RAPPORT D ACCIDENT DE SERVICE (AGENT TITULAIRE OU STAGIAIRE) A REMPLIR PAR LA DIRECTION DE L ETABLISSEMENT

Transcription

1 RAPPORT D ACCIDENT DE SERVICE (AGENT TITULAIRE OU STAGIAIRE) A REMPLIR PAR LA DIRECTION DE L ETABLISSEMENT Pièces à joindre au dossier : Cadre réservé à l administration (SDAP) Transmis à la SD-GRHL le : - CERTIFICAT MEDICAL - RAPPORT D ACCIDENT A REMPLIR PAR L AGENT - PIECES JUSTIFICATIVES SI TEL EST LE CAS * A envoyer dans les 48 heures qui suivent l accident à : Région d Ile-de-France Unité Personnel et ressources humaines Sous-direction de l administration du personnel des lycées Code courrier 35 bd des Invalides Paris Fax : SDAP Lycées Nord : SDAP Lycées Sud : RENSEIGNEMENTS SUR L ETABLISSEMENT NOM ET CODE UAI :... N TELEPHONE :... N FAX :... NOM DU PROVISEUR :... NOM DU GESTIONNAIRE :... RENSEIGNEMENTS SUR LA VICTIME DE L ACCIDENT NOM :... PRENOM :... DATE DE NAISSANCE :... GRADE :... MISSIONS PRINCIPALES :... EQUIPE MOBILE : Oui Non HORAIRES DE TRAVAIL LE JOUR DE L ACCIDENT (OBLIGATOIRE) :... * SE REPORTER A LA NOTICE D UTILISATION DOCUMENT A ENVOYER PAR COURRIER A : REGION D ILE-DE-FRANCE UPRH - SDAP LYCEES (CODE COURRIER) - 35, BOULEVARD DES INVALIDES PARIS OU PAR FAX AU : (SDAP LYCEES NORD) OU (SDAP LYCEES SUD) PAGE 1 SUR 7 AUTEUR : LR - MISE A JOUR : FEVRIER 2011

2 RENSEIGNEMENTS SUR L ACCIDENT DATE ET HEURE EXACTE :... Accident au cours du service * Accident de trajet * En fonction de la réponse, renseigner la partie «Accident au cours du service» ou «Accident de trajet» ci-dessous puis continuer page suivante. Où a eu lieu l accident? Cuisine Réfectoire, self, plonge, plonge batterie Atelier Espaces verts, équipements sportifs, cour ACCIDENT AU COURS DU SERVICE Escaliers Zones de livraison ou de magasinage Vestiaires, sanitaires Hors de l établissement Salle de classe, internat, couloir, hall, loge Autre, préciser obligatoirement :... A quelle activité était occupé l agent quand l accident s est produit? Cuisine (préparation culinaire) * Service au self, plonge Entretien * Accueil Magasinage, manutention de matériel * Maintenance : électricité, plomberie, peinture, menuiserie, entretien des espaces verts Mission en dehors de l établissement - Préciser le lieu de l accident et le mode de transport utilisé :... (joindre obligatoirement l ordre de mission temporaire ou permanent précisant la nature de la mission) Autre, préciser obligatoirement :... Quand l accident s est produit, l agent portait-il des équipements de protection individuelle? Oui Non Si oui, lesquels?... Etait-il aidé pour réaliser sa tâche? Oui Non ACCIDENT DE TRAJET Itinéraire habituel (Préciser les lieux de départ, d arrivée et les étapes du trajet) :..... Où a eu lieu l accident? Sur la voie publique Dans les transports en commun Autre, préciser obligatoirement :... Préciser le lieu (adresse, station de bus/rer/métro ) :..... Mode de déplacement lors de l accident : A pied A vélo En voiture En moto Transports en commun, Préciser lequel :... (joindre un justificatif des transports ou le constat amiable) * SE REPORTER A LA NOTICE D UTILISATION DOCUMENT A ENVOYER PAR COURRIER A : REGION D ILE-DE-FRANCE UPRH - SDAP LYCEES (CODE COURRIER) - 35, BOULEVARD DES INVALIDES PARIS OU PAR FAX AU : (SDAP LYCEES NORD) OU (SDAP LYCEES SUD) PAGE 2 SUR 7 AUTEUR : LR - MISE A JOUR : FEVRIER 2011

