Cancer de l ovaire chez la patiente âgée Aspects thérapeutiques

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1 Cancer de l ovaire chez la patiente âgée Aspects thérapeutiques Claire Falandry Oncologie Gériatrique Centre Hospitalier Lyon Sud, Université Lyon 1 UCOG Rhodanienne Institut de Cancérologie des HCL 01/04/2015 1

2 Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évalution gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie medicochirurgicale 01/04/2015 2

3 Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie médicochirurgicale 01/04/2015 3

4 Des études rassurantes Auteur Date Type d étude Cytoréduction Résultats Bruchim 2002 Rétrospective : 54% (optimale : 53%) 143 < 70 : 85% (optimale : 54%) Chimiotoxicité Retard à la PEC Uyar 2005 Rétrospective : % (optimale : %) Wright 2004 Rétrospective : % (optimale : 82 %) Bristow 2002 Méta-analyse ( ) < 70 : % (optimale : 81%) Chimiotoxicité Retard à la PEC Mêmes durées d H OS : impact majeur de la qualité de la cytoréduction 01/04/2015 4

5 D autres moins Auteur Date Type d étude Cytoréduction Résultats Thipgen 1993 Prospective (6 études GOG) ( ) 2123 Maladie résiduelle OS reliée à : âge, RD, PS Cloven 1999 Rétrospective Stades I-IV Moore 2008 Rétrospective ( ) : 88% (optimale 25%) : 80% (optimale 74%) 38% complications majeures OS = 6 mois (33ms vs 4 ms) 13% décès dans les 60 j 22% monochimiothérapies 37% < 3 cycles Diaz- Montes 2005 Cohorte d état ( ) 2248 < durée d hospitalisation décès (5% vs 2%) 01/04/2015 5

6 Dans la pratique Ries 2002 SEER ( ) Taux de chirurgie optimale corrélée à l âge : -< 60 : 43.7% : 29.5% - 80 : 21.7% Thrall 2011 SEER ( ) 5475 Facteurs de mortalité post-opératoire (30j) : -urgence 20% vs 6% - âge - comorbidités Jorgensen 2012 Cohorte nationale (Danemark) (36,2%) Age 70 corrélé à : - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois Comorbidités (ASA score) corrélées à : - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois 01/04/2015 6

7 En résumé Chirurgie réglée/urgence : 6% vs 20% de mortalité Risque élevé de complications majeures (38%) Impact : Age Comorbidités Age associé à une diminution des chirurgies optimales. MAIS : impact MAJEUR de la chirurgie sur la SG 01/04/2015 7

8 Une autre voie : la chimiothérapie première? Van den Burg 1995 EORTC 319 Chirurgie secondaire OS si chirurgie impossible initialement Rose 2004 GOG 550 Chirurgie secondaire (second look) n apporte rien si chirurgie initiale optimale Bristow 2006 Méta-analyse 835 Chirurgie d intervalle OS mais : -maladies plus évoluées initialement - moins d utilisation du paclitaxel Kang 2009 Méta-analyse 21 études ( ) Chirurgie de l intervalle qualité cytoréduction (OR 0.5) Pas de différence en terme d OS Vergote 2010 EORTC < 70 Chirurgie optimale : première : 42%; de l intervalle : 80% Van Meurs 2013 (IIIc-IV) complications post-opératoires mortalité Tendance à OS groupe chirurgie première si lésions<5cm au diagnostic 01/04/2015 8

9 Un «pragmatisme» néo-adjuvant Glasgow 2013 Rétrospective ( ) 70 : 62 chir première 42 NACT (IIIC-IV) Fanfani 2013 Rétrospective : 123 [65-75[ Chirurgie optimale : première : 28%; de l intervalle : 71% + de stades IV dans le groupe NACT complications post-opératoires durées hospitalisation durées soins intensifs mortalité résections digestives Tendance à PFS groupe NACT Chirurgie complète/optimale : Groupe A : 61%/39% (PDS 53%; IDS 47%) Groupe B : 63%/37% (PDS 31%; IDS 69%) Giuliani 2012 Rétrospective ( ) : 17 [65-75[ 14 [75-85[ 1 85 Stratégies moins radicales 01/04/2015 9

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13 Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie médicochirurgicale 01/04/

14 Impact du terrain gériatrique sur le risque chirurgical : le mfi A modified frailty index to assess morbidity and mortality pts, 11 variables of the Canadian Study of Health and Aging Frailty Index that were matched to variables in NSQIP. mfi corrélé à : Mortalité Complications chirurgicales Uppal, S.; Igwe, E.; Rice, L.W., Spencer R.J., Rose S.L. 01/04/

15 Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie medicochirurgicale 01/04/

16 Des données rassurantes Auteur Date Type d étude Résultats Hilpert 2006 Sous-groupe AGO-OVAR3 Eisenhauer 2007 Rétrospective ( ) <7 Carbo-taxol vs CDDP-taxol < 65 Même dose-intensité NF (5% vs 1% p=0.005 arrêts prématurés Même réponse Même PFS, même OS 01/04/

17 D autres moins Auteur Date Type d étude Résultats Uyar 2005 Rétrospective 80 ans [70-79 ans] Bruchim 2002 Rétrospective ans 143 < 70 ans Ceccaroni 2002 Rétrospective ( ) Villela 2005 Rétrospective ( ) Réductions de doses (41% vs 36%) Toxicités hématologiques (75% vs 36%) Réductions de doses Retards de doses ans Retards de doses 7j : 17% ans Idem 01/04/

