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1 dossier 13 Graphic Obsession des espoirs pour réparer la vision Près de 1,7 million de Français sont considérés comme malvoyants, dont près de malvoyants profonds et aveugles 1. Bien que les déficiences visuelles soient fréquentes à toutes les périodes de la vie, le risque augmente avec l âge. D où la nécessité d améliorer le dépistage et la prévention, mais aussi de développer des traitements curatifs. Grâce à d importants efforts de la recherche médicale, des pistes sérieuses apparaissent aujourd hui. 1. Enquête HID 2002 (Handicaps-Incapacités-Dépendances) de l Insee. DR Jean Chiscano Dossier parrainé par le P r José-Alain Sahel, Institut de la vision, Centre hospitalier national d ophtalmologie des Quinze-Vingts, Fondation Rothschild, université Pierre-et-Marie-Curie (Paris VI), Inserm, CNRS 1 er trimestre 2011 / N 125

2 14 dossier Maladie des yeux 15 Illustrations : Sylvie Dessert Du dépistage précoce aux traitements de pointe a moitié de la population française a des problèmes de vue. Parmi eux, 1,7 million sont véritablement malvoyants. Certaines maladies des yeux pourraient être atténuées, voire évitées si elles étaient prises en charge plus tôt (glaucome, rétinopathies, etc.). De plus, l ophtalmologie connaît une vraie révolution, avec, à la clé, de réels espoirs de traitements. es voies visuelles : de l œil au cerveau a vision fait intervenir l'œil, organe récepteur de la vue, mais aussi des processus cognitifs complexes mis en œuvre par des zones spécialisées du cerveau, les aires visuelles. C est le nerf optique qui achemine les informations lumineuses reçues par les cellules photosensibles de la rétine (cônes et bâtonnets) jusqu au cortex visuel, à l arrière du cerveau. Cortex visuel primaire (aire visuelle du cerveau) Cécité : on parle de cécité lorsque l acuité visuelle d une personne reste inférieure à 1/20 pour le meilleur œil, même après correction (c est-à-dire vingt fois moins importante qu une vue normale). Champ visuel gauche gauche De la simple presbytie aux maladies plus rares, les problèmes de vue touchent la moitié de la population française. Une situation qui s accentue avec le vieillissement de la population, en partie responsable de maladies de l œil comme la dégénérescence maculaire liée à l âge (DMA voir définition dans l infographie p. 15). a DMA atteint 10 % des personnes de plus de 75 ans. C est la principale cause de cécité a malvoyance peut être aussi causée par des troubles de la vision plus classiques s ils ne sont pas corrigés (myopie, astigmatisme, etc.) ou par des pathologies plus graves (glaucome, rétinopathie diabétique voir définitions dans l infographie p. 15). oin d être une fatalité, ces maladies peuvent souvent être atténuées, voire évitées grâce à une prise en charge précoce. D où l importance du dépistage! Celui-ci a beaucoup progressé ces dernières années, notamment pour la rétinopathie diabétique. e dépistage du glaucome reste cependant insuffisant : on recommande aux patients de se faire dépister chaque année chez un ophtalmologiste, dès l âge de 40 ans, via une mesure de la tension des yeux. Aujourd hui, la véritable révolution vient des traitements. Cristallins artificiels, greffe de Plus de 1 million de personnes atteintes de DMA, à des stades de gravité divers. droite Champ visuel droit cornée, injection d un médicament contre la DMA (voir p. 16) sans oublier la thérapie génique pour certaines maladies de la rétine ou l utilisation de rétine artificielle! Davantage basés sur une approche biologique plutôt que chirurgicale ou médicamenteuse, ces nouveaux traitements devraient permettre de réparer la vision dans un avenir proche. N oublions pas, enfin, la prise en charge du handicap visuel. Centres de rééducation, aide aux activités de la vie quotidienne, conception de logements, aménagement urbain Beaucoup de progrès restent encore à faire pour renforcer l autonomie des malvoyants. Jean Chiscaño Quand la vision devient floue