LA DEMANDE D AIDE MÉNAGÈRE À DOMICILE. ... action sociale... soutien à domicile... action. Pouvoir vivre chez soi ...

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1 Cerfa LA DEMANDE D AIDE MÉNAGÈRE À DOMICILE N 50638#02... action sociale... soutien à domicile... action Pouvoir vivre chez soi Soutien à domicile... action sociale... soutien 09/ Réf. S 5140 a 1/4

2 INORMATIONS POUR COMPLÉTER VOTRE DEMANDE Nos conseils Complétez bien toutes les rubriques, ces renseignements nous sont indispensables pour étudier vos droits. N oubliez pas de joindre toutes les pièces justificatives que nous vous demandons. Déposez votre demande auprès du service d aide ménagère conventionné avec notre organisme. Il est là pour vous aider à la compléter et vous informer. Pour obtenir la liste des services conventionnés, contactez-nous. (Voir en dernière page). IMPORTANT : Nous prendrons en compte les ressources déclarées sur cette demande pour reconsidérer, si nécessaire, votre situation au regard de l allocation supplémentaire si vous la percevez. Renseignements sur certains points de la demande Point 1 VOTRE ÉTAT CIVIL Point 1-1 Identité - Questions êtes-vous retraité du régime général? ou êtes-vous en activité? Vous devez cocher les cases correspondant à votre situation. Ainsi, si vous êtes retraité tout en exerçant encore une activité professionnelle rémunérée, indiquez : retraité OUI en activité OUI - N de retraite Il s agit de votre numéro de retraite du régime général de la sécurité sociale. Vous le trouverez sur votre notification d attribution. Reportez bien le numéro complet. Point 3 VOS RESSOURCES EN RANCE ET/OU À L ÉTRANGER Vous devez nous déclarer toutes vos ressources, qu elles soient imposables ou non, ainsi que celles de votre conjoint. Précisez pour chacun de ces revenus le dernier montant, soit en RANCS, soit en EUROS, selon la monnaie dans laquelle vous les avez perçus, en respectant bien la colonne correspondant à cette monnaie. Chaque montant est à indiquer dans une seule de ces deux monnaies. Lorsque vous n avez rien à déclarer, inscrivez NÉANT. 2/4

3 Les seules ressources à exclure sont : - le revenu minimum d insertion, - les allocations au logement (APL ou AL), - la retraite du combattant (hors retraite mutualiste), - les pensions attachées aux distinctions honorifiques, - l allocation spéciale ou d aide sociale du conjoint, - la majoration pour tierce personne du conjoint, - l allocation compensatrice du conjoint versée par la COTOREP, - la prestation spécifique dépendance du conjoint, - l allocation personnalisée d autonomie du conjoint, - les intérêts des livrets A et d épargne populaire ou livrets similaires. Point 3-1 Pensions, rentes, retraites, allocations Vous devez indiquer le numéro de retraite ainsi que le nombre de trimestres validés par les différents régimes qui vous versent une retraite. Vous trouverez ces informations sur votre ou vos notification(s) de retraite. Point 3-3 Autres ressources Les salaires ou gains assimilés Il s agit des salaires ou des gains assimilés tels que les commissions, les rémunérations, les vacations, les gratifications, etc. Les revenus professionnels non salariaux Ce sont les revenus des professions libérales, commerciales, industrielles, artisanales ou d exploitant agricole (forfaits, bénéfices réels, B.I.C., etc.), de l année écoulée. Les autres revenus Ce sont des revenus qui vous sont dus, à quelque titre que ce soit, tels que : - les rentes viagères issues d un contrat d assurance vie, d une rente en viager, etc., - les pensions alimentaires ; nous préciser, s il y a lieu, votre lien de parenté avec la personne qui vous les verse, - les revenus locatifs, de la mise en gérance d un commerce, de la mise en fermages, etc., - les avantages en nature (nourriture et logement, chauffage, etc.) perçus en échange d un travail ou service rendu. SIGNATURE DE LA DEMANDE Si la demande ne peut être signée par l intéressé, 2 témoins doivent attester que celui-ci ne peut le faire, mais qu il a néanmoins pris connaissance du contenu de la demande. Documents à joindre à votre demande Dans tous les cas : une photocopie de votre dernier avis d impôt sur le revenu. En fonction de vos réponses : un justificatif du dernier paiement de tous les revenus déclarés sur cette demande, pour vous et votre conjoint, la notification d accord ou de rejet des aides légales perçues par vous ou votre conjoint (allocation compensatrice tierce personne, prestation spécifique dépendance, allocation personnalisée d autonomie, majoration pour tierce personne), une copie du jugement de tutelle ou de curatelle. 3/4

