Apport de la CFAO dans la mise en charge immédiate chez l édenté complet

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1 Apport de la CFAO dans la mise en charge immédiate chez l édenté complet Antoine Popelut Guillaume Anduze Ancien interne Jonathan Coyssi Thomas Clément Prothésiste iclinique Lab Sylvain Le van (implantologie exclusive) La réhabilitation totale prothétique implanto-portée représente un véritable défi pour le praticien. La situation d édenté entraîne une altération de l esthétique faciale, une diminution de la hauteur inférieure du visage, une réduction de la capacité masticatoire et une altération de la phonation. Les implants ostéointégrés représentent un support fiable pour confectionner une restauration fonctionnelle et esthétique. Cependant, le temps d ostéointégration sur des protocoles de mise en charge classique demeure un inconvénient majeur pour le patient. L évolution des concepts chirurgicaux et prothétiques sur des mises en charge immédiates ou précoces a conduit à des temps de traitement plus rapide et à une restauration immédiate ou précoce de la fonction. Il est actuellement possible de gérer la mise en charge immédiate par CFAO, notamment grâce à l élaboration de guides chirurgicaux en PMMA (Poly Méthyl Méthacrylate), déclinés au laboratoire de prothèse en restauration provisoire transvissée. 2 L INFORMATION DENTAIRE n 29-3 septembre 2014

2 mise en charge immédiate chez l édenté complet Mise en charge Les définitions de protocole de mise en charge ont considérablement évolué. Le consensus de la 4 e conférence ITI (International Team for Implantology) a défini trois temps de mise en charge [1] : conventionnelle (2 mois après implantation), précoce (une semaine à 2 mois après implantation) ou immédiate (moins d une semaine après implantation). Schropp et coll. en 2004 [2] révèlent que la satisfaction des patients est grandement augmentée lors de mise en charge précoce ou immédiate, car la mise en charge conventionnelle peut avoir un impact psychologique négatif sur les patients qui ont des attentes en matière de confort, de mastication et d esthétique. De plus, Gallucci et coll. en 2009 [3] rapportent dans leur revue systématique que lors de la mise en charge immédiate au maxillaire, les taux de survie implantaires (1 à 3 ans) sont de 95,4 % à 100 % et les taux de survie prothétiques de 87,5 % à 100 %. De plus, la mise en charge immédiate permet, le jour de l intervention, une mise en fonction et une gestion esthétique des tissus mous au niveau du profil d émergence et du festonnage de la muqueuse. PMMA via CFAO La conception assistée par ordinateur (CAO) et la fabrication assistée par ordinateur (FAO) permettent d optimiser la qualité de restauration au niveau de la pérennité, de la longévité et de la précision d adaptation des armatures. L optimisation continue des technologies CFAO, assurant un gain de temps considérable lors de l étape de fabrication au laboratoire, a commencé à remettre en question les techniques de fabrication de prothèses et piliers implantaires utilisant des méthodes conventionnelles. À ce sujet, Kapos et coll. [4] avancent que les taux de survie des couronnes et armatures fabriquées par CFAO sont équivalents à la méthode conventionnelle manuelle et les taux de survie implantaires ne s en trouvent pas affectés. Les restaurations provisoires en résine polymère de haute densité fabriquée par CFAO ont le potentiel mécanique et esthétique permettant une reconstruction implanto-portée de temporisation chez l édenté total. Les matériaux provisoires utilisés ont pour la plupart une structure en polyméthacrylate de méthyle (PMMA). Leur stabilité mécanique très élevée autorise une utilisation de ce matériau en tant que provisoire sur une période allant de 6 à 8 mois de mise en charge. De plus, l état de surface présente une faible porosité permettant une moindre colonisation bactérienne. Protocole de mise en charge Le protocole de mise en charge immédiate suivant a pour intérêt d utiliser un seul et même dispositif servant de guide chirurgical, de dispositif d enregistrement de la dimension verticale et du rapport intermaxillaire, et enfin de bridge provisoire transvissé. En premier lieu, l analyse du risque et l analyse esthétique constituent des étapes préalables primordiales. Analyse du risque Comme dans tout acte implantaire, le pronostic des réhabilitations est grandement influencé par les risques locaux et généraux auxquels est exposé le patient. Les facteurs de risque médicaux liés au patient (maladies systémiques, parodontales ou habitudes, comme le tabagisme), les facteurs de risques liés à la chirurgie (l expérience du chirurgien et la position implantaire), à la conception de l implant (longueur, forme ou texture de surface) et à l élaboration prothétique ont été considérés comme capables d influencer le résultat implantaire [5]. La mise en charge immédiate avec temporisation par bridge complet transvissé nécessite impérativement d identifier l ensemble de ces risques et de les corriger ou les adapter avant l intervention chirurgicale. Analyse esthétique L analyse de la ligne du sourire est un préalable nécessaire qui va conditionner la réalisation d une prothèse provisoire totale implanto-portée avec ou sans fausse gencive. Cette ligne doit être analysée chez le patient édenté sans et avec prothèse amovible adéquate en place. Les facteurs qui déterminent la position de la lèvre sont la musculature oro-faciale, son état de contraction et la morphologie dento-alvéolaire. Une ligne de sourire haute (fig. 1a à c) laissant apparaître l ensemble de la dent et une partie de la gencive constitue un risque esthétique majeur [6]. Dans ce cas, il faudra réaliser une réduction chirurgicale de la crête alvéolaire ou ne pas utiliser de fausse gencive pour éviter l exposition de la ligne de transition entre la prothèse et la crête de la muqueuse. L INFORMATION DENTAIRE n 29-3 septembre

