Swiss Issues Branches Au coeur du paysage de la santé

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1 Swiss Issues Branches Au coeur du paysage de la santé Août 2010

2 Impressum Editeur Martin Neff, responsable Economic Research, Credit Suisse Uetlibergstrasse 231, CH-8070 Zurich Contact Téléphone +41 (0) Auteurs Nicole Brändle Dr. Merja Hoppe Frédéric Junod Manuela Merki Participation Viktor Holdener Boris Meier Impression Dfmedia, Druckerei Flawil AG, Burgauerstrasse 50, 9230 Flawil Page de couverture istockphoto.com/melhi Clôture de rédaction 15 juillet 2010 Consultez notre site Internet Disclaimer Ce document a été élaboré par le service Economic Research du Credit Suisse et n est pas le résultat d une étude financière propre ou de tiers. Les «Directives visant à garantir l indépendance de l analyse financière» de l Association suisse des banquiers ne lui sont donc pas applicables. La présente publication a un but purement informatif. Les points de vue qui y sont exposés sont ceux du service Economic Research du Credit Suisse à la date d impression (sous réserve de modifications). La présente publication peut être citée en mentionnant la source. Copyright 2010 Credit Suisse Group AG et/ou entreprises liées. Tous droits réservés. Swiss Issues Branches

3 Sommaire Editorial 5 1 Structure et environnement Poste budgétaire et branche de croissance Emploi et structure Principaux prestataires Hôpitaux Médecins Dentistes Maisons pour personnes âgées et hébergements médicalisés 15 2 Importance régionale Spécialisations régionales Facteur économique régional 21 3 Offre de santé et accessibilité Densité régionale de l'offre de santé Accessibilité des prestations de santé 28 4 Perspectives du paysage de la santé helvétique Facteurs déterminants de la demande Facteurs déterminants de l'offre Offre future dans les régions Potentiel d'évolution dans les régions 41 5 Conclusions 44 Swiss Issues Branches 3

4 Swiss Issues Branches 4

5 Editorial "Notre santé n'a pas de prix", dit un proverbe. Une fois par an au moins, à l'annonce des nouvelles primes de caisse-maladie, nous nous rappelons cependant tous que la santé n'est pas gratuite. Le système de santé helvétique est de grande qualité, mais cher. Les coûts de santé représentent plus de 10% du produit intérieur brut suisse. Toutefois, le secteur de la santé est bien plus qu'un poste budgétaire conséquent. Notre santé nous tient à cœur. Condition sine qua non de notre bien-être, elle correspond à un besoin croissant de notre société. De plus, le secteur de la santé est un important facteur économique, un grand employeur avec quelque postes à plein temps et un moteur d'innovations dans de multiples domaines. La discussion sur la situation ou sur les perspectives du système sanitaire suisse déchaîne souvent les passions. Politiques, lobbyistes, prestataires mais aussi patients défendent leurs intérêts bec et ongles. La présente étude n'entend pas joindre sa voix au débat, se positionner face aux propositions actuelles de réformes, ni émettre de recommandations. Elle souhaite bien davantage livrer des informations d'un observateur extérieur, rassembler et compiler des faits de manière à proposer un état des lieux à ses lecteurs. Une attention particulière est ici accordée à la perspective régionale. A différents titres, la répartition géographique des prestations de santé en Suisse présente un intérêt. On peut se pencher d'une part sur la division cantonale et régionale du travail, et d'autre part sur la fourniture de prestations de santé, fonction de l'évolution démographique régionale. Le secteur de la santé se trouve tiraillé entre concentration (spécialisation) et proximité avec la clientèle (patients). Les efforts de division du travail et d'efficience vont bien souvent dans le sens de la concentration de la fourniture de prestations, tandis que la proximité requise avec les consommateurs et le mandat de prestations vont à l'encontre de cette concentration. Comparés à d'autres domaines économiques et à d'autres branches des prestations de services, des aspects comme l'accès et la fourniture de santé jouent un rôle particulièrement important dans le secteur sanitaire. Cette publication débute par un aperçu des principales données de référence du secteur de la santé. Elle examine ensuite la branche en tant que facteur économique régional, mais aussi du point de vue de la fourniture régionale et de l'accessibilité des prestataires de santé. Pour finir, elle se propose de porter un regard sur l'avenir. De quelle manière le paysage actuel de la santé en Suisse est-il préparé à l'évolution de la demande? Et quel sera le potentiel d'évolution pour les régions et les prestataires de santé? L équipe des auteurs vous souhaite une bonne lecture. Swiss Issues Branches 5

6 1 Structure et environnement 1.1 Poste budgétaire et branche de croissance Une forte hausse des coûts de santé déjà élevés en Suisse Les plus grands prestataires sont les hôpitaux, avec un peu plus d un tiers des coûts Fort développement des prestations dans le domaine des maisons pour personnes âgées, institutions pour personnes handicapées et hébergements médicalisés Avec une part de plus de 10% dans le PIB, la branche suisse de la santé est un véritable poids lourd. En , les coûts du secteur se montaient à près de 55 mrd CHF, soit pas moins de 7247 CHF par habitant. Aujourd hui, ils devraient avoir nettement dépassé les 63 mrd CHF. En moyenne, les dépenses de santé ont augmenté de 3,8% au cours de ces dix dernières années. Grâce à la meilleure évolution macroéconomique et aux prix légèrement assagis, elles se sont stabilisées face au PIB sur la période Mais en chiffres absolus, la croissance des dépenses reste élevée. Totalisant une part de 35% des dépenses totales de santé, les prestations des hôpitaux représentent le plus gros poste budgétaire (Figure1), suivies des soins médicaux prodigués par les médecins, avec une part de 17,7%. A la troisième place, on trouve juste derrière les institutions médico-sociales (hébergements médicalisés et institutions pour personnes handicapées), avec 17%. Les dépenses de santé dans le commerce de détail, c est-à-dire les achats de médicaments et d appareils thérapeutiques, s élevaient à près de 5 mrd CHF en 2007, ou à 9% des coûts totaux. L évolution des dépenses en fonction des différents prestataires sur la durée révèle des glissements (Figure 2). Les prestations des maisons pour personnes âgées, institutions pour personnes handicapées et hébergements médicalisés ont particulièrement augmenté (+4,5% p.a. entre 1998 et 2007), tandis que celles des orthodontistes ont faiblement progressé. Ce phénomène s'observe surtout jusqu au nouveau millénaire, alors qu elles ont repris la voie générale de la croissance ces dernières années. Pour le commerce de détail (dépenses en médicaments et appareils thérapeutiques), on observe depuis 2005 un net ralentissement de l augmentation des dépenses. Figure1 Dépenses de santé par prestataires Part dans les dépenses de santé totales, 2007 Figure 2 Evolution des dépenses par prestataires Evolution des dépenses de santé, indice 1998 = 100 Hôpitaux Institutions médico-sociales Médecins Dentistes Prestataires de services ambulatoires paramédicaux 6.9% 6.4% 9.1% 7.6% 35.1% Total Hôpitaux Institutions médico-sociales Commerce de détail Prestataires de services ambulatoires paramédicaux Médecins Dentistes Commerce de détail 110 Etat, assureurs, organisations sans but lucratif 17.7% 17.2% Derniers chiffres disponibles des statistiques officielles "Coût et financement du système de santé" de l'office fédéral de la statistique. Swiss Issues Branches 6

