Chirurgie du rectum : quand et chez qui préserver la fonction sphinctérienne?

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1 Chirurgie du rectum : quand et chez qui préserver la fonction sphinctérienne? Pr. Christophe PENNA Service de Chirurgie Digestive Hôpitaux Universitaires Paris-Sud - Bicêtre

2 - RCT pré-opératoire (CAP 50) si moyen-bas rectum T3 ou N+ - Proctectomie (coelio), ACR ou ACA, iléostomie de protection, - AAP < 5% (envahissement sphinctérien après RCT ou incontinence pré-op) - Mortalité : 2% - Morbidité : 20%, fistule anastomotique : 10% - Récidive locale : 5%, Survie globale à 5 ans : 75% - Conséquences fonctionnelles, qualité de vie - Traitement des cancers du rectum

3 Préservation sphinctérienne chez le sujet âgé Mortalité péri-opératoire Complications post-opératoires Fistules anastomotiques Survie spécifique Fonction intestinale, continence Qualité de vie Alternatives aux anastomoses basses chez le sujet âgé?

4 Mortalité péri-opératoire Mortalité péri-opératoire centres 6844 CCR opérés 838 > 80 ans Marush F, World J Surg 2005 Pas d influence du type d intervention sur la mortalité opératoire

5 Complications après proctectomie chez le sujet âgé Marush F, World J.Surg 2005 Pas plus de complications post-opératoires chez le sujet âgé

6 Complications anastomotiques après proctectomie Pas plus de complications anastomotiques chez le sujet âgé

7 Complications anastomotiques après proctectomie Les fistules anastomotiques sont beaucoup plus graves chez le sujet âgé

8 Risque de stomie après chirurgie conservatrice Causes de stomie : Complication générale ou anastomotique Remise en stomie pour mauvais résultat 42% si > 75 ans Vs 10% si < 75 ans Etude de cohorte sur 6581 patients suivis 3 ans (David GG et al, Dis Colon Rectum 2010) 42% des patients encore en stomie 6 ans après une ACR ou ACA > 75 ans (Matthiessen P et al Ann Surg 2007) L'âge est un facteur indépendant associé au risque de non fermeture de stomie (p=0.029) (Den Dulk M et al. Lancet Oncol 2007) Après chirurgie conservatrice, près d 1/3 des patients âgés gardent une stomie

9 Fonction intestinale après chirurgie conservatrice Dehni N et al, Am J Surg 1998 : étude cas témoin, 57 patients, 20>75 ans. Pas de différence pour les 14 critères étudiés Phillips PS et al, Dis Colon Rectum 2004, 92 pts > 75 ans, 85% de bons résultats Hida J et al, Dis Colon Rectum 2004, résultats à 3 ans, 3 groupes : <60 ans, ans, >75 ans, pas de différence pour les 14 critères étudiés Ito M, Dis Colon Rectum 2009, 96 patients, prospectif après RIS, pas de différence pour l incontinence Kasparek MS, Colorect Dis 2011, Cornish JA Ann Surg Oncol 2007, Pachler J, Cochrane Database 2005 Incontinence après ACR ou ACA : pas de différence après 70 ans Manceau et al, Lancet Oncol 2012 : impact plus important d un mauvais résultat après 75 ans : isolement social La fonction intestinale après ACR ou ACA ne dépend pas de l âge

10 Qualité de vie chez le patient âgé Incontinence après ACR ou ACA : pas de différence après 70 ans Kasparek MS, Colorect Dis 2011, Cornish JA Ann Surg Oncol 2007, Pachler J, Cochrane Database 2005 Influence de l âge sur la qualité de vie après proctectomie Pas de différence pour les scores globaux Mais diminution des capacités physiques, sociales et cognitives Qualité de vie après chirurgie conservatrice ou colostomie définitive Pas de différence (EORTC QLQ-C30, SF38, Marijnen CA et al, J Clin Oncol 2005, Vironen JH Dis Colon Rectum 2006

11 Cancer du rectum chez le sujet âgé : La proctectomie avec anastomose basse chez le patient âgé (sélectionné) : N est pas un facteur de risque indépendant de mortalité opératoire N augmente pas le risque de morbidité spécifique Donne une fonction intestinale et une qualité de vie identique aux patients plus jeunes Mais après 75 ans : Gravité des complications anastomotiques (mortalité à 6 mois 57%) 1/3 des patients en stomie 3 ans après l intervention

12 Alternatives chez le patient âgé Diminuer la morbidité de la proctectomie avec ACR basse ou ACA Évaluer les facteurs de risque et optimiser (cœur, poumon, rein) Corriger la malnutrition diminue de 10% les complications post opératoire (Torosian W.J. Surg 1999) Programme de réhabilitation diminuent l iléus, les complications TE, améliorent la vigilance La cœlioscopie diminue la morbidité globale après 70 ans : 37 Vs 50% (Allardyce Br J Surg 2010). Etude CELL en cours Anastomose colo-anale «différée» sans stomie

13 Alternatives à la proctectomie chez le patient âgé

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16 Chirurgie du rectum: quand et chez qui préserver la fonction sphinctérienne? Les indications et les résultats (mortalité opératoire, morbidité, complications anastomotiques, résultat fonctionnel et qualité de vie) sont les mêmes que chez les patients plus jeunes Les risques dépendent des co-morbidités (ACR pas différent de AAP) Importance de la sélection et de la «pré-habilitation» Si le risque opératoire est jugé trop important il existe des alternatives à la proctectomie (RCT + ETA)