en un seul temps La rigueur des principes d ostéointégration de l implantation immédiate post-extractionnelle chirurgie/prothèse Introduction

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1 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page1 Le rationnel de l implantation immédiate post-extractionnelle en un seul temps Ridha M BAREK* Introduction La rigueur des principes d ostéointégration énoncés par Brånemark n est plus à remettre en question. Cependant, on reproche à cette démarche, des temps de traitement longs. A la mise en nourrice des implants pendant 3 à 6 mois s ajoute un temps de cicatrisation de 2 à 3 mois après l extraction. Pour Schropp et coll. (2003) 1 l extraction d une dent chez l homme sans port de prothèse se traduit par une diminution de 50% de l épaisseur de la crête osseuse dont les 2/3 se produisent dans les trois mois qui suivent l extraction. La résorption est plus importante lorsque la paroi osseuse est fine et s accompagne souvent de concavité vestibulaire de la crête, ce qui oblige le praticien à placer l implant en palatin, compromettant ainsi d une manière évidente le résultat esthétique. La résorption osseuse dans le sens vertical se produit en moindre quantité et varie selon les hauteurs de 0,8 à 4,5mm. 2-6 Le rationnel de l extraction/implantation immédiate repose sur les résultats des observations qui ont montré que cette technique pourrait contribuer à la préservation du tissu osseux et de l architecture gingivale initiale, surtout lorsqu elle est réalisée sans élévation de lambeau. En plus du gain de temps considérable qu elle offre, cette technique présente un avantage esthétique évident. La connexion d une prothèse provisoire immédiate à l implant aide à conserver les structures gingivo-osseuses préexistantes et apporte plus de confort au patient. 47 Chef du service de parodontologie - Faculté de médecine dentaire 1 Avenue Avicenne 5000 Monastir (Tunisie) Atip_tn@yahoo.fr

2 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page2 48 Dynamique de la cicatrisation du site d extraction Le procès alvéolaire est un tissu qui apparaît et disparaît avec les dents ; son volume et son architecture dépendent de la morphologie de la dent, de son axe d éruption et son éventuelle malposition. Les résultats des études cliniques, radiologiques et histologiques ont montré qu après extraction de l organe dentaire, la partie centrale de l alvéole cicatrise par la formation d un tissu conjonctif et de l os tandis que la crête alvéolaire se résorbe. 3 La résorption osseuse après extraction a été qualifiée par Atwood de chronique, irréversible et cumulative. 4 Cette résorption est maximale dans l année qui suit l extraction et particulièrement pendant les premiers mois, atteignant selon Carlson et Persson 21% à 3 mois, 36% à 6 mois et 44% à 12 mois. 5 Araujo et Lindhe (2005) 6 ont démontré chez le chien que durant les 8 semaines qui suivent les extractions, des altérations dimensionnelles caractéristiques de la crête édentée s installent. La réduction de la hauteur du mur vestibulaire de l alvéole à la mandibule entre 1 semaine et 8 semaines après extraction est estimée à 2,2 ± 0,2mm c est-à-dire aux alentours de 45µm /j. 7 Les altérations dimensionnelles post-extractionnelles au maxillaire sont différentes de celles décrites à la mandibule en raison de l absence de contraintes musculaires importantes au cours de la mastication. Le mécanisme de transmission des forces fonctionnelles et parafonctionnelles est modifié de manière sévère par la perte du support parodontal. 4 La substance osseuse maxillaire n existe que par et pour les dents. La distance qui sépare les apex des dents de la cavité nasale peut varier de 10 à 15 mm jusqu à une très faible épaisseur, et après extraction certains patients gardent une hauteur osseuse importante dans cette région alors que d autres n ont que quelques millimètres entre la crête osseuse et le plancher des fosses nasales. A la résorption verticale est associée une résorption osseuse horizontale élargissant l arc mandibulaire, en particulier au niveau molaire, du fait de l inclinaison linguale de ces dents. 8 Schropp et coll. (2003) 1 ont étudié les changements dimensionnels de 46 sites extractionnels chez 46 patients. Les prémolaires et les molaires des deux arcades sont concernées et seuls deux patients ont porté une prothèse provisoire durant la cicatrisation. La réduction de l épaisseur de la crête était de 50 % (12 à 5,9 mm) sur une période de cicatrisation allant à 12 mois. Les 2/3 de cette réduction sont visibles à 3 mois après l extraction. Ces changements sont beaucoup plus importants à la mandibule qu au maxillaire et au niveau molaire plutôt que prémolaire. Pietrokevski et coll dans une étude chez l homme confirment qu à la mandibule la résorption osseuse est plus importante au niveau de la table osseuse vestibulaire quel que soit le secteur. Ceci provient notamment du mode de luxation. Après l extraction d une dent au maxillaire, la résorption à caractère centripète entraîne souvent des rapports intermaxillaires fortement modifiés créant des difficultés au cours du traitement implantaire. Camargo et coll. 2 et Laselle et coll. 9 ont suivi sur 4 à 6 mois la cicatrisation des sites d extraction non molaires et ont noté une réduction de la largeur de la crête de 3,1 mm et 2,6 mm respectivement. Pour Araujo et coll. 6 la résorption est plus marquée sur la paroi vestibulaire que sur celle linguale ou palatine. (Fig. 1-7)