7 Des coûts fortement stimulés par l accroissement des volumes Un glissement du stationnaire vers l'ambulatoire La santé, moteur de croissance Le plus grand employeur suisse L augmentation massive des coûts de santé est en grande partie imputable aux volumes et non aux prix. Dans l ensemble du secteur de la santé, le renchérissement moyen annuel entre 1998 et 2008 s est élevé à 0,4%, avec de nettes disparités entre les différents biens et services de santé. Ce sont les prix des prestations hospitalières qui ont le plus augmenté (+1,3% p.a.). Par rapport à la hausse enregistrée entre 1988 et 1998 (+5% p.a.), cette croissance s est toutefois atténuée. Les prix des prestations dentaires ont à peu près suivi le rythme du renchérissement général (+0,9% p.a.). Entre 1998 et 2008, les tarifs des prestations médicales ont quant à eux connu une croissance nulle, alors que les prix des médicaments ont régulièrement baissé depuis 1998 ( 1,8% p.a.), pour même se situer sous le niveau de 1990 depuis Cette évolution s explique par la généralisation croissante des génériques et par les réductions des tarifs des préparations originales. La ventilation des coûts en fonction des prestations montre que ce sont surtout les traitements ambulatoires hospitaliers qui ont augmenté, alors que les dépenses dans les soins stationnaires sont en recul depuis En 2007, près de 3,7 mrd CHF ont été dépensés en prestations hospitalières ambulatoires, soit plus du double qu en 1998 (+9,1% p.a.). Les soins à domicile Spitex ont fortement grimpé (+4,5% p.a.), tout comme les dépenses de soins de longue durée et de réadaptation. En 2007, 8,1 mrd CHF ont été déboursés au total dans ce domaine; contre seulement 5,3 mrd CHF en Pour sa part, la vente de médicaments par des médecins a fortement augmenté (+5,2% p.a.). Mais la santé est bien plus qu un «poste budgétaire». Pour bon nombre d entre nous, c est le bien le plus précieux. Parallèlement à la croissance (à long terme) des revenus et de l économie, la demande de prestations sanitaires augmente et ce de façon disproportionnée par rapport à l évolution des salaires. Les innovations des branches les plus variées comme le génie génétique, la gestion du matériel ou la technologie de l information et de la communication sont stimulées par les besoins de la santé. La santé fait partie des principales branches de l économie helvétique. En 2009, le secteur sanitaire et social comptait emplois à plein temps (EPT) ou près de employés. En EPT, l effectif est presque trois fois plus élevé que celui du secteur du crédit et de l assurance. Aucune autre branche économique ne propose autant de postes. Au cours de ces dix dernières années, le secteur a entre outre créé plus de emplois à plein temps (Figure 3). Figure 3 Evolution de l'emploi Equivalents plein temps (EPT), indice 1998 = 100 Figure 4 Vue d'ensemble: structure de la branche de la santé Emplois à plein temps (EPT) et établissements dans les sous-branches, Santé et action sociale Total des employés Industrie (sans construction) Secteur tertiaire NOGA Désignation EPT Part Etablissements 86 Système de santé ,0% Hôpitaux pour soins généraux ,0% Hôpitaux spécialisés ,5% Activité des médecins généralistes ,8% Activité des médecins spécialistes ,5% Pratiques dentaires ,4% Psychothérapie et psychologie ,6% Physiothérapie ,5% 2357 Activités des infirmières, soins à domicile ,8% Activités des sages-femmes 120 0,1% Autres activités paramédicales ,7% Laboratoires médicaux ,1% 227 Autres activités pour la santé humaine n.c.a ,1% 293 Swiss Issues Branches 7

