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1 Photo à coller Soins infirmiers Physiothérapie Sage-femme Technique en radiologie médicale Av. de Beaumont Lausanne t : f : ère ANNÉE BACHELOR HES-SO ANNÉE ACADEMIQUE Choix de la filière de formation : Filière Physiothérapie Filière Soins infirmiers (temps plein) Filière Soins infirmiers (en emploi) Filière Sage-femme Filière Technique en radiologie médicale Délai pour le dépôt du dossier : 28 février 2015 timbre postal faisant foi Nous vous prions de remplir ce formulaire de manière complète, précise et lisible. Il sera traité confidentiellement. Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Lieu de naissance : Etat civil : célibataire marié e séparé e divorcé e veuf ve Nationalité : Lieu et canton : Type permis de séjour: N AVS : Moyens de communication personnels Téléphone portable : Téléphone professionnel : Téléphone privé : Courriel : Adresse permanente c/o : Rue : Code postal/ville : Canton : Téléphone privé : Pays : Octobre 2014 Page 1 sur 5

2 Formations antérieures ou en cours Maturité professionnelle santé-social du titre Type de CFC Maturité spécialisée santé Haute école de santé fréquentée (nom et lieu) du titre Maturité gymnasiale Option spécifique Option complémentaire titre Modules complémentaires santé Haute école de santé fréquentée (nom et lieu) Formation tertiaire suisse (UNI/HES) ou universitaire/haute école étrangère Titre obtenu ou en cours Option N (European Credit Transfer System) Octobre 2014 Page 2 sur 5

3 Titres étrangers : le candidat étranger doit être en possession de son titre au moment du dépôt du dossier Baccalauréat Type, option et mention Autre titre Type, option et mention Semestre de préparation (SEPRE) 2015 En cours Atelier sur dossier ASD (Admission sur dossier) pour les candidats qui ne participent pas au SEPRE 2015 En cours (fournir une attes ASD) Terminé (fournir le préavis positif) Coordonnées de l institution ou de l organisation socio-sanitaire : Nom : Adresse : Code postal / ville : Personne signataire de l accord pour la direction : Prénom : Nom : Fonction : Date de signature de l accord : Taux d engagement de l employé durant toute la formation Bachelor HES-SO Soins infirmiers en emploi (4 ans) : % Octobre 2014 Page 3 sur 5

4 Connaissances linguistiques Langue maternelle : Autres langues maîtrisées : Connaissance école Comment avez-vous connu les filières de formation de HESAV? Où Affiche Journaux Internet Brochure Autre Maison Ecole Forum Comptoir - exposition Autre Candidatures antérieures auprès de sites HES-SO de la même filière de formation Ecole Lieu Année Ecole Lieu Année Déclaration de bonne santé «Je certifie être actuellement en parfaite santé physique et psychique pour suivre la formation choisie.» oui non Remarques : -dessus. Lieu : Date : Signature : Octobre 2014 Page 4 sur 5

5 La copie du candidat-e- Pour les étudiant-e-s en formation en M une attestation de participation aux Modules complémentaires régulée ou filière non régulée) -SO, (filière Pour les étudiant-e-s en formation en Maturité spécialisée santé, une attestation de leur gymnase Pour les candidat-e-s suisses ou étrangers domicilié-e-s en Suisse, un extrait du casier judiciaire central suisse, datant de moins de 3 mois (Casier judiciaire du Bureau central suisse de police, Bundesrain 20, 3003 Berne, tél Les candidat-e-s domicilié-e- ur pays, datant de moins de 3 mois. - en Suisse -e-s étranger-ère-s domicilié-e-s Deux photos passeport récentes, dont une est à coller (Veuillez noter vos nom, prénom et date de naissance au dos de la seconde) non remboursable de CHF (Veuillez indiquer le nom de la filière choisie dans la zone motif de versement ou communication.) Pour les candidat-e-s Atelier sur dossier ASD pour les candidats qui ne participent pas au SEPRE Une attes sur dossier ASD, ou Le préavis positif Pour les candidat-e-s à la filière Soins infirmiers en emploi Accord signé pour la formation Bachelor HES-SO Soins infirmiers en emploi Copie du contrat de travail COORDONNEES POUR LE PAIEMENT DE Paiement depuis la Suisse CCP Etat de Vaud Haute école de santé Vaud 1005 Lausanne A spécifier : les frais sont à la charge Etablissement : POSTFINANCE, 1631 Bulle, Suisse Titulaire du compte : HESAV, Avenue de Beaumont Lausanne, Suisse IBAN : CH SWIFT : POFICHBE doit être envoyé pour le 28 février 2015, timbre postal faisant foi, à HESAV Bureau des admissions Av. de Beaumont Lausanne Tél. : / 31 Tout dossier arrivé hors délai, le timbre postal faisant foi, ne sera pas pris en considération. Octobre 2014 Page 5 sur 5

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