a cataracte Avec l âge, le cristallin s opacifie : la vision baisse progressivement jusqu à la cécité en l absence de traitement. Humeur aqueuse Conjonctive Cornée Cristallin Iris Pupille es maladies de la cornée ont des causes très nombreuses. Outre des douleurs oculaires, elles peuvent entraîner des troubles visuels et parfois une cécité. a DMA a zone de la rétine (macula) dédiée à la vision précise dégénère. Seule la vision périphérique est conservée, avec une zone aveugle au milieu. P r José-Alain Sahel, Institut de la Vision, Centre Hospitalier National d Ophtalmologie des Quinze- Vingts, Fondation Rothschild, Université Pierre-et-Marie-Curie (Paris VI), Inserm, CNRS es maladies des yeux restent fréquentes dans la population. Pouvez-vous nous rappeler l importance de la prévention? De graves affections oculaires persistent comme le glaucome, la dégénérescence maculaire liée à l âge (DMA) et les complications liées au diabète, encore trop souvent responsables à terme d un handicap visuel majeur. Diagnostiqués à temps, le glaucome et les complications du diabète peuvent dans la plupart des cas être contrôlés et ne pas évoluer vers une perte de vision. D où l importance d un suivi ophtalmologique régulier. Concernant la DMA, il y a aujourd hui de forts arguments pour dénoncer le rôle néfaste de l exposition solaire excessive dès le plus jeune âge ; le tabac constitue toutefois a presbytie, la myopie, l hypermétropie, l astigmatisme sont des maladies touchant la souplesse du cristallin. Il ne se déforme pas assez pour faire la mise au point correctement, à cause d un dysfonctionnement des muscles du corps ciliaire. Quand la vision disparaît es rétinopathies D origines diverses, ces maladies produisent des zones aveugles du champ visuel. Macula Nerf optique Muscles du corps ciliaire e glaucome est dû à une dégradation du nerf optique. e champ de vision se réduit peu à peu, de la périphérie vers le centre cataractes opérées chaque année. Au moins 1 million de glaucomes traités en France et près de ignorés personnes devenant aveugles chaque année suite à une rétinopathie diabétique. le plus gros facteur de risque, ainsi qu une forte prédisposition génétique. Par ailleurs, une étude menée aux États-Unis sur plusieurs milliers de personnes montre que celles ayant des signes précurseurs de la DMA réduisent d environ 20 % le risque de développer la maladie par la prise d un complément alimentaire à base d antioxydants (vitamines C, E ). Quels sont, aujourd hui, les espoirs de nouveaux traitements et les domaines où des efforts restent à faire? Avec l arrivée des protéines thérapeutiques et de la rétine artificielle, l ophtalmologie a changé d époque! es thérapies géniques sont également porteuses d espoir, avec des effets positifs dans des maladies génétiques liées à une mutation comme l amaurose de eber. a thérapie cellulaire est quant à elle prometteuse pour la cornée. Mais avant de pouvoir l appliquer à la rétine, il nous faut comprendre comment se forment les cellules de la rétine sensibles à la lumière (les photorécepteurs). Concernant le glaucome évolué, l une des pistes thérapeutiques serait de régénérer le nerf optique, mais il est encore trop tôt pour proposer des traitements efficaces. N 125 / 1 er trimestre er trimestre 2011 / N 125

3 dossier Maladie des yeux 16 Point de vue 17 Des pistes pour soigner la DMA Avec le vieillissement de la population, de plus en plus de Français sont atteints d une dégénérescence maculaire liée à l âge. Des progrès ont été accomplis en matière de traitement, mais beaucoup reste à faire. a dégénérescence maculaire liée à l âge (DMA) concerne plus d un million de personnes en France. C est la première cause de malvoyance après 50 ans. Elle atteint la partie centrale de la rétine (la macula). Sa fréquence augmente avec l âge : la moitié des plus de 80 ans sont concernés. Quels sont les facteurs en cause? «Une prédisposition génétique décrite en 2005, répond le D r Jean-François Girmens, praticien