8 Délimitation du secteur de la santé La présente étude se consacre principalement au secteur de la santé au sens strict (Figure 4), qui comprend les activités des établissements hospitaliers de court et long séjour, les hôpitaux généraux et spécialisés et les activités de soins dispensés par des généralistes, des spécialistes ou des dentistes tout comme la physiothérapie, la psychothérapie, les soins à domicile, les activités des sages-femmes et autres professions paramédicales. Compte tenu des données disponibles, on parle dans certains cas de "santé et d'action sociale", c'est-à-dire que le secteur sanitaire est complété des branches "Hébergement médico-social" 2 et "Action sociale" 3. L'importance de la santé dépasse toutefois largement son domaine principal. 1.2 Emploi et structure Une forte dynamique dans les soins à domicile et les professions paramédicales La quasi-totalité des sous-branches du secteur de la santé ont enregistré une hausse de l emploi supérieure à la moyenne entre 1998 et Toutefois, elles ont profité diversement de la croissance générale de la branche. Le secteur des soins à domicile est celui qui a le plus augmenté (Figure 5). En 2008, on y comptait 6000 emplois à plein temps de plus qu en 1998, soit une hausse annuelle moyenne de 5,8%. Parmi les autres secteurs dynamiques figurent les professions paramédicales (ergothérapie, homéopathie, acupuncture, conseil nutritionnel, etc.), avec une progression annuelle moyenne de 5,0%. Figure 5 Emploi dans le secteur de la santé Emploi en équivalents plein temps (EPT) 250' '000 Hôpitaux pour soins généraux Activité des médecins généralistes Pratiques dentaires Soins à domicile Professions paramédicales Hôpitaux spécialisés Activité des médecins spécialistes Psychothérapie et psychologie Physiothérapie Autres activités pour la santé humaine 150' '000 50' La médecine spécialisée croît plus fortement que la médecine générale La forte augmentation des spécialistes, en moyenne de 3,9% par an ou au total 2859 postes à plein temps ( ) (Figure 5) est frappante. En revanche, le nombre de praticiens généralistes a reculé de 1723 (EPT) ou 0,9% p.a. Dans les hôpitaux également, on retrouve ce glissement des hôpitaux généraux vers les cliniques spécialisées, même s'il est moins marqué. Dans le secteur de la santé au sens large, le nombre d emplois des hébergements médicalisés a également fortement progressé. Entre 1998 à 2008, plus de postes y ont été créés. Par contre, les effectifs des maisons pour personnes âgées ont diminué. 2 La branche "Hébergement médico-social" (NOGA 87) se compose de l'hébergement médicalisé, de l'hébergement social pour personnes handicapées mentales, malades mentales et toxicomanes, tout comme l'hébergement social pour personnes âgées ou handicapées physiques. 3 L'action sociale sans hébergement (NOGA 88) comprend la prestation de divers services à destinations des personnes âgées et handicapées (telles que visites), les crèches et garderies d'enfants tout comme les activités des œuvres sociales, privées ou financées par les pouvoirs publics. Swiss Issues Branches 8

9 Une tendance à l'accroissement de la taille des établissements, cabinets et hôpitaux Alors que les dépenses et les emplois ne cessent de croître, le nombre d établissements connaît une évolution bien moins dynamique. Entre 1998 et 2008, il a même légèrement baissé pour l ensemble du secteur sanitaire (Figure 6). A quelques exceptions près, on peut constater un accroissement de la taille moyenne des établissements dans tous les domaines partiels. Cet effet de consolidation s explique en grande partie par la pression politique de réduction des coûts, qui incite les prestataires à profiter des synergies et à réaliser des économies d échelle. Dans les sous-branches les plus représentées, c'est-à-dire les hôpitaux généraux et spécialisés, les médecins généralistes et les spécialistes, tout comme les soins à domicile, la taille moyenne d établissement a tout particulièrement augmenté. Tandis que pour les hôpitaux généraux, près de deux tiers des établissements sont aujourd hui des grandes entreprises (avec plus de 95% des employés (EPT)), d autres domaines partiels (avant tout la psychothérapie/psychologie et les professions paramédicales) sont de structure très artisanale. Figure 6 Evolution du nombre d'emplois et d'établissements en comparaison Variation annuelle moyenne du nombre d'emplois (EPT) et d'établissements Secteur Secteur de la de santé la total Hôpitaux pour soins généraux Hôpitaux spécialisés Activité des médecins généralistes Activité des médecins spécialistes Pratiques dentaires Psychothérapie et psychologie Physiothérapie -8% -6% -4% -2% 0% 2% 4% 6% Soins à domicile Professions paramédicales Autres activités pour la santé humaine ETP Etablissements L'environnement concurrentiel inégal induit des disparités dans l évolution des différentes sousbranches Il existe également des différences du point de vue de la situation concurrentielle et de l environnement de marché. Comme elle fournit principalement des prestations dans le domaine des soins de base légaux, la médecine générale est fortement tributaire des directives de planification de la santé. D autres sous-branches sont nettement plus soumises aux forces du marché. Pour les activités paramédicales notamment, les patients paient plus fréquemment de leurs propres deniers que pour les services médicaux. Si une assurance complémentaire prend ces frais en charge, il n existe bien souvent aucune obligation contractuelle ce qui contraigne les prestataires à documenter davantage l utilité et la qualité de leur prestation et satisfaire certains critères d efficacité des assureurs-maladie. Compte tenu de ces situations de marché assez disparates, les prestataires de santé sont touchés de façon inégale par les différentes évolutions des conditions-cadres politiques. Dans le chapitre ci-après, nous allons examiner plus en détail les principaux domaines partiels et leur environnement de marché. 1.3 Principaux prestataires Hôpitaux Hôpitaux: une branche majeure et fortement régulée La principale sous-branche de la santé est le secteur hospitalier, avec emplois (EPT). Comme ce domaine est fortement régulé, la concurrence y est limitée et distordue par les prescriptions légales des cantons, qui endossent simultanément les rôles de régulateurs, de planificateurs, d'autorités de contrôle, d'exploitants d hôpitaux et d'acheteurs de prestations. Cette Swiss Issues Branches 9