3 1a 2 1b 2. Acquisition numérique du montage esthétique initial par scanner optique. de PMMA sont préservés afin de conserver la rigidité du guide. De la résine transparente est ajoutée au niveau du palais, permettant de valider par pression muqueuse le bon positionnement du guide au maxillaire. 1c 1. Analyse de la ligne du sourire (a : haute, b : moyenne, c : basse). Élaboration du guide chirurgical par CFAO Une première phase de laboratoire consiste en la réalisation de cires de diagnostic à partir des modèles du patient. Celles-ci vont être enregistrées par un scanner optique (scanner Immetric ) (fig. 2) permettant une conception virtuelle. Le technicien de laboratoire va réaliser à partir d un montage esthétique virtuel une modélisation du futur bridge provisoire (fig. 3a à e). Il peut, à cette étape, régler numériquement l ajustement occlusal et améliorer la morphologie de la restauration (fig. 4). Les données numériques sous forme STL obtenues sont ensuite transmises à une fraiseuse 5 axes (Imes-Icore) permettant l usinage d un bridge provisoire monobloc à partir d un disque de PMMA (fig. 5a à c). Le bridge provisoire ainsi réalisé (fig. 6) va être ensuite transformé en guide chirurgical en réalisant une large gouttière au niveau des faces occlusales (fig. 7). Quelques ponts Protocole chirurgical Le protocole chirurgical consiste dans un premier temps en la mise en place des implants (Nobel Replace Tapered ) situés dans la zone antérieure au sinus qui peuvent être mis en charge (fig. 8a et b). Le guide en PMMA permet un positionnement précis du point d impact et une très bonne gestion de l émergence implantaire (fig. 9a et b). À ce stade, et avant de passer aux secteurs molaires, l empreinte des implants est réalisée. Des transferts d empreintes en plastique trilobés sont placés sur les implants pouvant être mis en charge (en fonction du torque et de l absence de régénération osseuse guidée). L empreinte en double mélange est alors réalisée grâce à un porte-empreinte rigide (personnalisé ou métallique) et du silicone. Le maître modèle peut ainsi être coulé. Immédiatement après, la dimension verticale et le rapport intermaxillaire vont être enregistrés grâce au guide chirurgical. Pour ce faire, des transferts d empreintes trilobés en plastique sont positionnés, au minimum sur quatre implants. Le guide est placé en bouche, plaqué contre le palais. À ce stade, il convient de vérifier qu il n existe aucun contact entre les transferts et le guide. De la résine autopolymérisable est injectée dans la gouttière occlusale du guide, 4 L INFORMATION DENTAIRE n 29-3 septembre 2014

4 mise en charge immédiate chez l édenté complet 3a 3d 3b 3e 3c 3. Conception virtuelle du bridge provisoire (a, b : acquisition des données, c : conception des embrasures, d, e: projet prothétique finalisé sans et avec gencive). 4a 4b 4a et b. Ajustement occlusal et gestion de la morphologie. 5a 5b 5c 5. Usinage d un disque de PMMA par une fraiseuse 5 axes (a : disque de PMMA neuf, b : usinage du disque par la fraiseuse, c : disque PMMA après usinage). 6. Bridge provisoire en PMMA usiné par CFAO. 7. Bridge provisoire en PMMA décliné en guide chirurgical. 6 7 L INFORMATION DENTAIRE n 29-3 septembre