hospitalier au Centre national d ophtalmologie des Quinze-Vingts, à Paris. e tabagisme joue également un rôle délétère. e manque d apport alimentaire en antioxydants (vitamines C, E ), en lutéine (une substance présente dans le jaune d œuf, le maïs, les carottes, les épinards, par exemple), ou encore l exposition au soleil sans protection favoriseraient le développement de la DMA.» a DMA se traduit par des anomalies de la rétine, visibles à imagerie progresse à pas de géant Voir la rétine à l échelle microscopique au cours d un examen simple, sans dilatation préalable de la pupille et sans injection, c est désormais possible! a tomographie en cohérence optique (OCT) à haute résolution, déjà présente dans de nombreux cabinets d ophtalmologie, utilise la lumière infrarouge (non éblouissante) et permet de visualiser toutes les cellules de la rétine. l examen du fond d œil. Elle existe sous deux formes. a DMA sèche (deux cas sur trois) se manifeste par une disparition progressive des cellules de la macula (voir infographie p. 15). a DMA humide est due à une hypersécrétion de la protéine VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) qui entraîne la formation de vaisseaux sanguins anormaux sur la rétine. «Après 55 ans, des difficultés à voir la nuit, une déformation des lignes apparition d une tache au centre du champ visuel est un des symptômes évocateurs d une DMA. optique adaptative, plus rare, donne quant à elle une image des photorécepteurs si précise que l on distingue chacun d entre eux! «Ces deux techniques complémentaires ont déjà profondément modifié nos pratiques», signale le P r Michel Paques, du Centre d investigation clinique de l hôpital des Quinze-Vingts. Elles permettent un diagnostic plus fiable, plus précoce et plus précis de la rétinopathie diabétique (voir p. 17), de la DMA (voir plus haut) et du glaucome (voir p. 19). Elles affinent également le pronostic et améliorent le suivi du traitement. Bientôt, Cordelia Molloy/SP/Phanie droites ou l apparition d une tache au centre du champ visuel sont évocatrices d une DMA, souligne le D r Girmens. es personnes qui présentent ces signes doivent consulter, car des traitements existent pour lutter contre la prolifération de ces vaisseaux anormaux.» Des médicaments qui bloquent le VEGF existent depuis Injectés dans l œil tous les mois, ils améliorent la vision dans 40 % des cas de DMA humides. es chercheurs tentent d en améliorer encore l efficacité. Mais il n existe encore aucun traitement pour la DMA sèche. Certains traitements, ciblant à la fois les formes sèches et humides de la maladie, sont actuellement à l essai chez l homme. D autres équipes espèrent enfin restaurer la vision à un stade tardif, en utilisant des cellules souches ou une rétine artificielle (voir p. 18). ces techniques permettront de diagnostiquer la maladie encore plus tôt, de mieux prédire son évolution et de mieux comprendre le fonctionnement et les pathologies de la rétine. Une patiente atteinte d un glaucome subit un examen à l aide d une tomographie OCT. Burger/Phanie Des avancées majeures pour la rétinopathie diabétique Près d un million de personnes seraient atteintes d une rétinopathie diabétique en France. Cette complication à long terme du diabète entraîne souvent la perte de la vue. Elle impose une surveillance rapprochée pour la dépister et des traitements pour éviter la cécité. e diabète se traduit par une augmentation de la glycémie, le taux de sucre dans le sang. orsque le traitement contre le diabète ne suffit pas à baisser la glycémie, les vaisseaux sanguins s abîment, en particulier ceux de la rétine. On parle de rétinopathie diabétique. «es petits vaisseaux s obstruent. a rétine est moins bien vascularisée et des vaisseaux anormaux apparaissent à sa surface. Ils peuvent saigner et se rétracter, donnant des hémorragies et des décollements de rétine, explique le P r Pascale Massin, de l hôpital ariboisière, à Paris. De plus, ces vaisseaux deviennent anormalement perméables, ce qui