3 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page3 Fig.1- Fracture de la 22. Fig. 2- Extraction atraumatique de la racine. Fig.3- Concavité vestibulaire visible à 6 mois. Fig. 4- Racines résiduelles avant extraction. Fig. 5- Elévation de lambeau extraction, avec préservation des alvéoles. Fig. 6- Aspect clinique à 8 mois. Fig. 7- Réduction de la largeur de la crête. 49

4 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page4 50 Après extraction, la rétraction des tissus mous est inéluctable. La forme de la muqueuse qui recouvre la crête édentée suit les changements de l os sous-jacent. Cependant, dans une étude comparative, Lasella et coll. (2003) 2 ont constaté une différence significative de l épaisseur des tissus mous en vestibulaire des alvéoles ayant cicatrisé sans comblement et ceux comblés par de l os autogène associé à une membrane en collagène. Le groupe test a subi une réduction de l épaisseur muqueuse de 0,1 mm alors que dans le groupe contrôle l épaisseur de la muqueuse a augmenté de 0,4 mm après 4 mois de cicatrisation. Les études sur la résorption osseuse montrent que l extraction d une dent chez un patient avec une gencive plate et épaisse peut provoquer des modifications légères de l os et de la muqueuse sus-jacente. Ces mêmes modifications sont plus importantes lorsque la gencive est fine et festonnée. Des écarts importants de hauteur, d épaisseur d os et de niveau papillaire peuvent donc être observés entre le site d extraction et les dents adjacentes. 10 Les facteurs qui influencent les changements dimensionnels après extraction sont nombreux et peuvent être classés en facteurs systémiques regroupant l état de santé du patient et certaines habitudes comme le tabac Les facteurs locaux incluent les causes de l extraction, le nombre de dents à extraire, l état des tissus entourant la dent avant extraction, puis l alvéole déshabité, ainsi que la nature du biotype gingival existant. Araujo et Lindhe (2005) 7 mentionnent le trauma chirurgical infligé au site d extraction et insistent sur l influence de l élévation d un lambeau sur le remodelage des parois de l alvéole. Alvéole et Implantation Immédiate L extraction doit se faire de la manière la moins traumatisante aussi bien pour l os alvéolaire dans sa partie cervicale que pour la gencive marginale. L utilisation d un périotome introduit dans l espace desmodontal et manipulé délicatement jusqu à séparation complète de la dent de son alvéole est décrite par plusieurs auteurs. Le fractionnement de la dent à extraire est recommandé pour éviter le traumatisme infligé aux parois de l alvéole. L avènement de la piézochirurgie a permis de réaliser des incisions osseuses de grande précision et de manière totalement atraumatique comparées aux instruments conventionnels. 11 Le système Benex a été décrit comme un instrument spécifique qui permet la traction de la dent selon l axe de l alvéole en prenant appui sur les dents adjacentes. 12 Funato et coll. 13 distinguent 4 types de site implantaire potentiel lors de l extraction. Dans cette classification, l intégrité de l os vestibulaire et le biotype gingival épais ou fin et festonné déterminent la prise de décision. Lorsque l os vestibulaire est intact, la mise en place de l implant peut se faire sans élévation de lambeau ; l adjonction d une greffe de tissu conjonctif en cas de gencive fine est envisageable. Quand l os vestibulaire a disparu, l implant peut être : soit placé immédiatement en associant une technique de régénération osseuse guidée et de greffe de tissu conjonctif, soit placé en différé après la reconstruction des tissus perdus lorsque le biotype gingival est fin. Enfin, en cas de perte tissulaire importante, l implantation doit être différée après l extraction pour éviter un résultat inesthétique de la prothèse définitive dû à un mauvais positionnement de l implant. Récemment il a été suggéré que la mise en place immédiate d implants dans des alvéoles