10 multiple casquette engendre plusieurs conflits d intérêts, où des objectifs tels que l efficience des coûts ou la qualité des soins s opposent en partie aux priorités de la politique régionale et du travail. Hôpitaux subventionnés: les vastes compétences du canton limitent la marge de manœuvre entrepreneuriale Hôpitaux privés: un désavantage en termes de coûts mais une plus grande autonomie Une tendance à l agrandissement des établissements Le paysage hospitalier suisse est en grande partie scindé en deux. D un côté, on trouve les hôpitaux subventionnés par les pouvoirs publics; de l autre, les hôpitaux privés non subventionnés. Les premiers bénéficient des participations cantonales aux charges d exploitation et/ou profitent d une garantie en cas de déficit. En contrepartie, leur marge de manœuvre entrepreneuriale est bridée par les prescriptions cantonales. Dans le cadre de la planification hospitalière et des accords de prestations en résultant, le canton peut influencer les investissements, le nombre de lits, l éventail de prestations proposées ou les segments de patients. Enfin, c'est aussi le canton qui décide du maintien ou de la fermeture d un hôpital. Les hôpitaux subventionnés se heurtent donc à des incertitudes de planification et à une restriction de leur marge de manœuvre. Ne profitant pas des subsides des cantons, les hôpitaux privés non subventionnés sont quant à eux confrontés à un désavantage financier qu'ils doivent compenser. Par exemple par le renoncement à une division commune, par une subvention croisée de la division commune par la division (semi-)privée assortie de prestations de confort supérieures, par une gestion plus stricte des coûts ou par des négociations habiles des tarifs (semi-)privés avec les assureurs. L'inconvénient financier est atténué par une autonomie économique plus large. Les cliniques privées profitent de cette liberté pour se démarquer des hôpitaux (publics) subventionnés, notamment par la qualité, en particulier au niveau des prestations hôtelières. Davantage que les hôpitaux employant des médecins-chefs, les cliniques dans lesquelles exercent des médecins agréés doivent se soucier non seulement des patients comme un groupe de clientèle spécifique, mais aussi des médecins (potentiels) agréés, qui leur envoient ces patients. Loin de révéler en général un problème de demande, l'occupation des lits parfois plus faible dans les hôpitaux privés est intentionnelle, car elle garantit de larges possibilités d'admission et donc un temps d'attente plus court pour les patients. Cette dichotomie du paysage hospitalier se retrouve également dans la structure des établissements. Tandis que les hôpitaux généraux poursuivent ordinairement une stratégie axée sur la taille, la grande majorité des cliniques spécialisées sont des entreprises de taille moyenne (48%), voire petite (21%) (Figure 7). Dans ces deux domaines, on relève néanmoins une tendance à l agrandissement des établissements. Pour les hôpitaux généraux comme pour les cliniques spécialisées, la taille moyenne a augmenté de 4,8 resp. 5,0% par an depuis La clinique générale moyenne compte aujourd hui 195 emplois à plein temps (clinique spécialisée 55) de plus qu en Figure 7 Structure du secteur hospitalier Part d'établissements par catégorie de taille d'entreprise Figure 8 Hôpitaux généraux et cliniques spécialisées Evolution du nombre d'établissements Hôpitaux pour soins généraux, 2008 Micro (1-9 EPT) Moyenne ( EPT) Petite (10-49 EPT) Grande ( 250 EPT) Hôpitaux pour soins généraux, Hôpitaux spécialisés, 2008 Hôpitaux spécialisés, % 20% 40% 60% 80% 100% Hôpitaux de soins généraux Cliniques spécialisées Swiss Issues Branches 10

11 Net recul du nombre d hôpitaux Une tendance à la consolidation dans la médecine de pointe Economiser avec des séjours plus courts et des traitements ambulatoires L introduction nationale du forfait par cas engendre une évolution supplémentaire Le succès de Swiss DRG dépend de l application concrète Le nombre d'hôpitaux de soins généraux est en diminution depuis 1999 déjà (Figure 8). La baisse est due exclusivement à une consolidation dans le domaine des soins de base. Le nombre d'établissements dans le domaine de la prise en charge centralisée est stable; depuis 1998, il a augmenté de 25 à 29. Dans l'ensemble, le nombre de cliniques spécialisées est resté stable. Au sein des cliniques spécialisées, le nombre de cliniques de réadaptation a cependant augmenté, alors que le nombre des autres cliniques spécialisées (avec des spécialités telles que la chirurgie, la gynécologie, la pédiatrie, etc.) a reculé. On peut s'attendre à une poursuite de cette tendance à la consolidation et à la spécialisation. La pression de consolidation est particulièrement forte dans la médecine ultraspécialisée. La loi fédérale sur l'assurance-maladie exige des cantons qu'ils coordonnent la médecine de pointe. En 2013, une décision en faveur d une concentration sur deux centres au maximum (contre trois actuellement avec Zurich, Berne et Lausanne) devrait être prise. Les analyses de l Office fédéral de la statistique montrent pourtant que les prestations de la médecine helvétique ultraspécialisée ne se limitent pas aux hôpitaux universitaires, mais sont également fournies par de nombreux hôpitaux de prise en charge centralisée. Dans beaucoup de domaines, le nombre moyen de cas par hôpital (moins de 20 par établissement) est relativement bas. Des économies de coûts et des effets de synergies restent donc possibles au moyen de regroupements, de coopérations ou de spécialisations. Toutefois, le grand potentiel d économie résidant dans le raccourcissement des séjours hospitaliers devrait être encore supérieur 4 et permettre avant tout aux petits hôpitaux généraux de réduire ainsi encore leurs coûts. La durée de séjour moyenne des hôpitaux est passée de 13,7 jours en 1998 à 10,7 jours en 2008 (-2,5% p.a.). Les chiffres de l Office fédéral de la statistique révèlent par ailleurs que les dépenses de soins aigus stationnaires ont connu une hausse inférieure à la moyenne, tandis que les coûts des prestations hospitalières ambulatoires ont grimpé en moyenne de plus de 9% par an depuis La réforme du financement hospitalier amène une évolution supplémentaire dans le secteur hospitalier. A partir de 2012, une structure tarifaire homogène devrait s appliquer dans toute la Suisse (Swiss DRG). Les instances politiques en espèrent davantage de transparence et, partant, un amoindrissement des coûts pour l assurance-maladie générale. Swiss DRG prévoit de rémunérer l ensemble des prestations hospitalières somatiques aiguës à l aide de tarifs fixes. Comme les patients génèrent différents coûts en fonction de leur tableau clinique, ils seront répartis en groupes à forfait par cas (en anglais Diagnosis Related Groups, DRG). Ce groupe de cas est fonction du diagnostic, du diagnostic secondaire, des soins requis, du stade de traitement et des données démographiques relatives au patient (âge et sexe). Ces éléments permettent d obtenir une pondération des coûts pour chaque patient. En multipliant celle-ci par un prix de base, on arrive au forfait par cas. Comme celui-ci est versé indépendamment des coûts effectifs, les hôpitaux très efficients font rapidement des bénéfices et sont donc incités à réduire les coûts. Néanmoins, le financement par DRG peut aussi avoir des effets secondaires indésirables tels qu une incitation à renvoyer vite chez eux des patients occasionnant beaucoup de coûts (sorties «sanglantes») ou à réhospitaliser immédiatement les patients comme de nouveaux cas («effet du tourniquet»). De plus, il existe une marge de manœuvre considérable dans le codage des cas et ainsi un risque de recherche d économies par le biais d'une baisse de la qualité des prestations. Des études dans des pays disposant déjà d un tel système ont confirmé le net recul de la durée de séjour moyenne, l augmentation des prestations ambulatoires tout comme les effets secondaires indésirables. Swiss DRG peut tirer des enseignements de ces expériences. Ainsi, il a été créé un système visant à compenser les incitations inopportunes et à dédommager les hôpitaux de diverses dépenses dans le domaine de la formation, du perfectionnement et de la recherche. 4 Voir à ce sujet l'étude de Farsi, Mehdi et Massimo Filippini (2006). An Analysis of Efficiency and Productivity in Swiss Hospitals. Revue suisse d'économie et de statistique, vol. 142 (1), Swiss Issues Branches 11

