ) Entécavir (Baraclude ) Ténofovir (Viread )

24 Ag-HBe positive HBe seroconversion Undetectable HBV DNA Normal ALT 67% 60% 74% 66% 77% 68% 69% 30% 22% 12% 22% 26% 21% 25% 39% 21% 39% 48%

25 Ag-HBe negative Undetectable HBV DNA Normal ALT 90% 88% 92% 72% 63% 51% 74% 72% 78% 74% 77% 38%

26 ENTECAVIR VS LAMIVUDINE ADN VHB négatif à 1 an 90% 67% 72% P<0,001 36% P<0,001 Entecavir Lamivudine AgHBe + AgHBe - Chang et al. NEJM 2006 Lai et al. NEJM 2006

27 ETV vs LAM : AgHBe Résultats à 1 an 92% - 5,0-4,5 72% 70% 61% Entecavir Lamivudine P<0,001 P<0,001 p=0,01 Diminution ADN VHB (log) ADN VHB - Amélioration histologique Lai et al. NEJM 2006

28 % Patients Résultats 100 TDF P< Complete Response ADV P> Histological Improvement HBV DNA < 400 copies/ml

29 TENOFOVIR ADN VHB négatif à 1 an 93%* 73%* AgHBe + AgHBe -. Marcellin et al. NEJM 2008 * Stable à 3 ans (AASLD 2009)

30 COMMENT TRAITER Guidelines EASL AgHBe + et AgHBe - IFN PEG ADN VHB < 7 log ALAT > 3N ANALOGUE Entecavir ou Tenofovir

31 Les antiviraux ont progressé - L IFN PEG alpha 2 a permet d obtenir une réponse prolongée chez environ 1/3 des malades. - Avec les antiviraux actuels, l hépatite chronique B est contrôlée chez plus de 80% des malades.

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