5 8a 8b 9a 9b 10 8a. Situation initiale d une crête maxillaire édentée. 8b. Radiographie panoramique préopératoire. Un traitement parodontal initial a été réalisé. 9a. Essayage du bridge en préchirurgical. 9b. Validation de l émergence des 6 implants mis en charge. 10. Enregistrement de la dimension verticale et du rapport intermaxillaire par solidarisation des transferts en plastique trilobés avec le bridge provisoire. solidarisant les transferts au guide (fig. 10). Un excès de résine est injecté au niveau molaire afin de préciser l occlusion. Le guide est ensuite retiré, puis repositionné sur le maître modèle au laboratoire. La gestion des secteurs postérieurs peut alors avoir lieu, consistant en la réalisation ou non des greffes sous-sinusiennes et des implants en secteur molaire. Une attention toute particulière est apportée au profil d émergence de la prothèse (fig. 11). Ce dernier permet de guider la cicatrisation gingivale et d optimiser les résultats esthétiques [7] en particulier en l absence de fausse gencive. De plus, il conviendra de veiller particulièrement à la gestion des embrasures. Un accès à l hygiène, grâce à l utilisation des brossettes interdentaires, est primordial. Le patient reste en salle de repos pendant toute la durée de la conception de la prothèse, soit environ quatre à cinq heures (fig. 12). En fin de journée, la prothèse provisoire est essayée et transvissée directement sur les implants. L occlusion est minutieusement réglée afin de ne pas créer de surcharges occlusales. Un couple de serrage de 30 Newton est appliqué et une radiographie panoramique de contrôle est réalisée (fig. 13). Le patient sera revu à 1 et 2 semaines afin de contrôler l occlusion, le maintien du couple de serrage, les mesures d hygiène et la cicatrisation des tissus mous. Durant cette dernière phase, un remodelage du bridge provisoire au laboratoire est réalisé afin de réajuster les profils d émergence (fig. 14a et b). Un contrôle du modelage gingival est effectué à deux mois (fig. 15a et b). Après 4 à 6 mois de cicatrisation, les étapes prothétiques aboutissant à la prothèse d usage peuvent alors débuter. 6 L INFORMATION DENTAIRE n 29-3 septembre 2014

6 mise en charge immédiate chez l édenté complet Gestion des embrasures et des profils d émergence. Bridge avant son positionnement clinique. 12. Bridge provisoire en place le jour de la chirurgie Radiographie panoramique de contrôle en postopératoire a 14b 14a. Festonnage de la gencive par adjonction de résine au laboratoire. 14b. Mise en place du bridge provisoire avec de nouvelles émergences. Il faut noter le blanchiment de la gencive lors de l insertion lié à la compression. 15a 15a. Cicatrisation à 2 mois après le modelage gingival par le bridge provisoire. 15b. Vue de la gencive sans le bridge provisoire. 15b L INFORMATION DENTAIRE n 29-3 septembre

7 Conclusion La mise en charge immédiate d un bridge complet transvissé provisoire constitue un réel bénéfice pour nos patients, en restaurant l esthétique et la fonction dans la journée. Les techniques CFAO utilisant des disques de PMMA permettent l élaboration d un guide chirurgical précis et résistant, décliné par la suite en support d enregistrement de l occlusion puis en bridge provisoire transvissé. Ce protocole permet ainsi un gain de temps, de précision, de qualité de cicatrisation des tissus mous, un meilleur accès à l hygiène pour le patient et une optimisation de nos résultats esthétiques. Correspondance Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d intérêt relatif au sujet abordé. bibliographie 1. Weber HP, Morton D et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 ; 24 Suppl : Schropp L, Isidor F et al. Patient experience of, and satisfaction with, delayed-immediate vs. delayed single-tooth implant placement. Clin Oral Implants Res 2004 ; 15 (4) ; Gallucci GO, Morton D et al. Loading protocols for dental implants in edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 ; 24 Suppl : Kapos T, Evans C. CAD/CAM technology for implant abutments, crowns, and superstructures. Int J Oral Maxillofac Implants 2014 ; 29 Suppl : Cochran DL, Schou S et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding risk factors in implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 ; 24 Suppl : Tjan AH, Miller GD et al. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984 ; 51 (1) : Gallucci GO, Mavropoulos A et al. Influence of immediate implant loading on peri-implant soft tissue morphology in the edentulous maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 ; 22 (4) : L INFORMATION DENTAIRE n 29-3 septembre 2014

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