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1 Du bon usage de la divergence de la dent unitaire à la prothèse implanto-portée à l aide d implant à connectique cône morse sans vissage Jean-Claude MONIN* Antoine MONIN** Introduction IL objectif principal de toute réhabilitation est le remplacement par un «artifice» prothétique, des dents absentes ou irrémédiablement délabrées. Pour nos patients, la prothèse doit répondre à deux attentes essentielles : le rétablissement d une fonction et une esthétique satisfaisante. Pour le praticien, les objectifs sont identiques, et la mise en œuvre des traitements qu ils sous-tendent doit, pour être efficace, être la plus simple possible. C est l observation de cas cliniques traités à l aide d implants divergents et stables depuis 15 ans (en contradiction avec les bonnes pratiques de l époque) qui nous a peu à peu amené à modifier notre approche thérapeutique. Fig. 1- Divergence des implants. La réalité clinique L observation attentive de l anatomie dentaire, en particulier au niveau des prémolaires et des molaires, nous montre que les racines de ces dents pluriradiculées sont le plus souvent divergentes, permettant ainsi un double ancrage cortical vestibulaire et palatin. Les racines d une même dent se solidarisent au niveau de la couronne pour former une unité de mastication. Fig. 2- Divergence des racines dentaires. *Dr en chirurgie dentaire Ancien assistant hospitalo-universitaire (Dpt prothèse Fac Odonto Lyon) DUI d implantologie de la Faculté de sciences de Corte DU d implantologie basale de la Faculté de Nice. ** Dr en chirurgie dentaire DUI d implantologie de la Faculté de sciences de Corte DU d implantologie basale de la Faculté de Nice. 15 Quai Jean Jaurès Vienne 131

2 De la même façon, on peut observer que l axe principal de chaque unité de mastication suit les courbes de compensation osseuses. La réalité cinématique La mastication est un mouvement unilatéral alterné. Est-il utile de préciser que nous mastiquons avec nos molaires? Les forces de laminage exercées lors d une entrée de cycle et d une sortie de cycle masticatoire sont alternativement supportées par les racines palatines et vestibulaires des pluriradiculées. Fig. 3- Les courbes de compensation. La réalité radiographique Les coupes scanner confirment l observation clinique et mettent clairement en évidence des appuis corticaux sur chaque unité fonctionnelle. Notons également qu au niveau antérieur les dents bénéficient d un appui bicortical de part l étroitesse de l espace intercortical. Dans le secteur postérieur, ce même espace s élargit, induisant l augmentation du nombre de racines par unité fonctionnelle masticatoire ainsi que la divergence de ces dernières. Fig. 5- Le cycle masticatoire. (schémas du Dr Marcel Le Gall). Dès lors qu il est conscient des données de la cinématique masticatoire, le praticien se doit de copier au mieux la norme fonctionnelle pour optimiser la pérennité de ses traitements. Fig. 4- Les appuis corticaux des racines dentaires. Fig. 6- Copier la réalité cinématique (schémas du Dr Marcel Le Gall). 132