5 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page5 fraîchement déshabités pouvait prévenir en partie la résorption osseuse et maintenir l architecture gingivale initiale. Boticelli et coll. en n ont pas confirmé cette hypothèse puisqu ils ont constaté chez 18 patients des modifications dimensionnelles évidentes des alvéoles après implantation immédiate. La résorption osseuse dans le sens horizontal était de 56 % pour la paroi vestibulaire contre seulement 30 % pour la paroi linguale ou palatine. Ces modifications suivies sur 4 mois n ont pas affecté la qualité de l ostéointégration. Barsilay et coll. 15 ont montré un contact os/ implant de 58,2 % sur toute la longueur de l implant avec 24,7 % de l implant au contact d un tissu spongieux et seulement 17,1 % de la surface de l implant en contact d un tissu fibreux. 17 Chez l animal, ces auteurs ont constaté une légère différence histologique entre les implants placés immédiatement et ceux du groupe contrôle. Becker et Becker (1990) 16 rapportent la présence d os compact avec des lacunes ostéocytaires dans l espace entre la paroi alvéolaire et la surface de l implant. Araujo et coll. en chez le chien après élévation d un lambeau mucopériosté, extraction et implantation immédiate ont montré une altération marquée des tissus durs. La disparition de l espace entre le mur alvéolaire et la surface de l implant au moment de l extraction a été imputée à la fois à la néoformation osseuse à l intérieur de l alvéole et à la résorption de l os crestal. La résorption concerne aussi bien le mur alvéolaire vestibulaire que lingual ou palatin avec une absence d ostéointégration dans sa portion marginale. La finesse de la paroi vestibulaire, associée à la présence en grande quantité d os fibreux dans la portion marginale de la paroi externe de l alvéole expliquent la perte osseuse plus importante en vestibulaire. 12 L élévation d un lambeau sépare le périoste de la surface osseuse et accélère le remodelage osseux. Blanco (2006) confirme chez le chien par une étude histométrique que la résorption osseuse de la paroi vestibulaire est plus faible sans lambeau (0,8 mm) qu avec lambeau (1,4 mm). 18 Impératifs cliniques de l implantation immédiate post-extractionnelle en un seul temps Certains principes tels que le recouvrement total de l alvéole pour la mise en nourrice de l implant ainsi que l absence d infection dans le site d extraction ont été longuement discutés dans plusieurs études expérimentales et cliniques. Le succès de la restauration prothétique implantoportée se trouve sous l influence de facteurs propres au secteur à implanter. Le traitement du secteur antérieur maxillaire constitue un défi esthétique. Dans les secteurs postérieurs, la présence d obstacles anatomiques empêche d étendre la préparation du site implantaire au-delà de l apex de l alvéole pour garantir la stabilité primaire. Dépasser le fond de l alvéole d au moins 3 mm lors de la préparation du site implantaire est la condition sine qua non pour une bonne stabilité primaire lors de la période d ostéointégration. 12 Hwang et coll. 19 proposent la technique du guidage apico-palatin lors du forage du site implantaire pour éviter le glissement en direction de la paroi vestibulaire qui risque de se fracturer ou de se perforer. Le franchissement de la paroi palatine de l alvéole se fait avec une fraise boule de 2 mm de diamètre dans sa moitié apicale. Cette technique permet un maximum de stabilité primaire, une meilleure ostéointégration et évite d endommager la paroi vestibulaire de l alvéole. 51