4 CONTACTEZ-NOUS Nous sommes à votre disposition pour vous donner tous les renseignements nécessaires sur vos droits et vous aider à compléter votre demande. VOUS POUVEZ NOUS JOINDRE Si vous résidez dans l un des départements suivants téléphonez au PARIS (75) SEINE-ET-MARNE (77) YVELINES (78) ESSONNE (91) VAL DE MARNE (94) HAUTS-DE-SEINE (92) SEINE-SAINT-DENIS (93) VAL D OISE (95) www. retraite.cnav.fr 3615 Retraitel (0,13 euro la minute) CAISSE NATIONALE D ASSURANCE VIEILLESSE P A R I S C E D E X 1 9 4/4

5 DEMANDE D AIDE MÉNAGÈRE À DOMICILE Cerfa N 11372* VOTRE ÉTAT CIVIL Identité MADAME MADEMOISELLE MONSIEUR NOM DE NAISSANCE (en majuscules)... PRÉNOMS (soulignez le prénom usuel)... NOM MARITAL (s il y a lieu)... AUTRE NOM D USAGE (facultatif)... Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l arrondissement NÉ(E) le À... DÉPARTEMENT OU PAYS DE NAISSANCE... N D IMMATRICULATION SÉCURITÉ SOCIALE Êtes-vous retraité du régime général? OUI NON Si oui, N DE RETRAITE Êtes-vous en activité? OUI NON Situation familiale CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) SÉPARÉ(E) DIVORCÉ(E) VEU(VE) VIE MARITALE Adresse Précisez, s il y a lieu : villa - lieudit - lotissement - cité - résidence - escalier - étage - etc N DANS LA VOIE... NOM DE LA VOIE... CODE POSTAL COMMUNE... TÉLÉPHONE ZONE RÉSERVÉE AU PRESTATAIRE DE SERVICES N d identification : 1 re demande le :... Renouvellement le :... 1/4 09/ Réf. S 5140 a

6 2 - ÉTAT CIVIL DE VOTRE CONJOINT(E) NOM DE NAISSANCE (en majuscules)... PRÉNOMS (soulignez le prénom usuel)... Pour Paris, Lyon et Marseille, précisez l arrondissement NÉ(E) le À... DÉCÉDÉ(E) le : DÉPARTEMENT OU PAYS DE NAISSANCE... N D IMMATRICULATION SÉCURITÉ SOCIALE Est-il(elle) retraité(e) du régime général? OUI NON Si oui, N DE RETRAITE Est-il(elle) en activité? OUI NON CADRE RÉSERVÉ AU PRESTATAIRE DE SERVICES Cachet du prestataire de services Le... Je soussigné(e), certifie avoir vérifié à l aide des pièces justificatives valables que le demandeur m a présentées, la conformité des renseignements fournis sur son état civil et celui de son conjoint. Signature du représentant du prestataire de services, 3 - VOS RESSOURCES EN RANCE ET/OU À L ÉTRANGER Pensions, rentes, retraites, allocations RÉGIMES DE RETRAITE Titulaires Numéro de retraite Nombre de trimestres Nature du droit P (personnel) R (réversion) Versement M (mensuel) T (trimestriel) A (annuel) DERNIER MONTANT PERÇU en RANCS OU en EUROS RÉGIME GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE RÉGIME AGRICOLE (uniquement les salariés) RÉGIMES DE NON SALARIÉS (y compris les exploitants agricoles) AUTRES RÉGIMES DE SALARIÉS (onctionnaires, SNC, ED, GD...) RÉGIMES ÉTRANGERS ET/OU ORGANISATIONS INTERNATIONALES 2/4