3 Le cahier des charges Pour toute réalisation prothétique, il s agira d envisager une analyse fonctionnelle préalable, de laquelle découlera le plan de traitement, et dont l ultime objectif est de rétablir une mastication équilibrée c'est-à-dire unilatérale alternée. A fortiori pour un traitement implantaire, il serait souhaitable : De placer nos implants en respectant la divergence radiculaire, De disposer d une connectique implant pilier simple et continue (sans vissage) la plus étanche possible, De pouvoir facilement gérer le parallélisme des piliers prothétiques en bouche ou au laboratoire, D utiliser les moyens les plus usuels pour réaliser une prothèse. Le cône Morse Mis au point pour l industrie en 1864 pour lutter contre les phénomènes de dévissage, le cône morse se caractérise par une grande précision doublée d un puissant verrouillage, tout en demeurant interchangeable et repositionnable. L angulation d un cône morse est de 3 soit 1,5 de pente. Les cônes réalisés avec des pentes supérieures sont dénommés «cônes de centrages». Fig. 7- Le cône morse 3, 1,5 de pente. Application à l implantologie L utilisation cône morse à 1,5 permet une connexion implant/pilier sans vis. Cette connexion est autobloquante, supprimant ainsi tous les risques de micro-mouvements inhérents à l utilisation des systèmes vissés. Elle permet une étanchéité bactérienne implant/ pilier optimum. Pour un implant de connexion traditionnelle utilisant une vis, l espace implant/ pilier est en moyenne de 100 microns, pour un implant cône morse à 3 il n est que de 3 microns en moyenne. Le cône morse transforme au niveau mécanique et bactérien l implant en mono-implant. Les forces masticatrices sont transmises à l ensemble de la racine sans rupture mécanique au niveau du col, à l identique d une dent naturelle. Les microspires au niveau du col de l implant sont dès lors inutiles. Fig. 8- Le cône morse appliqué à l implantologie. Matériel et méthode Le matériel L implant L implant répondant à tous les critères que nous avons précédemment décrits est l implant Exacône (Leone). C est un implant de forme cylindrique, en titane de grade 5. Sa surface est du type HRS (High Rutile Surface) ou surface hautement oxydée obtenue par un processus de double sablage. Fig. 9- L implant. 133

4 Quatre longueurs 8 ;10 ;12 ;14 mm et trois diamètres 3.3 ; 4.1 ; 4.8 mm sont à notre disposition. Facilement identifiables grâce au code couleur vert, jaune et rouge de leur conditionnement et de leur clip de couverture, ces derniers sont en bio-polymère. Le pilier prothétique La connectique est du type cône morse de 1,5 de pente pour l ensemble des piliers de la gamme. Les piliers prothétiques sont pourvus d un hexagone antirotationnel à leur base. Cet hexagone est, au choix du praticien, soit usiné dans le pilier, soit indépendant. Dans ce dernier cas, grâce à la connectique cône morse, le pilier pourra être positionné sur 360 avant d impacter l hexagone anti rotationnel. Bien sûr, différentes angulations de piliers nous sont proposées 0 ; 15 ; 25. Fig. 10- La gamme implantaire. L acte chirurgical est facilité par la simplicité de la trousse. Les forets sont également parfaitement identifiables grâce au code couleur. La gamme implantaire est complétée par un implant court de 6.5 mm de longueur et de 5 mm de largeur. (Le code couleur de cet implant est le fuchia, son clip de couverture est jaune car les piliers implantaires sont identiques à la gamme 4.1). Cet implant à larges spires augmente considérablement les indications implantaires dans les zones à faible hauteur osseuse en alternative à d éventuelles greffes osseuses. Le principe du «switching Platform» est appliqué sur tous les piliers de la gamme. Ce concept permet aux tissus mous de recréer l espace biologique. L anneau muqueux reconstruit est garant de la stabilité tissulaire et favorise la gestion de l esthétique péri-implantaire. La méthode Fig. 12- Les Piliers prothétiques. La chirurgie est facilitée par la simplicité de la trousse implantaire et la réduction des ancillaires nécessaires à la pose de l implant. On pourra opter lors d une chirurgie pour une mise en charge différée, en un ou deux temps, ou pour une mise en charge immédiate. Pour le «un temps chirurgical», on utilisera des clips de cicatrisation en titane à connectique cône morse. Après avoir fait le choix du clip de cicatri- 134 Fig. 11- L implant court : L 6.5 ; l 5 mm.

