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1 chirurgie/prothèse Réhabilitation d une mandibule atrophique : les nouvelles perspectives de l implantologie basale Antoine MONIN* Jean Claude MONIN** Henri COMBALUZIER*** La réhabilitation implanto-prothétique des patients présentant une mandibule atrophique constitue une difficulté majeure de l implantologie actuelle. En effet, bien souvent l opérateur se heurte à la complexité de l équipement des secteurs postérieurs mandibulaires fortement résorbés chez ces patients. Le choix thérapeutique s oriente alors entre deux options : l équipement du seul secteur intermentonnier et la réalisation d une prothèse en extension, la greffe osseuse d apposition suivie d une implantation des secteurs latéraux mandibulaires. L implantologie basale, par le biais de l implant trigone, nous offre aujourd hui une alternative intéressante que nous illustrerons par un cas clinique détaillé. Résumé Mots clés : Réhabilitation complète Mise en charge immédiate Mandibule atrophique Implant trigone Victory Implant Monobloc Tekka *Antoine Monin D r en chirurgie dentaire DUI d implantologie de la Fac de Sciences de Corte DU d implantologie basale de la Fac Nice **Jean Claude Monin D r en chirurgie dentaire Ancien assistant hospitalo-universitaire (Dpt Prothèse Fac Odont Lyon) DUI d implantologie de la Fac Sciences de Corte DU d implantologie basale de la Fac Nice ***Henri Combaluzier Prothésiste dentaire revue implantologie novembre

2 1 ère Consultation Plan de Traitement M me M., 58 ans, appareillée depuis l âge de 30 ans, se présente à la consultation, et nous fait part de sa difficulté à supporter sa prothèse complète mandibulaire. (Fig. 1) L examen endo-buccal révèle une mandibule atrophique au stade terminal (Fig. 2), confirmé par le cliché orthopantomographique pris dans la même séance. (Fig. 3) La patiente nous demande d étudier l éventualité d une prothèse mandibulaire fixe implanto-portée. Fig. 1- Prothèses d usage. Fig. 2- Mandibule atrophique stade terminal. Fig. 3- Cliché orthopantomographique. Une fois la solution d une prothèse implanto-stabilisée sur deux implants symphysaires écartée, il nous faut évaluer les alternatives thérapeutiques envisageables pour répondre efficacement aux doléances de notre patiente. L extrême raréfaction osseuse des secteurs postérieurs nous amène à évoquer avec cette dernière, les deux alternatives actuelles du traitement implantaire. La réalisation d une prothèse implantaire type «all on four» Cette solution est abandonnée, du fait de l étroitesse de la distance séparant les deux trous mentonniers. L émergence des implants distaux, même angulés au maximum (45 ), ne permet pas d équiper la mandibule au-delà des premières prémolaires (34-44). La réalisation de deux greffes d apposition puis l implantation différée de l arcade mandibulaire. Cette solution est écartée par la patiente ellemême, qui n envisage pas de période de temporisation édentée. L ensemble de ces considérations nous amène à lui faire part de l alternative intéressante que constitue la mise en place de quatre implants dans la zone symphysaire, et deux implants trigones Victory dans les secteurs postérieurs (37 et 47). Ce protocole remporte l adhésion immédiate de notre patiente car il présente à ses yeux le double avantage de permettre un équipement complet de l ensemble de l arcade mandibulaire dans un laps de temps réduit. Nous réaliserons une mise en charge immédiate. L examen approfondi des deux prothèses d usage de la patiente met en évidence une usure marquée de ces dernières, qui nous amène à initier le traitement par leur réfection complète. (Fig. 4). Cette étape permet, outre la validation de l esthétique finale avec notre patiente (Fig. 5), d anticiper précisément sur la phase chirurgicale, en réalisant des copies successives de la prothèse mandibulaire (guide radiologique, guide chirurgical et prothèse de temporisation). 72