entraîne un gonflement de la macula (œdème), la partie centrale de la rétine.» Sans traitement, la rétinopathie diabétique conduit à une baisse de la vision, voire une cécité, d où l importance de son dépistage. «Tout diabétique doit avoir un examen du fond d œil chaque année, mais cette recommandation est insuffisamment suivie», déplore le P r Massin. Il vient de créer Ophdiat, un réseau de télémédecine (soins de santé effectués à distance) dédié à ce dépistage qui couvre aujourd hui toute l Ile-de-France. «Ce dispositif permet de sélectionner les 15 à 20 % de patients diabétiques ayant a recommandation d un fond d œil par an pour les diabétiques est insuffisamment suivie. une rétinopathie diabétique méconnue et de les adresser à un ophtalmologiste pour un bilan approfondi», souligne le P r Gilles Chaine, ophtalmologiste à l hôpital Avicenne (Bobigny). a création de réseaux similaires en province constitue un défi majeur pour demain, tout comme le développement de nouveaux traitements. «œdème de la macula répond mal au traitement de référence par laser. Nous utilisons donc depuis peu les mêmes médicaments que pour la DMA, mais avec des résultats moins spectaculaires.» D où la nécessité de trouver de nouvelles pistes pour restaurer la perméabilité des vaisseaux rétiniens. enjeu est colossal : le nombre de diabétiques va doubler d ici à 2030, et la rétinopathie touche 35 % d entre eux. Des «gènes médicaments» pour nos yeux «Nous utilisons des virus comme un cheval de Troie, pour introduire un gène médicament dans des cellules cible», explique Elsa heriteau, chercheuse au laboratoire de thérapie génique du CHU de Nantes. Ces virus, rendus inoffensifs, apportent un gène normal qui remplace le gène muté. Cette solution pourrait s appliquer à des maladies non génétiques comme la dégénérescence maculaire liée à l âge. Il s agirait d injecter, dans les cellules de la rétine, des virus inactivés contenant un gène qui commande la production d un médicament. «œil est un bon modèle de thérapie génique, souligne Elsa heriteau. Il est facile d accès, et c est un organe de très petite taille. Il y a donc peu de virus inactivés à produire.» Plusieurs essais cliniques sont en cours dans le monde pour traiter une maladie génétique de la rétine, l amaurose congénitale de eber (voir p. 18). C est le cas du laboratoire d Elsa heriteau, qui précise : «Il faut être certain de l innocuité du virus injecté car le gène médicament reste actif de nombreuses années.» BSIP/B. Boissonnet N 125 / 1 er trimestre er trimestre 2011 / N 125

4 18 dossier Maladie des yeux 19 Traitements de pointe pour les rétinites pigmentaires D origine génétique, la rétinite pigmentaire touche près de Français. Aucun traitement n existe. Elle constitue donc un champ de recherche important, qui pourrait bénéficier à d autres maladies de l œil. a rétinite pigmentaire est un ensemble de maladies qui débutent, souvent avant 30 ans, par une diminution de la vision lorsque l éclairage est faible. e champ visuel se rétrécit peu à peu, en commençant par sa périphérie. atteinte de la vision centrale est plus tardive mais peut rendre aveugle. Pourquoi? a cause, une dégénérescence progressive des photorécepteurs de la rétine (cellules sensibles à la lumière) d origine génétique : près de 70 gènes sont impliqués dans les rétinites pigmentaires. es solutions consistent aujour-d hui à supprimer les facteurs aggravants (soleil, tabac, déficit d apport en lutéine et en acides gras oméga 3) et à prendre, sauf contre-indication, de la vitamine A. a rétine artificielle n est plus de la science-fiction! e 8 décembre 2010, la Fondation a rendu visite aux P r Sahel et Serge Picaud, chercheurs à l Institut de la vision à Paris. eur projet de rétine artificielle a été soutenu par la Fondation ( ). De quoi s agit-il? œil fonctionne comme une caméra numérique dont les capteurs sont les cellules de la rétine, les photorécepteurs (sensibles à la lumière). «a rétinite pigmentaire provoque la perte des photorécepteurs. a