CURSUS ANTERIEUR DATE D OBTENTION CURSUS UNIVERSITAIRE OU ACTIVITES PROFESSIONNELLES. OBSERVATIONS (précisez l établissement et la localisation)

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1 NOM : Prénom :..... N Etudiant (uniquement pour les étudiants de l Université Henri Poincaré) : FACULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES Service Scolarité Année universitaire : 2008/2009 DOSSIER DE CANDIDATURE EN LICENCE Etudiant titulaire d un diplôme Français Centre d inscription choisi : Nancy Epinal Bar-le-Duc (En cas d avis défavorable de l équipe pédagogique concernant votre admission en L 3, souhaitez-vous que votre demande soit examinée pour le L 2? Oui Non) Né(e) le :... Département : Adresse :... à:... Nationalité : Téléphone : LICENCES (Cocher l année et pour L3 préciser le choix de parcours) Electronique, Electrotechnique, Automatique et Réseaux О Automatique et réseaux О Electronique et électrotechnique О Ingénierie Electrique par le CNED (inscription CNED en plus) Mathématiques et Informatique О Informatique О Mathématiques О Sciences mathématiques et physiques (uniquement Epinal) Sciences de la Matière О Chimie et physicochimie О Géosciences О Mécanique et énergétique О Physique et biophysique moléculaires О Sciences physiques О Sciences pour la production industrielle... LICENCES PROFESSIONNELLES (uniquement en L3) (Préciser votre choix de parcours) Aménagement du Paysage Gestion et développement durable du paysage (Epinal) Gestion et pilotage des chantiers d aménagement (Epinal) Conception et techniques paysagères (Epinal) Automatique et Informatique Industrielles Maintenance, télémaintenance et télésurveillance (Nancy) Gestion de la Production Industrielle Ingénierie pour le matériau papier (Epinal ou Nancy à déterminer) Textile habillement (Epinal) Valorisation non alimentaire des Productions agricoles et forestières (VANAPA) (Bar-le-Duc) (sous réserve d habilitation) Transformation des Métaux Traitement des alliages (Nancy) Sciences du Vivant О Biologie cellulaire et moléculaire et physiologie О Biologie - géologie О Biologie moléculaire et biochimie О Biologie des organismes et des écosystèmes 1

2 CURSUS ANTERIEUR Complétez le tableau ci-dessous en précisant vos activités, année par année, depuis le Baccalauréat à ce jour (y compris service national, année d interruption d études, inscription en même temps en classe préparatoire ou école d ingénieurs et en université). ANNEES CURSUS UNIVERSITAIRE OU ACTIVITES PROFESSIONNELLES DATE D OBTENTION MENTION OBSERVATIONS (précisez l établissement et la localisation) Baccalauréat (ou équivalent) Série : 2

3 EXPOSEZ OBLIGATOIREMENT VOS MOTIVATIONS ET LES OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE : Le candidat soussigné, atteste sur l'honneur l'exactitude de la présente déclaration. Date : Signature : 3

4 PIECES A FOURNIR EN LICENCE I. Pour tout étudiant non inscrit à la Faculté des Sciences et Techniques en Lettre d appréciation confidentielle à nous retourner dûment remplie sous pli cacheté - Photocopie de votre relevé de notes obtenu à l examen du Baccalauréat - traduit s il y a lieu - Photocopie de tous les relevés de notes obtenus après le Baccalauréat Les étudiants de Médecine et Pharmacie de l UHP Nancy 1, ne doivent fournir que les notes du Baccalauréat et celles de tout autre établissement s il y a lieu - Photocopie de tous vos diplômes ou attestations de réussite - traduits s il y a lieu - En cas d'interruption d'études, joindre un justificatif de toute autre activité - 2 enveloppes demi format (16,2 x 22,9) libellées à vos nom et adresse, dont une affranchie au tarif en vigueur Pour les étudiants de nationalité française photocopies : - de la carte nationale d'identité - du livret de famille (page vous concernant) ou extrait d acte de naissance - JAPD ou à défaut recensement et convocation à la JAPD Pour les étudiants de nationalité étrangère photocopies : - de votre passeport (état civil, visa et dernier titre de séjour) - de votre extrait d acte de naissance II. Pour tout étudiant inscrit à la Faculté des Sciences et Techniques en enveloppes demi format (16,2 x 22,9) libellées à vos nom et adresse, dont une affranchie au tarif en vigueur DATE LIMITE DE DEPOT FIXEE AU JEUDI 29 MAI 2008 Horaires d ouverture - Matin : 9 h h 30, Après-midi : 13 h h 00 du lundi au vendredi Faculté des Sciences - Scolarité - B.P F VANDŒUVRE-LES-NANCY CEDEX FRANCE Tél. : Fax : Adresse électronique : licence-sciences@uhp-nancy.fr 4

5 FACULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES Service Scolarité LETTRE D'APPRECIATION CONFIDENTIELLE A FAIRE COMPLETER PAR LE CHEF DU DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE OU PAR LE PRESIDENT DE JURY DU DIPLOME PREPARE OU OBTENU A COMPLETER PAR L'ETUDIANT NOM :... Diplôme envisagé pour 2008/2009 : PRENOM : Enseignement au cours duquel vous avez connu le candidat : 2 Nombre d'étudiants ayant suivi cet enseignement - CLASSEMENT et MOYENNE du candidat : 3 Appréciation sur le niveau et l'aptitude du candidat à poursuivre dans la section choisie : 4 Vous recommandez le candidat : Très favorablement Avec réserves Favorablement Pas du tout NOM ET QUALITE DU SIGNATAIRE : Date et signature : Cachet de l'etablissement Veuillez remettre ce document au candidat sous pli cacheté Il devra obligatoirement le joindre à son dossier de candidature 5