6 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page6 52 Le guidage apico-palatin lors de la mise en place de l implant se traduira par un défaut osseux circonférentiel par manque d adaptation entre le diamètre de l implant et celui de l alvéole. Cet espace entre la surface de l implant et le mur alvéolaire cicatrise par une néoformation osseuse issue de l intérieur de l alvéole associée à une résorption osseuse de la face externe de l alvéole. Paolantonio et coll. (2001) 20 comparent histologiquement le pourcentage de contact os/implant entre un groupe test avec des implants placés immédiatement dans des alvéoles déshabités avec un espace vide inférieur à 2 mm sans utilisation de membrane ou de matériaux de comblement, et un groupe contrôle avec des implants placés dans des sites cicatrisés ; les résultats ont montré après 12 mois un contact os/implant de 62% pour le groupe test et de 71% pour le groupe témoin. Boticelli et coll. (2004) 14 dans une étude chez le chien rapportent que des défauts osseux de 1,25 à 2,25 mm de largeur et de 5 mm de profondeur cicatrisent à 4 mois par un remplissage important d os néoformé. Ces observations confirment celles de Wilson et coll. (2003) 10 qui ont montré dans une étude chez l homme que des défauts de 4mm de largeur peuvent cicatriser. Le protocole opératoire comportait une greffe de tissu conjonctif et la fermeture du site. Ces auteurs constatent que huit des neufs défauts de plus de 3 mm de largeur autour des implants semi-enfouis sont complètement comblés après la réentrée à 4 mois. Hämmerle et coll ont trouvé que le recouvrement par une membrane des défauts osseux autour d implants non enfouis placés dans des alvéoles déshabités s accompagne d une régénération osseuse importante. De nombreuses études n ont pas cherché la fermeture primaire dans les protocoles d extraction/implantation immédiate qu ils ont proposé Lazzara n a pas non plus visé le recouvrement total des implants qu il a placés dans les alvéoles et a obtenu des résultats probants. Les taux de survie des implants placés immédiatement après extraction en un seul temps chirurgical sont identiques à ceux observés quand l alvéole est fermé par déplacement de lambeau avec ou sans apport de tissu gingival. Lang et coll ont constaté que sur les 21 implants non enfouis placés dans des alvéoles fraîchement déshabités, 20 ont abouti à un succès de l ostéointégration, l état de la muqueuse autour des implants était proche de celui observé autour des implants placés dans des sites cicatrisés. Schwartz-Arad et coll ont noté une récession gingivale minime et une préservation des papilles avec un protocole d implantation immédiate sans incisions, ni membrane mais seulement une greffe d os autogène pour combler le vide entre la surface de l implant et la paroi de l alvéole. Chen et coll. concluaient dans leur étude en 2009 que l implantation immédiate sans élévation de lambeau est associée à une récession significative des tissus marginaux en vestibulaire (-4,6 % ±6,6 %) mais aussi en mésial et en distal (-6,2 % ±6,8 % et -7,4 % ±7,5 % respectivement). 27 Les récessions sont plus nombreuses en cas de biotype gingival fin qu en cas de biotype gingival épais. L implant placé dans l alvéole en position vestibulaire semble être le plus générateur de récession tissulaire. L augmentation du diamètre du col de l implant augmente le risque de traumatiser la corticale vestibulaire de l alvéole, entraînant par conséquent une résorption osseuse dans le sens vertical. Cette étude n a pas pu démontrer que la greffe de tissu conjonctif réduit l importance de la récession tissulaire. Les auteurs remarquent que même minimes, les changements dimensionnels observés au niveau des tissus mous ont dépassé le seuil de visibilité clinique. Dans les secteurs esthétiques, plusieurs auteurs recommandent la mise en place d une couronne directement sur l implant pour guider la cicatrisa-

