ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) CLINIQUE DU PERREUX

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CLINIQUE DU PERREUX 6 rue Jouleau LE PERREUX SUR MARNE SEPTEMBRE 2010

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Mois et année du rapport de suivi : Juin 2010 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Clinique du Perreux Ville : Le Perreux sur Marne Département : Privé Etablissement privé à but lucratif 68 lits 1 Soins de suite indifférenciés Non Non Région : Ile de France Page 3 / 11

4 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Coopération Les conventions signées par la clinique et les partenaires de santé sont : 1- Etablissements adresseurs de court séjour : Hôpitaux publics : - Hôpital Saint CAMILLE (convention signée en 2001) - HIA Begin (convention signée en 2003, avenant signé en 2008) - CHU Henri Mondor (convention signée en 2005, avenant signé en 2005 et 2008) - Hôpital Saint Antoine (convention signée en 2002) Etablissements privées : - Hôpital Armand Brillard (convention signée en 2001) - Clinique de Noisy-le-Grand (convention signée en 2001) - Clinique Gaston Métivet (convention signée en 2003) - Clinique de l Orangerie (convention signée en 2005, avenant sur les urgences en 2010) 2- Accueil en aval ( EHPAD) : - La cascade Le Perreux (convention de 2005) - Gourlet Bontemps Le Perreux (convention signée en 2007) - Repos de Santé Saint Maur (convention signée en 2007) - Hotelia Noisy-le-Grand (convention signée en 2007) 3- Etablissement d aval : - HAD Croix Saint Simon (convention signée en 2007) - DOMIDOM Services (convention signée en 2004) 4- Sociétés prestataires concourant à la prise en charge médicale : - Laboratoire d analyses médicales (convention signée en 2000) - S.A Ambulances DUCHESNAY (convention signée en 2004) Un partenariat existe avec d autres établissements mais ne fait pas pour l instant objet d une convention : - Les soins palliatifs (Jeanne GARNIER) (Paris 15 ème, les Ormes à Montfermeil ET Paul BROUSSE) - Les unités USLD (Emile ROUX, Albert CHENEVIER et Charles FOIX) - Les urgences (Clinique de l Orangerie Le PERREUX) L origine géographique est majoritairement locale : - 63 % sur le Val de Marne - 19% sur la Seine -Saint -Denis (4% de Noisy -le -Grand) - 09% sur Paris Transformation de 15 lits de SSR indifférencié en 15 lits de SSR oncologie en Janvier 2010 En projet : délocalisation du site sur le même territoire Page 4 / 11

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 27 b (la prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée) ; - 31 c (les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 26 a (la prise en charge de la douleur est assurée) ; - 29 b (laboratoires. les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; - 30 b (les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; 30 c (la transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais). Page 5 / 11

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision 27 b (la prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (27 b (la prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée) Eléments d appréciation (EA) Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d urgence vitale (connaissance de la procédure d appel des personnes ressources et des premiers gestes de secours, etc ) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Des formations organisées en interne, ou en externe ont été organisées. En externe, - Les professionnels ont été formés à l utilisation du défibrillateur semi automatique. - Entre décembre 2009, et janvier 2010, des représentants externes du matériel d urgence ont sensibilisé et formé une partie des professionnels (22 personnes) à l utilisation des défibrillateurs, des seringues électriques et des ECG. En interne, - En février 2010, le président de la CME a organisé une formation sur les gestes de premiers secours et sur l utilisation du chariot d urgence. - En mars 2010, le président de la CME et l agent d entretien ont sensibilisé les professionnels à la manipulation des débitmètres en oxygénothérapie. Prise en charge concernée : Cotation du critère A Dynamique Page 6 / 11

7 L établissement a prévu que chaque année, le président de la CME organisera une formation en interne sur les gestes de secours et sur l utilisation du matériel d urgence (action inscrite dans les objectifs 2010 de la CME et dans le PAQ GR). Outre le formation, il a été développé une sensibilisation des professionnels concernant la conduite à tenir en cas d urgence vitale. De plus les professionnels sont informés des actions d amélioration mises en place Il existe un protocole de conduite à tenir en cas d urgence vitale rappelle les modalités d appel des personnes ressources et la conduite à tenir en attendant le médecin. Ce protocole est disponible dans les unités de soins. Depuis février 2010, une présence médicale est effective dans l établissement en semaine de 8h00 à 20h00. En dehors de ces horaires, le personnel soignant dispose dans chaque poste de soins et à l accueil, un planning mensuel des astreintes médicales et administratives. Des protocoles médicaux spécifiques aux conduites à tenir en cas d urgence vitale existent et sont disponibles dans chaque unité de soins Le président de la CME a programmé la révision de certains protocoles médicaux pour Une liste des protocoles à réviser est formalisée dans les objectifs 2010 de la CME. Maintenance à périodicité définie du matériel d urgence dans les services et sécurisation d accès au chariot d urgence Concernant le matériel d urgence, l établissement a augmenté son parc et les professionnels et les nouveaux personnels sont informés par le cadre infirmier de la localisation des chariots d urgence Une procédure relative à la gestion du chariot d urgence a été révisée en décembre 2009 avec le groupe de travail circuit du médicament et urgences vitales et avec l EOR. Page 7 / 11