18 Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie médicochirurgicale 01/04/

19 Prise en compte des paramètres gériatriques Auteur Date Type d étude Population Résultats Freyer 2005 FAG1 Carboplatine- Cyclophosphamide Trédan 2007 FAG2 (vs FAG1) Carboplatine AUC5 Paclitaxel 175mg/m² / 3sem ans FIGO III-IV ans FIGO III-IV Faisabilité (6 cures) : 72% Facteurs de risque Stox : «déprimée»; «dépendance»; PS 2 Faisabilité (6 cures) : 69% Facteurs de risque Survie : -«déprimée»; FIGO stade IV; paclitaxel; (lymphopénie) Falandry 2013 FAG3 Carboplatine Pignata 2008 MITO-5 Carboplatine AUC2 Paclitaxel 60mg/m² 3sem/ ans Faisabilité (6 cures) 74% Score de vulnérabilité gériatrique : ADL, IADL, HADS, albumine, lymphopénie ans Faisabilité (6 cures) 89% 01/04/

20 Et dans la pratique Auteur Date Type d étude Résultats Sundarajan 2006 SEER ( ) [65-69] : 1 [70-74] : 0.96 [75-79] : 0.65 [80-84] : 0.24 Abstention Monochimiothérapies 83% CT dans les 4 mois du diagnostic 85 : 0.12 Jorgensen 2012 Cohorte nationale (36,2%) Age 70 corrélé à : (Danemark; ) - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois Comorbidités (ASA score) corrélées à : - absence de chirurgie (OR 0.2) - absence de chimiothérapie standard (CT) (OR 0.03) - PFS et OS mais effet = 0 après 16 mois 01/04/

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22 Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie médicochirurgicale 01/04/

23 Place des anti-angiogéniques 01/04/

24 Sommaire Place de la chirurgie Impact de l évaluation gériatrique sur le risque chirurgical Place de la chimiothérapie Impact de l évaluation gériatrique sur la faisabilité des chimiothérapies Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? Vers une planification de la stratégie médicochirurgicale 01/04/

25 Une stratégie selon la vulnérabilité gériatrique? «Standard» treatment «Alternate» treatment Toxicity Efficiency E T Efficiency E T * Toxicity Fit Vulnerable Fit Vulnerable Geriatric assessment Geriatric assessment 01/04/

26 Overall survival Définir la vulnérabilité Development of a geriatric vulnerability score (GVS) in elderly advanced ovarian cancer (AOC) patients (pts) treated in first line: A prospective GINECO trial. Falandry et al, Annals Oncol GVS = 0 GVS = 1 GVS = 2 GVS = 3 GVS = 4 GVS = 5 censored data Time (months) 01/04/

27 Une adaptation chez la patiente âgée vulnérable? «Standard» treatment «Alternate» treatment Toxicity Efficiency E T Efficiency E T * Toxicity Fit Vulnerable Fit Vulnerable Geriatric assessment Geriatric assessment 01/04/

28 Elderly Women Ovarian Cancer Multicenter, randomized trial of carboplatin +/- paclitaxel in vulnerable elderly patients with stage IIB-IV advanced ovarian cancer *GVS = Geriatric Vunerability Score : Vulnerability factors - score ADL < 6 - score IADL < 25 - score HADS > 14 - albuminemia < 35g/L - Lymphopenia < 1G/L Arm A : carboplatine AUC 5 + paclitaxel 175mg/m² q21 X 6 cycles Patient >70 years old GVS* > 3 Arm B : carboplatine AUC 5-6 q21 X 6 cycles Arm C : carboplatine AUC 2 + paclitaxel 60 mg/m² weekly q28 (d1, d8, d15) x 6 cycles Chirurgie initiale ou de l intervalle 01/04/

29 Quid de la patiente âgée non vulnérable? «Standard» treatment «Alternate» treatment Toxicity Efficiency E T Efficiency E T * Toxicity Fit Vulnerable Fit Vulnerable Geriatric assessment Geriatric assessment 01/04/

30 Check-list (1/2) Preuve de la pathologie? Evaluation gériatrique Accessible à la coelioscopie diagnostique (+/- PAC)? Adhésion à un projet chimiothérapique Critères de vulnérabilité? (+/-) Evaluation de l extension tumorale (coelioscopie) Résécabilité? A quel prix? Stratégie medico-chirurgicale? Chimiothérapie première : Organisation du parcours de soins Information de la patiente Optimisation gériatrique en vue du geste chirurgical Attention aux tentatives d hospitalisations prolongées 01/04/

31 Check-list (2/2) Geste opératoire : Immuno-nutrition pré-opératoire (recommandations ESPEN) Renutrition la plus précoce possible Attention aux séjours de réadaptation avec délais de reprise des traitements Surveillance +++ nutritionnelle et fonctionnelle Chimiothérapie post-opératoire la plus précoce possible En permanence : ré-adaptation de l environnement But : éviter l hospitalisme 01/04/

32 En cours!!! Etude EWOC-2 : - stratégie thérapeutique - place des anti-angiogéniques 01/04/

33 Conclusions - perspectives 3 enjeux futurs : Caractérisation des malades : l approche gériatrique +/- intervention Quels critères d évaluation? Positionnement de la chirurgie Chimiothérapie néo-adjuvante? Pour qui? Quels critères chirurgicaux? Modalités des traitements médicaux : Adapter la chimiothérapie? Pour qui? Quelle place pour les thérapeutiques ciblées? 01/04/