7 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page7 tion des tissus mous et préserver au maximum l architecture gingivale Initiale. 28 Cette démarche est née des résultats encourageants obtenus par la mise en charge immédiate des prothèses totales, partielles et même unitaires implanto-portées. Tarnow et coll. 29 sur 35 implants mis en charge immédiatement dans des mandibules édentés, obtiennent un taux de succès de 94,3 %. Au maxillaire le taux de succès était de 100 % pour les 34 implants mis en charge immédiatement. Dans une autre étude Horiuchi et coll ont enregistré un taux de succès de 97,9 %. Schwartz-Arad et coll. (2007) 30 ont trouvé un taux de succès de 97,6% sur 210 implants placés immédiatement après extraction avec une temporisation par des couronnes réalisées directement sur les implants et suivis sur une période de 15,6 mois en moyenne. Ils concluent que cette alternative procure aussi bien pour le patient que pour le praticien une solution rapide et confortable et précisent qu il existe encore des controverses sur l efficacité de cette technique dans la préservation du capital tissulaire. Wöhrle (1998) 31 rapporte une récession muqueuse vestibulaire de 1 à 1,5 mm sur seulement 2 des 14 implants placés immédiatement après extraction sans élévation de lambeau mais avec connexion directe des couronnes. Chen et coll. (2009) n ont pas trouvé de rapport entre le niveau tissulaire et la mise en place de couronne directement sur les implants. 27 Certains implants dans l étude de Kan (2003) 32 ont montré un gain osseux, de même les résultats de Norton et coll. (2001) 33 ont décrit l absence de perte osseuse chez 37,5 % des implants placés selon le protocole d implantation et de temporisation immédiate. Les changements des tissus mous rapportés par Kan (2003) à un an post-opératoire concernent la hauteur des papilles qui a subi une réduction de 0,39 à 0,53 mm. Cornelini et coll. (2005) 34 constatent eux aussi qu à la fin de l étude, seulement 39 % des papilles remplissaient tout l espace interproximal ; alors que sur le reste des sites (61 %), seulement la moitié de la papille était présente. Selon plusieurs études, le protocole d extraction/ implantation avec temporisation immédiate peut être fiable en pratique courante si les conditions cliniques suivantes sont réunies : intégrité de l alvéole après extraction, bonne stabilité primaire de l implant et en cas de temporisation immédiate un couple d insertion de plus de 40 Newton Les résultats cliniques des cas que nous présentons résument les protocoles opératoires de l implantation immédiate post-extractionnelle en un seul temps avec ou sans temporisation immédiate. Les conclusions des différentes études déjà citées sont confirmées et les controverses sur l efficacité de cette technique dans la préservation tissulaire sont justifiées. 53

8 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page8 Cas n 1 Cas cliniques Fig. 8- Aspect clinique initial. Fig. 9- Résorption radiculaire au niveau de la 11. Fig.10- Indicateur de direction montrant l orientation du site implantaire. Fig. 11- Vue clinique de l implant dans l alvéole. Fig. 12 A et B- Comblement du vide entre l implant et la paroi de l alvéole par du Bio-Oss. 54 Fig. 13- Sutures pour plaquer la gencive contre le pilier de cicatrisation. Fig. 14- Après dépose de la prothèse provisoire la préservation des papilles et l alignement des collets sont nets.

9 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page9 Figs. 15 A, B, C et D- Illustration de l aspect radiologique des différents temps du traitement : (A) fracture de la racine de la 11 (B) radiographie post-opératoire immédiate après la pose d un implant Universal+ Euroteknika (C) vérification radiologique de l emboitement du pilier prothétique (D) radiographie après le scellement de la prothèse définitive. Cas cliniques Cas n 2 Fig. 16- Cette situation est jugée favorable pour une extraction/implantation immédiate : absence de poche de plus de 3 mm et biotype gingival épais. Fig. 17- Après extraction atraumatique, l intégrité de l alvéole est vérifiée à la sonde. Fig. 18- Vue occlusale de l implant Euroteknika. Dans l alvéole, notez l absence d espace entre l implant et le mur alvéolaire. Fig. 19- Vue vestibulaire montrant le positionnement de l implant et l intégrité papillaire. 55

10 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page10 Cas n 2 (suite) Cas cliniques Fig. 20- Le bord marginal de la gencive est plaqué contre le pilier de cicatrisation sans adjonction de matériau de comblement. Fig. 21- La rétraction des papilles est minime et le bord marginal de la gencive est en continuité avec les collets adjacents. Fig. 22 A et B- Connexion d un pilier transvissé (A) et scellement de la prothèse définitive (B). On peut constater la bonne santé de la gencive péri-implantaire et le volume papillaire satisfaisant. Fig. 23 A, B, C- Les radiographies A, B, C montrent une stabilité des septa osseux interproximaux depuis l état initial avant l extraction jusqu à une année après la pose d un implant Aesthetica (Euroteknika). 56

11 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page11 Cas n 3 Cas cliniques Figs. 24 A, B et C- Patiente présentant une fracture radiculaire de la 21 visible sur les coupes coronales (B) et sur la radiographie rétro-alvéolaire (C). Le biotype parodontal épais et plat et le contexte occlusal sont favorables pour une extraction/implantation immédiate avec temporisation immédiate. Fig. 25- Extraction avec préservation du capital ostéo-muqueux. La préparation du site implantaire est faite selon le guidage apicopalatin. Fig. 26- Vérification du positionnement de l implant par l indicateur de direction. Fig. 27 A et B- L implant Universal+ Euroteknika placé dans l alvéole (A), le pilier provisoire connecté(b) et le vide entre la surface de l implant et la paroi alvéolaire est comblé par des copeaux d os autogène prélevés au niveau tubérositaire. 57 Fig. 28 A et B- La couronne naturelle est récupérée et découpée (A) pour être fixée sur le pilier provisoire par de la résine auto-polymérisable (B).