7 3.2 - Retraites complémentaires TITULAIRES Nom des organismes Pour l IRCANTEC, veuillez préciser également votre numéro d allocataire Versement M (mensuel) T (trimestriel) A (annuel) DERNIER MONTANT PERÇU en RANCS OU en EUROS Autres ressources NATURE Salaires - revenus professionnels non salariaux Versement M (mensuel) T (trimestriel) A (annuel) DERNIER MONTANT PERÇU DEMANDEUR CONJOINT en RANCS OU en EUROS en RANCS OU en EUROS Allocations de chômage et/ou de préretraite Indemnités journalières maladie, maternité, AT Prestations familiales Rentes accident du travail Rentes ou pensions d invalidité Pensions de veuve de guerre Pensions militaires, y compris d ascendants Rentes viagères Revenus locatifs, fermages Revenus mobiliers Allocations pour handicapés Allocation spéciale ou d aide sociale Allocation compensatrice pour tierce personne Prestation spécifique dépendance Allocation personnalisée d autonomie Indemnités viagères de départ Pensions alimentaires Indemnités de repas, de logement, de chauffage, etc. Autres : précisez lesquelles 3/4

8 4 - VOTRE SITUATION AU REGARD DES AIDES LÉGALES ET AUTRES AIDES Vous bénéficiez de l allocation compensatrice tierce personne (ACTP) OUI Date de prise en charge NON Si NON : vous n avez pas déposé de demande une demande de renouvellement est en cours d instruction une demande a été déposée et rejetée vous avez refusé l attribution de l ACTP Vous bénéficiez de la prestation spécifique dépendance (PSD) ou de l allocation personnalisée d autonomie (APA) PSD : OUI APA : OUI Date de prise en charge PSD : NON APA : NON Si NON : vous n avez pas déposé de demande une demande est en cours d instruction une demande a été déposée et rejetée vous avez refusé l attribution de la PSD ou de l APA Vous bénéficiez de la majoration pour tierce personne (MTP) OUI Date de prise en charge NON Si NON : vous n avez pas déposé de demande une demande est en cours d instruction IMPORTANT : L allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), la prestation spécifique dépendance (PSD), l allocation personnalisée d autonomie (APA) et la majoration pour tierce personne (MTP) ne sont pas cumulables avec l aide ménagère que nous finançons. En conséquence, vous devez vous engager à rembourser au service d aide ménagère à domicile les sommes éventuellement versées à tort. 5 - DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Une photocopie de votre dernier avis d impôt sur le revenu, le justificatif du dernier paiement de tous les revenus déclarés sur cette demande. J atteste sur l honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts. Je m engage : - à vous signaler toute modification de ma situation et de celle de mon conjoint et tout changement de domicile, - à vous faire connaître, ainsi qu au service d aide ménagère à domicile, toute modification de ma situation au regard de la PSD, de l APA, de l ACTP et de la MTP, - à régler au service d aide ménagère à domicile les sommes versées à tort, - à faciliter toute enquête. ait à... Le... Signature du demandeur, La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles L du code de la sécurité sociale, 313-1, 313-3, , et du code pénal). La loi n du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses. Si vous ne savez ou ne pouvez pas signer, deux témoins doivent : - le préciser à l endroit réservé à la signature, - signer et écrire lisiblement leurs noms et adresses. 4/4

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