8 La procédure est disponible dans chaque unité de soins Depuis janvier 2010, les IDE sont responsables de la vérification et de l opérationnalité du chariot d urgence, qu elles effectuent en binôme avec l ASQ. Un planning prévisionnel des vérificateurs a été élaboré. La traçabilité est assurée sur une feuille qui reste dans le classeur «chariot d urgence» avec le nom, la fonction, la date et le visa de la personne qui contrôle. Il y a une vérification après toute rupture du scellé ou utilisation du chariot d urgence. Après chaque utilisation du chariot, la dotation initiale est remise à jour, la consommation des médicaments et des dispositifs médicaux est reportée sur la fiche de traçabilité prévue à cet effet et transmise au pharmacien, qui recompose le stock de médicaments et des dispositifs médicaux. La fiche de signalement des événements indésirables permet de tracer des dysfonctionnements liés au chariot d urgence. Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles Suite à un signalement oral ou écrit via la FSEI, des mesures correctives immédiates sont réalisées par l équipe d encadrement et une analyse des causes est effectués par l EOR afin d apporter des actions d amélioration. Certaines actions d amélioration ont été mises en place depuis 2009, afin d améliorer le processus. Page 8 / 11

9 Décision :31 c (les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Cotation du critère Dynamique Les médicaments sont distribués par les IDE après vérification de la prescription. Elles tracent ces actions sur la feuille d administration. Administration des médicaments par des professionnels habilités. Il a été précisé que les ASQ ne peuvent administrer seules les médicaments, mais sont habilitées à aider à la prise du traitement et à la surveillance. A Les règles de bonnes pratiques relatives à l administration, issues de la HAS («Organisation du circuit du médicament -2005») ont été diffusées aux professionnels. Les IDE notent sur la feuille d administration le refus ou l impossibilité liée à l état de santé du patient. Ils en informent les médecins et le notent sur les transmissions ciblées. Retour d information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l administration (motif de nonadministration, non-disponibilité du médicament, etc.). En cas de non disponibilité d un médicament en dehors des horaires d ouverture de la pharmacie, l IDE prévient le médecin. Lors de la préparation des traitements par l IDE de nuit, cette dernière note les médicaments non disponibles sur une feuille prévue à cet effet rangée sur le côté du chariot de médicaments. La pharmacienne récupère ces feuilles le matin. Page 9 / 11

10 Traçabilité de l administration des médicaments sur un support unique de prescription et d administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Recueil et analyse des événements indésirables Les effets indésirables liés à un médicament sont signalés au médecin, tracés dans les transmissions ciblées et signalés via la FSEI. Une sensibilisation a été réalisée par le cadre infirmier et la référente qualité auprès des IDE sur la traçabilité des motifs de non administration d un médicament (avril 2010). La traçabilité de la préparation et de l administration des traitements est réalisée sur la fiche de prescription nominative placée dans le classeur de prescription de l étage. Ce dernier est décliné par numéro de chambre et comprend également les feuilles de paramètres. Il est placé sur le chariot des médicaments. Le personnel trace en temps réel la préparation et l administration des traitements. L établissement a mis en place une fiche de déclaration des évènements indésirables qui comprend des items concernant : - erreur de médicament - heure d administration - prescription non conforme - erreur d approvisionnement - erreur de posologie - pharmacovigilance Les dysfonctionnements concernant l administration des médicaments font l objet d une FSEI complétée par les professionnels. Cette fiche est déposée dans la boite aux lettres du cadre infirmier ou de la référente qualité. Les dysfonctionnements liés au circuit du médicament sont pris en considération aussitôt par l encadrement afin de mettre en place les axes d amélioration qui consistent le plus souvent à une action de sensibilisation de l équipe lors des réunions IDE-ASQ. Les FSEI sont analysées par l équipe opérationnelle des risques, puis portées à connaissance des professionnels lors des réunions IDE-ASQ, et via la lettre qualité. Page 10 / 11

11 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 26 a (la prise en charge de la douleur est assurée) ; - 29 b (laboratoires. les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; - 30 b (les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; 30 c (la transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais). Page 11 / 11