3 chirurg ie/prothè se osseuse interne qui correspond à la ligne d insertion du muscle mylohoïdien (ligne oblique interne) et la ligne oblique externe. Cette zone hypercorticalisée offre par ailleurs un ancrage primaire d excellente qualité. Fig. 4- Réfection des prothèses complètes. Modèle Stéréolithographique i m p l a n t o l o g i e L analyse du modèle reconstitué à partir des données scanner de la patiente, permet à l opérateur de préparer sa chirurgie en prévisualisant le site d intervention. (Fig. 7) Nous porterons une attention particulière au positionnement du matériel implantaire, afin d optimiser l axe d émergence prothétique. (Fig. 8) L Implant Trigone (Fig. 6) Fig. 7- Site opératoire. Dans de pareils cas en effet, nous observons fréquemment, suite à la résorption totale de l os alvéolaire, une dépression osseuse délimitée par une protubérance Comme son nom l indique, cet implant présente un design spécialement adapté aux conditions anatomiques rencontrées dans la zone du trigone rétromolaire des mandibules atrophiques. n o v e m b r e Fig. 5- Validation esthétique, prothèses en bouche. Fig. 8- Prévisualisation de l axe d émergence sur le modèle stéréolithographique. Fig. 6L implant trigone Victory et ses cutters. Réhabilitation d une mandibule atrophique : les nouvelles perspectives de l implantologie basale 73

4 Chirurgie La chirurgie débute par une incision crestale dans la zone symphysaire, et la pose de quatre implants Tekka type Progress monobloc 4X11.5. Dans les secteurs postérieurs, l incision d abord crestale se poursuit en distal vers l extérieur, en suivant le trajet de la branche montante. Elle sera complétée si nécessaire par une incision de décharge mésiale. Une fois le décollement d un lambeau de pleine épaisseur réalisé, l opérateur modèle la morphologie du site osseux à l aide des «cutters» adaptés. L implant positionné sur le plateau d assise corticale ainsi réalisé, est glissé latéralement dans une gorge façonnée dans la ligne oblique interne. L implant trigone Victory est ensuite stabilisé par deux vis d ostéosynthèse Tekka de 5 mm. (Fig. 9a-9b) Fig. 9b- Cliché orthopantomographique post-opératoire. La stabilisation primaire de grande qualité qu offre l implant trigone Victory est fondamentale pour réaliser une mise en charge immédiate. L ancrage symphysaire antérieur des implants Tekka type Progress Monobloc complète efficacement le dispositif implantaire. Nous prenons l empreinte en fin d intervention, afin de réaliser à partir de la prothèse initiale, une prothèse résine acrylique armée de temporisation, mise en bouche avant le départ de notre patiente du cabinet. (Fig. 10) Fig. 10- Prothèse de temporisation acrylique armée. Fig. 9a. Implant trigone mis en place. 74

5 Prothèse Définitive Une fois la cicatrisation muqueuse obtenue (Fig ) et l ostéointégration cliniquement et radiographiquement validée, nous procédons à la réalisation de la prothèse d usage qui comporte une armature de forte rigidité. L ensemble est transvissé sur les implants, et l on s assure la passivité de la structure à l aide d un cliché radiographique de contrôle. Fig. 11- Contrôle de la cicatrisation muqueuse. Discussion Ce cas nous paraît répondre à la problématique de nombre de nos patients édentés totaux, appareillés depuis longtemps qui, à terme, se plaignent très souvent d un manque de stabilité important de leur prothèse mandibulaire, soumise à une triple contrainte fonctionnelle : linguale, jugale et occlusale. Ces derniers, évoquant avec nous la possibilité d un traitement implantaire, se voient souvent proposer une simple stabilisation antérieure qui ne répond que partiellement à leur attente, ou bien un traitement implantaire lourd, souvent précédé d une délicate augmentation verticale bilatérale du volume osseux postérieur. Fig. 12- Vue intrabuccale des prothèses définitives. L alternative qu offre aujourd hui l implant Trigone Victory nous semble déterminante dans le traitement de ces cas dits «complexes». Le protocole décrit, aussi simple qu il puisse paraître, nécessite néanmoins de bien respecter une courbe d apprentissage. Ajoutons enfin, qu une parfaite coordination avec le laboratoire de prothèse contribue grandement à la réussite du projet prothétique final. En répondant de manière simple et efficace aux doléances de ces patients en souffrance, ce type de traitement s inscrit dans la tendance actuelle de notre discipline qui s ouvre peu à peu au plus grand nombre. 75

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