3 NATURE ET CONSEQUENCES DE L ACCIDENT Type d accident : En cas d évènements multiples, les numéroter par ordre chronologique. * Chute de plain-pied * : état du sol?... Chute de hauteur * : d où?... Choc, écrasement, coincement, collision, coupure : avec quoi?... Projection, inhalation, ingestion* : de quoi?... Contact avec équipement/objet chaud : avec quoi?... Effort physique intense, postures contraignantes * : préciser :... Faux mouvement * Electrisation Agression, violence Accident de circulation Autre, préciser obligatoirement :... Nature de la (des) lésion(s) : Cocher la (ou les) case(s) correspondante(s). Traumatisme, douleurs musculaires ou articulaires Plaie, coupure, piqûre Brûlure, irritation cutanée ou oculaire Toux, gène respiratoire Amputation Perte de connaissance Choc psychologique Autre, préciser obligatoirement :... Siège de la (des) lésion(s) : Cocher la (ou les) case(s) correspondante(s) et l indiquer obligatoirement sur le dessin. Yeux Nez Cuir chevelu Bouche Oreilles Reste de la face Dos Cou Thorax Abdomen Bassin Hanche Cuisse Genou Jambe Cheville Pied Epaule droite Bras droit Coude droit Avant-bras droit Poignet droit Main droite L agent est droitier r Autre, indiquer sur le dessin et préciser obligatoirement :... * SE REPORTER A LA NOTICE D UTILISATION DOCUMENT A ENVOYER PAR COURRIER A : REGION D ILE-DE-FRANCE UPRH - SDAP LYCEES (CODE COURRIER) - 35, BOULEVARD DES INVALIDES PARIS OU PAR FAX AU : (SDAP LYCEES NORD) OU (SDAP LYCEES SUD) PAGE 3 SUR 7 AUTEUR : LR - MISE A JOUR : FEVRIER 2011

4 L accident a-t-il donné lieu à un arrêt de travail? Oui Non (joindre obligatoirement un certificat médical) Si oui, arrêt du... /... / 20. au.. /.. / 20. AUTRES RENSEIGNEMENTS L accidenté a-t-il bénéficié de premiers soins? Oui Non Si oui, par qui?... De quel type de soins s agit-il?... Des secours ont-ils été nécessaires (pompiers, samu )? Oui Non Si oui, préciser :... L agent a-t-il été hospitalisé? : Oui Non Je ne sais pas Si oui, où?... L accident a-t-il fait d autres victimes? Oui Non Si oui, qui?... Y a-t-il eu un (des) témoin(s)? Oui Non Si oui, remplir la partie intitulée «Rapport du premier (et du deuxième) témoin» (pp. 5-6) Un rapport de police/gendarmerie a-t-il été établi? Oui Non Si oui, préciser quel commissariat ou gendarmerie joindre?... Un autre rapport d incident a-t-il été établi (samu, pompiers, SNCF, RATP )? Oui Non Si oui, par quelle institution?... (joindre la photocopie du document) ACCIDENT CAUSE PAR UN TIERS Nom et prénom du tiers :... Adresse :... Compagnie d assurance :... Numéro de police :... DATE ET SIGNATURE DU CHEF D ETABLISSEMENT AUTEUR : LR - MISE A JOUR : SEPTEMBRE PAGE 4 SUR 7

5 RAPPORT DU PREMIER TEMOIN NOM, PRENOM :... ACTIVITE AU MOMENT DES FAITS :... Décrire les faits de façon précise et détaillée. NOM ET QUALITE DU SIGNATAIRE (1 er témoin) DATE ET SIGNATURE AUTEUR : LR - MISE A JOUR : SEPTEMBRE PAGE 5 SUR 7

6 RAPPORT DU DEUXIEME TEMOIN NOM, PRENOM :... ACTIVITE AU MOMENT DES FAITS :... Décrire les faits de façon précise et détaillée. NOM ET QUALITE DU SIGNATAIRE (2 ème témoin) DATE ET SIGNATURE AUTEUR : LR - MISE A JOUR : SEPTEMBRE PAGE 6 SUR 7

7 RAPPORT DE LA DIRECTION DE L ETABLISSEMENT OBLIGATOIRE DU CHEF D ETABLISSEMENT ET/OU DU GESTIONNAIRE OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES Relatez les faits. Indiquez si, selon vous, des facteurs extérieurs ont pu favoriser la survenue de l accident. Vous pouvez émettre un avis sur le degré d imputabilité au service des faits décrits ci-dessous. MESURES PREVENTIVES ENVISAGEABLES Indiquer ici les dispositions que vous envisagez de prendre pour éviter qu un tel accident se reproduise. DATE, NOM(S), FONCTION(S), SIGNATURE(S) AUTEUR : LR - MISE A JOUR : SEPTEMBRE PAGE 7 SUR 7