12 1.3.2 Médecins Un glissement des généralistes vers les spécialistes Après les hôpitaux, les médecins constituent le plus grand groupe de prestataires de santé. En 2008, on dénombrait quelque emplois à plein temps dans des cabinets de médecine générale et de spécialistes, soit près de 1100 de plus qu en Un certain glissement au sein du corps médical peut être observé: entre 1998 et 2008, alors que l'emploi des généralistes a légèrement reculé de -0,9% p.a., celui des spécialistes a progressé de 3,9% p.a. Dans le domaine de la médecine générale, on comptait en cabinets et 1723 emplois à plein temps de moins qu en 1998 (Figure 9). Sur la même période, 470 cabinets de spécialistes ont été créés, avec 2859 emplois à plein temps. Figure 9 Evolution des cabinets de généralistes et de spécialistes Nombre d'établissements Figure 10 Evolution des chiffres d'affaires et des prix chez les médecins Variation moyenne par an en %; * valeurs '000 7'000 Activité des médecins généralistes Activité des médecins spécialistes 5% 4% 6'000 3% 5'000 4'000 2% 3'000 1% 2'000 1' % Chiffre d'affaires total des médecins* Prix des prestations médicales Nombre de médecins avec autorisation d'excercer Chiffre d'affaires par médecin avec autorisation d'excercer* Tout médecin autorisé à exercer peut décompter ses prestations à la charge de l'assurance de base conformément à Tarmed La communication avec le patient un facteur de succès primordial Le cabinet individuel encore dominant, mais tendance aux cabinets de groupes, aux soins intégrés et à la responsabilité budgétaire La concurrence entre médecins se caractérise par une réglementation très dense qui restreint notablement la liberté économique. Les prix des différentes prestations ambulatoires sont fixés dans Tarmed; les médecins peuvent uniquement déterminer le volume ou le temps nécessaire à une consultation. Conformément aux prescriptions budgétaires, les prix font l objet d une croissance nulle (Figure 10). De plus, les médecins sont soumis à une obligation de contracter. Chaque médecin autorisé à exercer peut donc fournir des prestations à la charge de l'assurance de base, que les caisses-maladie ont ensuite l'obligation de rembourser par le même biais. Il n existe donc pas de concurrence tarifaire entre médecins. Comme les prix d'une prestation sont fixés ou non identifiables pour le consommateur, c'est avant tout la qualité qui permet de se démarquer dans la concurrence, bien qu'elle soit difficile à évaluer et donc à comparer. C'est pourquoi le patient attache une importance toute particulière au rapport de confiance avec le praticien. Au-delà de la compétence professionnelle, la communication avec le patient est primordiale. A l'ère d'internet, les patients peuvent trouver beaucoup plus d'informations sur les maladies et les méthodes thérapeutiques. Les seconds avis médicaux proposés gratuitement et les bonnes plates-formes d'information des assureurs aident les consommateurs dans leur liberté de choix. Par ailleurs, un emplacement adapté à la clientèle principale, des horaires d'ouverture pratiques et une bonne interconnexion avec d'autres prestataires de santé constituent des facteurs de succès supplémentaires. Les regroupements et cabinets de groupes, qui répondent mieux à de tels besoins des clients, sont donc fondamentalement aussi dans l'intérêt du corps médical. Une légère tendance à l'agrandissement des cabinets se constate dès aujourd'hui. Parmi les cabinets de médecine générale, le cabinet individuel reste néanmoins la forme d'entreprise dominante. Près de 98,5% des cabinets sont des micro-entreprises comptant 1 à 9 emplois à plein temps. Pour les spécialistes, la proportion est légèrement inférieure, à 96,5%. La tendance va donc non seulement en Swiss Issues Branches 12