5 sation, petit ou large et de la hauteur, le clip sera mis en place en exerçant une pression manuelle ou à l aide d un instrument. Pas de tournevis, pas de trousse prothétique! Pour le «deux temps», le principe reste le même, on utilisera alors le clip de couverture en biopolymère livré avec l implant et de la couleur correspondant à son diamètre. La mise en charge, qu elle soit immédiate ou différée, est grandement simplifiée par la connectique cône morse. Mise en charge immédiate Grâce à des répliques de pilier en biopolymère, on choisira le pilier adéquat, (angulation et largeur), pour avoir des émergences de piliers parallèles. Ce choix étant validé, ils seront remplacés par des piliers titane identiques aux répliques choisies. Mise en charge différée Le praticien choisit ses piliers et peut, s il le souhaite, les retoucher en bouche comme il le ferait pour une dent naturelle. Il peut réaliser une empreinte à l aide de transferts. C est le laboratoire qui fera alors le choix des piliers puis les parallélisera. Dans les deux cas précités, la mise en place des piliers s effectue par simple pression digitale complétée d une impaction. Cas cliniques La Dent Unitaire Il s agit du remplacement d une molaire mandibulaire (46). Le protocole choisi est une mise en charge différée en un temps. Lorsque l espace d édentation le permet, nous préférons reconstituer la dent à l aide d implant de plus petit diamètre, avec une divergence antéropostérieure, et une divergence vestibulo-linguale (Le Gall, Lauret, Saadoun ). Mise en charge différée Les implants en divergence. Les clips de cicatrisation. Cicatrisation des tissus péri-implantaires. Piliers 15 et droit. 135

6 Piliers en bouche. La prothèse provisoire. Le Bridge Remplacement de prémolaires et molaires en secteur 1. La patiente souhaite écarter la chirurgie sinusienne. Nous optons pour une mise en charge différée en deux temps. Ce cas met en évidence les possibilités de divergence très importantes que permet la connectique cône morse (ici au-delà de 35 ). Les analogues en biopolymère. Remplacement par les piliers titane. La divergence implant/pilier. Les piliers parallélisés. 136 Contrôle radiographique. Le bridge provisoire.

7 L empreinte. L armature. La prothèse d usage. Prothèse totale et mise en charge immédiate Traitement d un édentement complet mandibulaire Après la réalisation de prothèse amovible totale équilibrée et validée en bouche, nous réalisons l implantation en «flapless» et la mise en charge immédiate des implants, en transformant la prothèse amovible en prothèse implanto-portée. Panoramique initiale. La PAP en occlusion centrée. 137

8 Entrée de cycle à gauche. Entrée de cycle à droite. Le guide radiologique et chirurgical. La prévision implantaire. Panoramique post-opératoire. Extraction/implantation en 33. Les piliers analogues en place. Evidement de la prothèse mandibulaire. 138

9 Mise en charge immédiate. Intrados de la prothèse, après rebasage. Conclusion L implantologie est devenue une technique incontournable dans l exercice de la dentisterie. La simplicité de mise en œuvre, l adaptabilité, la sécurité, sont les qualités recherchées par le praticien pour le choix d un système implantaire. Ce système doit permettre après l acte chirurgical, une gestion de la prothèse semblable à celle de la prothèse traditionnelle que tout chirurgiendentiste pratique. Il en est de même pour la gestion de la maintenance post-prothétique. La connectique cône morse à 1,5 de pente répond à toutes ces attentes, en permettant une liaison implant/pilier sans vis. Ajoutons à cela, que la suppression de tout un accastillage prothétique spécifique facilite considérablement la gestion pour le praticien et son équipe, rendant par là-même un tel système très compétitif en termes de temps et d efficacité. Bibliographie u Ackermann F.- La mécanique des mâchoires. Masson 1953 u Lauret JF, Le Gall MG.- La mastication. Une réalité oubliée par l occlusodontologie. Cah Prothèse 1994 ; 85 : u Le Gall MG, Lauret JF.- Occlusion et fonction. Une approche clinique rationnelle. Cdp, coll :JPIO, u Le Gall MG, Lauret JF.- Quelle occlusion en prothèse implantaire. 1 ère partie. Cah proth 2000 ; 109 : u Le Gall MG, Lauret JF.- Quelle occlusion en prothèse implantaire. 2 è partie. Cah proth 2000 ; 110 : 7-19 u Le Gall MG, Lauret JF.- La fonction occlusale. Implications cliniques. Cdp, coll : JPIO, 2008 u Planas P- Réhabilitation neuro-occlusale. Deuxième édition. CDP

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