12 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page12 Cas n 3 (suite) Cas cliniques Fig. 29- Les papilles mésiale et distale sont suturées pour remettre la gencive marginale dans sa position initiale. Fig. 30- Notez la stabilité des rapports tissulaires avec les dents adjacentes après dépose de la provisoire lors d un contrôle. Fig. 31 A et B- Vues clinique (A) et radiographique (B) huit mois postopératoires. L architecture gingivale et osseuse est comparable à la situation initiale. Cas n 4 Cas cliniques Fig. 32 A et B- Paramètres cliniques (A) et radiologiques (B) en faveur d une implantation et temporisation immédiates : parodonte épais, présence de papilles. La hauteur osseuse apicale au fond de l alvéole est suffisante pour une bonne stabilité primaire de l implant. 58

13 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page13 Cas cliniques (suite) Cas n 4 Fig. 33 A et B- Extraction par fractionnement de la racine à la fraise (A). L implant est placé dans un alvéole intact en position palatine. L espace vide ne dépasse pas 2 mm et ne nécessite pas de comblement. Fig. 34 A et B- Couronne réalisée sur un moule en polycarboxylate(a) scellée sur un pilier provisoire vissé directement sur l implant (B). Fig. 35 A et B- Notez la bonne santé des tissus péri-implantaires après la dépose de la prothèse provisoire (A) et 3 ans après le scellement de la prothèse définitive. Fig. 36- Sur la radiographie de la prothèse après 3 ans de mise en charge, on peut constater la stabilité du tissu osseux. 59

14 Plaquette 30_Mise en page 1 21/02/11 15:16 Page14 Conclusion La technique d extraction/implantation immédiate s est imposée comme solution privilégiée en thérapeutique implantaire ; d abord pour ses taux de succès comparables à ceux de l implantation sur sites cicatrisés, mais aussi pour les avantages qu elle nous offre, à savoir : un gain de temps évident pour le patient et le praticien et une réduction importante de la résorption osseuse post-extractionnelle. Dans les secteurs visibles les altérations dimensionnelles des tissus durs et mous influencent d une manière considérable le résultat esthétique final de la prothèse implanto-portée. Même si la grande majorité des études reconnaissent que l extraction/ implantation immédiate n empêche pas la résorption osseuse de se produire, il est largement admis aujourd hui que cette résorption peut être réduite si certaines conditions cliniques sont respectées. postextractionnelle en un seul temps se base sur l analyse minutieuse de l environnement parodontal avant l extraction et le respect du protocole chirurgical. Un biotype parodontal épais et plat entraîne moins de modifications tissulaires après extraction qu un parodonte fin et festonné. La présence et l intégrité de toutes les parois de l alvéole sont nécessaires pour réduire l ampleur des altérations tissulaires. L extraction/implantation immédiate sans élévation de lambeau peut être un moyen de réduction de la résorption osseuse postopératoire. Le positionnement de l implant dans l alvéole peut aussi être un facteur d accélération de la résorption osseuse s il ne respecte pas la paroi vestibulaire de l alvéole. Enfin, lorsque la stabilité primaire de l implant le permet, la réalisation d une couronne directement sur l implant est décrite comme une méthode de gestion tissulaire capable de maintenir une grande partie de l architecture gingivale initiale. Il est important aussi de noter que les résultats des études sont encore controversés et que d autres investigations s imposent pour préciser les avantages réels de cette technique. 60 Bibliographie 1. Schropp L, Wenzel WEA, Kostopoulos L, Karing T. Bone healing and soft tissue contour following single tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodont Rest Dent, 2003;23: Lasella JM, Greenwell H, Miller RL, et coll.. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: A clinical and histologic study in humans. J Periodontol, 2003; 74: Pietrovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. 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