rétine artificielle vise justement à les remplacer», explique Serge Picaud. implant actuel, composé de 60 électrodes, donne déjà des résultats spectaculaires, mais il reste notamment à améliorer sa résolution. Quatre personnes atteintes de rétinite pigmentaire bénéficient d une rétine artificielle en France (une trentaine dans le monde). Thierry hermitte, parrain de la Fondation, ici aux côtés du P r Sahel, a rencontré l un d entre eux en décembre dernier. Parmi les pistes de recherche figure la rétine artificielle (voir p. 19). Son expérimentation dans la rétinite pigmentaire donne des résultats encourageants. Autre piste, moins avancée, la greffe de cellules souches, à partir desquelles se développent des cellules de rétine saines pour remplacer celles qui sont défaillantes. Ce traitement permettrait aux personnes atteintes de récupérer partiellement la vue. Plus aboutis, les travaux de thérapie génique consistent à introduire un gène normal dans les cellules photoréceptrices pour remplacer le gène muté (voir p. 17). Des essais Jean Chiscano «Je suis très heureux d avoir retrouvé des sensations visuelles. Aujourd hui, j arrive à suivre une ligne blanche au sol, à deviner des silhouettes ou à éviter des poteaux lorsque je marche dans la rue. Je suis conscient que ce n est que le début d un processus qui reste à améliorer. Mon rêve serait de pouvoir de nouveau me déplacer de façon autonome.» Un des quatre patients greffés d une rétine artificielle, en france. menés chez le chien dans une forme sévère de rétinite pigmentaire (amaurose congénitale de eber) ont donné des résultats spectaculaires. Cinq essais sur l homme sont en cours, dans le monde. Une autre voie de recherche vise à ralentir ou arrêter la dégénérescence des photorécepteurs grâce à des facteurs protecteurs. Ce traitement pourrait s appliquer à toutes les formes de rétinite pigmentaire. implant tient sur un doigt : une puce de quelques millimètres carrés placée sur la rétine et composée de microélectrodes stimulant les cellules de la rétine. En pratique, une mini-caméra placée sur des lunettes (portées par le patient) capte les images et les transmet à l implant fixé sur la rétine. Maladies du nerf optique D euxième cause de cécité en France, le glaucome touche près d un million et demi de Français, principalement après 40 ans. Faute de symptômes, près du tiers des patients ignore cette maladie qui détruit progressivement les fibres du nerf optique, jusqu à dégrader irrémédiablement la vue. En cause? hérédité, l âge, une forte myopie, l ethnie (quatre fois plus de cas chez les personnes de peau noire) et enfin, une pression intraoculaire élevée. Cette pression est au cœur du dépistage. «En cas d antécédent familial, un contrôle régulier s impose à tous les Maladie de Stargardt : espoir pour une maladie rare «D origine génétique, la maladie de Stargardt débute dans l enfance ou l adolescence. Dans sa forme la plus fréquente, l atteinte progressive de la partie centrale de la rétine cause une baisse de l acuité visuelle, des difficultés à voir quand l éclairage est fort, et des troubles de la vision des couleurs et des contrastes. Dans la plupart des cas, le champ visuel périphérique est conservé. e diagnostic est souvent tardif car l examen du fond d œil est quasi normal au début. Une baisse de l acuité visuelle non expliquée implique donc des examens spécialisés (électrorétinogramme, autofluorescence et tomographie OCT voir p. 16). Il n existe pas de traitement curatif à ce jour. es pistes de recherche sont les mêmes que pour la rétinite pigmentaire, en particulier la thérapie génique. S y ajoute une voie thérapeutique consistant à empêcher un corollaire fréquent dans cette maladie : l accumulation anormale dans la rétine de vitamine A.» Dépister le glaucome à temps DR D r Isabelle Audo, chercheuse clinicienne au centre des maladies rares et au Département de génétique de l Institut de la Vision, à Paris. âges, sinon, à partir de 45 ans», explique le P r Alain Bron, ophtalmologiste au CHU de Dijon. En cas d anomalie, divers paramètres orientent le diagnostic : état du nerf optique, champ visuel, épaisseur de la cornée es traitements visent à faire baisser la pression intraoculaire. Comment? Par des collyres, prescrits en première intention, par un traitement au laser pour les patients résistant aux collyres, ou par une chirurgie, en dernier recours. Parmi les pistes de recherche : protéger le nerf optique avec des molécules jouant un rôle dans sa croissance. N 125 / 1 er trimestre er trimestre 2011 / N 125