13 direction d'une taille croissante, mais aussi de soins intégrés et d'une responsabilité budgétaire (cf. Managed Care, voir ). Une évolution du corps médical du fait de la nouvelle répartition des sexes et des générations, et de la migration Les autres sujets qui préoccupent actuellement la branche sont les retombées des glissements structurels au sein du corps médical. Le remplacement des médecins partant à la retraite par de jeunes praticiens s'est enrayé, notamment en raison du gel des admissions. La proportion croissante de médecins femmes augmente le souhait de temps partiel. Durant ces dernières années, l'immigration des médecins (des pays de l'ue en particulier) s'est accrue. Entre 2002 et 2009, une moyenne annuelle de plus de 700 médecins étrangers, titulaires de titres de formation postgraduée, ont été agréés. Compte tenu du rôle primordial de la communication avec les patients, il n'est pas étonnant de constater qu'en moyenne, près de 80% des professionnels de la santé étrangers sont originaires de pays limitrophes, à savoir l'allemagne (71%), la France (4%) et l'italie (5%). Encadré: Managed Care Par Managed Care, on entend des alternatives à la forme de base actuelle de l'assurance-maladie obligatoire, dans le cadre desquelles l'ensemble des soins médicaux, du diagnostic à la dernière thérapie, sont gérés par une seule personne et les assureurs, ainsi que les fournisseurs de prestations, supportent conjointement la responsabilité financière du traitement. En contrepartie de la limitation du choix du médecin, le patient bénéficie de primes plus avantageuses. Les Health Maintenance Organizations (HMO, organisations de maintien de la santé) ainsi que les modèles de médecin de famille sont les exemples les plus courants en Suisse. Les HMO sont soit mises en place par les caisses-maladie les médecins exerçant au sein d'une HMO sont alors employés par ces caisses soit ces dernières concluent des contrats avec un réseau de médecins existant. Le patient s'engage à toujours consulter d'abord la HMO, sauf en cas d'urgence. Au besoin, celle-ci le renvoie à d'autres prestataires de santé avec lesquels elle est en réseau. Un budget est alloué à la HMO et il doit lui permettre de couvrir l'ensemble des dépenses. Le médecin ou le réseau participe aux bénéfices ou aux pertes en cas de sous-utilisation ou de dépassement du budget. Ainsi, les fournisseurs de prestations ne sont pas récompensés parce qu'ils ont multiplié les actes médicaux, mais aussi parce qu'ils ont réduit leurs dépenses. C'est pourquoi les patients craignent de se voir privés de certaines prestations par mesure d'austérité. L'expérience a toutefois montré que de telles peurs sont infondées et que la coordination plus étroite pouvait même entraîner une meilleure prestation. Les modèles HMO diffèrent du modèle du médecin de famille, qui exige de l'assuré de toujours consulter d'abord son médecin de famille en cas de maladie. Ce médecin est choisi parmi une liste de généralistes participant à ce modèle. Le cas échéant, le médecin de famille aiguille les patients vers un spécialiste ou l'hôpital. Les prestations sont remboursées sur la base des tarifs usuels. Ce modèle interdit le libre recours à des spécialistes. Le nombre d'assurés ayant opté pour le choix limité de fournisseurs de prestations a considérablement augmenté ces dernières années. Compte tenu de la charge croissante des primes dans les assurances-maladie obligatoires, nombreux sont les assurés à rechercher des possibilités d'économie. Dans plusieurs régions, les réseaux de médecins sont d'ores et déjà bien implantés, avec de grandes différences régionales dans une Suisse marquée par des structures fédéralistes. En 2008, 30% des assurés ont déjà choisi une limitation de leurs possibilités de choix. La généralisation de ces modèles permettant d'envisager des réductions substantielles des dépenses, les Chambres fédérales discutent actuellement des possibilités de promotion du Managed Care. Pour l'heure, on prévoit une participation supérieure aux coûts pour les patients qui n'adhèrent pas à un tel modèle. Le régime obligatoire controversé des modèles HMO dans toutes les régions pourrait avoir un effet boomerang. Il est peu pertinent dans les régions rurales, car il conduirait à une mise en place contrainte et cette HMO prendrait dans les faits une position de monopole vis-à-vis des autres assureursmaladie. De plus, une uniformisation des modèles HMO réduirait pratiquement à néant le potentiel créatif et novateur. Swiss Issues Branches 13

14 1.3.3 Dentistes Les soins dentaires sont en grande partie payés directement par les patients Une faible densité de dentistes en comparaison internationale A l'inverse des prestations fournies par les médecins, plus de 90% des soins dentaires sont payés directement par les patients. L'assurance-maladie sociale ne prend en charge qu'une petite partie des prestations (env. 4%). L'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins regroupe près de 40 affections (rares) couvertes par l'assurance de base obligatoire. Comparés aux généralistes, les dentistes sont donc depuis longtemps nettement plus exposés à la pression concurrentielle et donc axés sur les besoins de la clientèle. Avec 5 praticiens environ pour habitants, la densité de dentistes en Suisse est plutôt faible pour un pays industrialisé (Figure 11). En 2006, la moyenne dans l'union européenne (UE-15) était de 7 dentistes pour habitants. Mais il existe des écarts relativement importants entre les différents pays. Avec près de 13 dentistes pour habitants, c'est la Grèce qui présente la plus forte densité. Figure 11 Densité de dentistes en comparaison internationale Nombre de dentistes pour habitants Figure 12 Evolution du paysage de cabinets dentaires Nombre de dentistes, cabinets dentaires et employés (EPT) en cabinets dent. Indice 1998 = Min./Max. UE-15 Moyenne UE-15 Suisse Allemagne France Italie Autriche Suède EPT en cabinets dentaires Cabinets dentaires Dentistes avec autorisation d exercer Sources: Organisation mondiale de la santé, Credit Suisse Economic Research Davantage de femmes dentistes et de travail à temps partiel Les cabinets de groupe et les centres dentaires ont le vent en poupe La densité des dentistes en Suisse de 5,18 pour habitants, calculée d'après le nombre de dentistes autorisés à exercer, ne prend cependant pas en compte le taux d'occupation. Entre 1998 et 2008, le nombre de dentistes autorisés à exercer a augmenté de 517, ou tout juste 1,4% p.a. (Figure 12). Cette augmentation s'est produite des années 2001 à Longtemps stables, les équivalents plein temps dans la branche n'ont progressé que depuis 2005 ( : 2.0% p.a.). Cette divergence s'explique d'une part par la progression du travail à temps partiel, ce qui se conçoit aisément au vu de la croissance importante de la part des femmes parmi les diplômés de médecine dentaire ces dix dernières années. D'autre part, la forte immigration de médecins étrangers depuis l'entrée en application des accords bilatéraux devrait également jouer un rôle. Le recul du nombre de cabinets dentaires (Figure 12) révèle cependant une tendance aux plus grandes entités chez les dentistes également. Les cabinets de groupes et les centres dentaires ont le vent en poupe. Les grandes structures sont en mesure de proposer un éventail de prestations complet, permettent de mieux exploiter l'infrastructure et le personnel auxiliaire mais également de partager les frais du capital dont le montant est élevé, notamment au moment de l'installation. En termes d'organisation, il s'avère également plus aisé de mettre en place des heures d'ouverture prolongées en vue de répondre au besoin croissant des clients en la matière. Les cabinets individuels ou de petite taille dotés de plusieurs employés paramédicaux (administration, assistance dentaire et prophylaxie, hygiène dentaire) restent toutefois les plus nombreux. Près de 95% des établissements comptent 1 à 9 emplois à plein temps. Swiss Issues Branches 14