5 20 dossier Maladie des yeux Chirurgien suturant une nouvelle cornée. Maladies de la cornée espoir des greffes a cornée peut s opacifier ou être détruite. En cause : infections, accidents, inflammations, affections d origine génétique... De nombreux traitements existent allant du collyre à la greffe de cornée. es maladies de la cornée sont la quatrième cause de cécité au monde. Quels en sont les signes? a vision devient moins nette et, sans traitement, peut disparaître. On distingue des centaines de maladies de la cornée. Pour chacune, le dépistage est essentiel. Dans le cas du kératocône (amincissement de la cornée), un dépistage précoce évite par exemple l aggravation de la maladie. Comment traiter les maladies de la cornée? Collyres contre les infections, chirurgie laser pour soigner les opacités superficielles «Dans 10 à 25 % des kératocônes, les patients devront recevoir une greffe de cornée», ajoute le D r Éric Gabison, ophtalmologiste à la Fondation Rothschild, à Paris. Ce type de greffe peut être proposé en cas d œdème de la cornée, ou d opacification profonde. Près de Français subissent chaque année une telle opération. Elle est efficace dans 80 % des cas à cinq ans, combinée à un traitement médicamenteux. C est une opération délicate, parfois infructueuse. a thérapie cellulaire constitue donc un véritable espoir. Il s agit, lorsque les cellules de la cornée ne peuvent plus se renouveler correctement, de lui apporter de nouvelles cellules issues du deuxième œil ou d un donneur apparenté. Autre piste, greffer des cellules souches (prélevées dans la bouche du patient pour éviter les risques de rejet). Dans la cornée, elles acquièrent une certaine transparence et améliorent la vue! Par ailleurs, lorsque certaines cellules de la cornée ne se renouvellent plus, un collyre (actuellement à l essai chez l homme au Japon) pourrait réactiver leur cycle de division BSIP/Michelle del Guercio Maladie du cristallin Cataracte bien soignée dans les pays développés a cataracte est liée au vieillissement. Plus d une personne sur cinq est atteinte à partir de 65 ans, et près d une sur deux après 75 ans. es fibres du cristallin, normalement transparentes, vieillissent et le cristallin s opacifie. Résultat : la vision de loin devient floue, avec des éblouissements à la lumière vive et une sensation de brouillard de plus en plus dense au fil des ans. e dépistage a souvent lieu lorsque la vision baisse. Pourtant, même tardif, il permet de recourir à un traitement chirurgical efficace. Chaque année, opérations de la cataracte ont lieu en France. «C est la première Manipulation d un implant utilisé dans la chirurgie de la cataracte. chirurgie pratiquée, toutes disciplines confondues, pourtant la cataracte reste la première cause de cécité dans le monde. C est un paradoxe lié à l accès BSIP/A. Benoist aux soins dans les pays pauvres», explique le P r Christophe Baudouin, chef du service d ophtalmologie III de l hôpital des Quinze-Vingts, à Paris. Indiquée à tout âge, l intervention sous anesthésie locale vise à remplacer le cristallin altéré par une lentille artificielle souple (implant). Ces implants sont de plus en plus sophistiqués (matériaux ultra-souples, bien tolérés par l œil, excellentes qualités visuelles). Mieux encore, les dernières générations peuvent dans certains cas également corriger des anomalies comme la myopie. N 125 / 1 er trimestre 2011

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