15 Aucune concentration de l'offre malgré l'immigration issue des pays de l'ue Pour les dentistes également, une forte migration est d'actualité. Chaque année, près de 300 diplômes étrangers de médecine dentaire ont été reconnus entre 2002 et 2008, dont 60% pour des dentistes allemands, 18% pour des Français et 9% pour des Italiens. Reste à savoir combien pénètrent effectivement sur le marché helvétique. Pour pouvoir s'y établir à leur compte, les praticiens étrangers intéressés sont tenus de disposer de vastes connaissances du système de santé et du système judiciaire local. Comme l'évolution démographique se fait de plus en plus sentir chez les dentistes également, les fournisseurs de soins provenant d'un pays de l'ue ou de l'aele, grâce à l'accord sur la libre circulation des personnes, comblent plutôt un vide démographique et ne créent pas une surabondance de l'offre Maisons pour personnes âgées et hébergements médicalisés Maisons pour personnes âgées et hébergements médicalisés: un secteur partiel de poids et en forte croissance Les trois quarts des homes sont subventionnés par l'etat Un assouplissement de l'offre Des problèmes de capacités à l'avenir? Une demande croissante d'offres d'assistance flexibles et de soins à domicile Le domaine des maisons pour personnes âgées et hébergements médicalisés regroupe plus de emplois à plein temps. Depuis 1998, le nombre d'emplois du secteur a augmenté en moyenne de 4,2% par an, avec un glissement simultané manifeste des maisons pour personnes âgées vers les hébergements médicalisés. Selon les statistiques des institutions médicosociales, ces deux structures ne diffèrent guère quant à la composition du personnel. Dans les deux cas, les effectifs se composent en grande partie de personnel soignant et d'employés dans le domaine de l'accompagnement au quotidien (57,8% resp. 66,1%), pour une part un peu inférieure du domaine de l'administration, de l'intendance de maison, des services techniques (42,2% resp. 33,8%) et pour une faible part de médecins et autres diplômés universitaires (0,13% resp. 0,08%). Les statistiques des institutions médico-sociales recensaient en 2008 sur le territoire suisse près de 1600 maisons pour personnes âgées et hébergements médicalisés, et 780 autres institutions médico-sociales (pour personnes handicapées, à problèmes de dépendance ou psychosociaux). Près de 60% des maisons pour personnes âgées et hébergements médicalisés sont publics ou subventionnés par l'etat (garantie de subvention d'exploitation ou couverture des déficits). En conséquence, moins de 40% sont financés par une participation privée et ne perçoivent pas de subventions. Pour les autres institutions médico-sociales, le chiffre est nettement moins élevé, avec tout juste 14%. Tandis que les homes privés subventionnés sont tenus de se plier aux mesures d'austérité des communes et des cantons, les instituts privés peuvent offrir des standards de qualité ou de confort allant au-delà de ceux des homes publics. En 2008, les homes ont pris en charge personnes, dont dans des hébergements médicalisés et des maisons pour personnes âgées. Dans ces derniers, on réserve très peu de place aux patients externes. Il faut toutefois noter que l'offre de prestations pour les personnes hors institution (repas, service de transport, manifestations) ne cesse de croître. Le besoin sociétal d'une flexibilité accrue se retrouve par ailleurs dans de nouvelles formes d'encadrement à temps partiel, où deux à cinq jours fixes sont réservés dans des maisons pour personnes âgées et hébergements médicalisés; les autres jours de la semaine étant généralement passés à la maison, auprès de membres de la famille. Un bon nombre d'institutions proposent aussi des séjours de vacances. A la différence des hôpitaux, la fermeture de maisons pour personnes âgées et d'hébergements médicalisés ne semble pas du tout d'actualité. De 1998 à 2008, le nombre de homes a progressé. Quelque 80 institutions supplémentaires ont ouvert leurs portes depuis 1998, avec ici encore un glissement des maisons pour personnes âgées vers les hébergements médicalisés. Les hébergements médicalisés et maisons pour personnes âgées opèrent dès aujourd'hui avec une forte utilisation des capacités (95% en moyenne). Or la demande de places va continuer d'augmenter en raison des évolutions sociales et démographiques. La génération des enfants du baby-boom part à la retraite et atteint aussi progressivement l'âge auquel le besoin de soins va croissant. Dans le même temps, le nombre de personnes capables ou désireuses d'apporter des soins et une assistance informels 24 h sur 24 diminue. Ce recul s'explique, d'une part, par la baisse des naissances et, d'autre part, par les évolutions socio-démographiques. Les enfants vivent de plus en plus fréquemment loin de leurs parents, ce qui rend difficile voire impossible toute garde par Swiss Issues Branches 15

16 des proches. Le taux d'activité des femmes a fortement augmenté et continuera à croître. Les femmes actives sont toutefois trop peu nombreuses dans les soins informels, dont elles se chargent en grande partie à l'heure actuelle. La demande en offres partielles d'assistance externes à la famille mais aussi en soins, visites et aides ménagères à domicile augmentera donc fortement à l'avenir, en grande partie parce que beaucoup de personnes âgées souhaitent rester aussi longtemps que possible dans leur propre logement et leur environnement familier. Les homes de plus en plus dirigés comme des entreprises de services En dépit de la demande assurée jusqu'à nouvel ordre, les maisons pour personnes âgées et les hébergements médicalisés ont intérêt à être dirigés comme des entreprises de services modernes (positionnement stratégique clair, gestion de la qualité, marketing, optimisation des processus, etc.) pour plusieurs raisons. D'une part, les exigences des clients vis-à-vis de l'infrastructure et des services proposés sont élevées. D'autre part, celles-ci continueront d'augmenter à mesure que s'intensifiera la participation personnelle au financement des dépenses. Les besoins toujours plus spécifiques qui engendrent une diversité croissante de l'offre de formes d'établissements pour personnes âgées, complémentaires mais concurrentes, assurent en outre une saine concurrence au sein de la branche. Swiss Issues Branches 16

17 2 Importance régionale Un tiraillement entre concentration et mandat de prestations Le secteur de la santé se trouve tiraillé entre deux objectifs: la concentration et la spécialisation d'une part, et la proximité avec la clientèle ou le patient d'autre part. Les efforts de division du travail et d'efficience vont bien souvent dans le sens de la concentration de la fourniture de prestations, tandis que la proximité requise avec les consommateurs et le mandat de prestations vont à l'encontre de cette concentration. Comparés à d'autres domaines économiques et à d'autres branches des prestations de services, des aspects comme l'accès et la fourniture de prestations de santé jouent un rôle particulièrement important dans le secteur sanitaire. Ainsi, la garantie de soins adaptés est même ancrée dans la constitution Spécialisations régionales Des écarts cantonaux dans la taille du secteur de la santé La répartition régionale du secteur de la santé s'explique par différents facteurs. L'interaction entre les spécialisations et la nécessité d'une offre nationale de soins médicaux pour la population induisent des écarts régionaux dans la concentration et la formation de pôles dans certaines disciplines. Une comparaison régionale de la densité de l'offre du secteur de la santé permet de mettre en lumière dans quelle mesure la répartition et l'évolution du secteur suivent la répartition démographique ou l'évolution économique. Un premier examen de la répartition de l'offre de santé révèle des différences au niveau de la répartition des employés (Figure 13). Figure 13 Importance cantonale du secteur de la santé Part dans le total suisse en %, % 16% Part de population Part de l'emploi dans le secteur de la santé 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% ZH BE VD AG SG GE LU TI VS BL FR SO TG GR BS NE SZ ZG SH JU AR NW GL UR OW AI Une fonction d'offre des cantons-centres plus ou moins marquée à la périphérie Si la répartition du secteur de la santé s'expliquait uniquement par la fonction d'offre de santé, la branche devrait afficher une ventilation similaire à celle de la population avec une forte concentration en Suisse du Nord, dans la région lémanique et surtout dans les centres urbains, qui proposent fréquemment une partie de l'offre pour la périphérie. Dès le niveau cantonal, on constate des écarts par rapport à cette hypothèse. La plupart des grands centres atteignent une 5 CF art. 41 al. 1b: la Confédération et les cantons s engagent, en complément de la responsabilité individuelle et de l initiative privée, à ce que toute personne bénéficie des soins nécessaires à sa santé. Swiss Issues Branches 17

18 Une diversité cantonale dans l'offre de santé plus grande part dans le secteur de la santé du fait de leur zone d'attraction supérieure. Le canton de Vaud est également dans les premières places avec son centre de Lausanne. Les cantons diffèrent non seulement du point de vue de la répartition du secteur de la santé mais aussi dans la spécialisation professionnelle au sein du secteur. La spécialisation croissante de la médecine et la concentration de la branche s'observent également au plan régional. Outre l'aspect de l'offre, il est aussi important pour l'économie de voir si certains domaines du secteur de la santé dominent l'économie régionale. La figure 14 présente l'importance des différents segments du secteur sanitaire sur la base de la part d'emploi dans les cantons helvétiques, révélant ainsi certaines spécialisations. Pour ce qui est des médecins et des employés hospitaliers, les fluctuations sont relativement faibles dans tous les cantons suisses. Seuls Neuchâtel et Appenzell Rh-Ext. présentent des chiffres de médecins et d'hôpitaux relativement bas, à relativiser dans le cas d'appenzell Rh-Ext. compte tenu des parts exceptionnellement élevées en Appenzell Rh-Int. A Neuchâtel et Appenzell Rh-Ext., les cliniques spécialisées sont en outre fortement représentées. Dans ce domaine, les cantons recensent de fortes disparités. Alors que dans des cantons tels qu'appenzell Rh-Ext., Neuchâtel, Bâle-Ville ou Thurgovie, un quart à un tiers des employés du secteur de la santé travaillent dans des cliniques spécialisées, ces effectifs sont bien inférieurs dans la plupart des cantons et restent en deçà de la moyenne helvétique de 12%. Figure 14 Diversité de l'offre de santé cantonale Part des sous-branches dans le total de l'emploi du secteur de la santé en 2008, en % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AI OW SZ NW UR JU GL FR SO TI BL BE LU SH GE VD CH SG ZH ZG VS AG GR TG BS NE AR Hôpitaux Médecins Autres Soins Cliniques spécialisées Les soins gagnent (presque) partout du terrain La figure 15 illustre dans quelle mesure les différentes sous-branches ont contribué au développement du secteur sanitaire en l'espace de dix ans. Dans la plupart des cantons, la plus forte croissance de l'emploi revient au secteur des soins. Dans les hôpitaux généraux et les cliniques spécialisées également, les effectifs ont augmenté entre 1998 et 2008, mais dans une ampleur très variable selon les cantons. Ce phénomène vient aussi expliquer les écarts entre le secteur de la santé global et la médecine générale. Ainsi, Zoug a enregistré globalement une croissance supérieure à la moyenne dans le secteur sanitaire, mais un léger recul dans la médecine générale. Les sous-branches montrent que dans ce cas, c'est avant tout l'emploi dans les hébergements médicalisés et les cliniques spécialisées qui a augmenté, ce qui a joué sur l'évolution globale de la branche de la santé. Dans certains cantons, on relève aussi des glissements entre les prestataires de santé: ainsi à Neuchâtel, des hôpitaux généraux vers les cliniques spécialisées, ou à Schaffhouse, où une clinique spécialisée a été reprise par une clinique générale. Swiss Issues Branches 18

19 Figure 15 Evolution du secteur de la santé par sous-branches Contributions de croissance des sous-branches à l'évolution de l'emploi dans le secteur de la santé du canton respectif en %; croissance annuelle moyenne de l'emploi dans la santé en % 70% 60% 50% Hôpitaux Médecins Hébergements médicalisés Secteur de la santé (échelle de droite) Cliniques spécialisées Spécialistes Autres 7% 6% 5% 40% 4% 30% 3% 20% 2% 10% 1% 0% 0% -10% -1% -20% -2% -30% UR SZ ZG SG VS SO TG OW LU ZH NW BL CH VD JU BE AG TI SH BS FR GR AR NE GE GL AI -3% L'offre de santé dépasse les frontières cantonales La médecine spécialisée affiche une forte concentration régionale Pour le secteur de la santé, les cantons, en tant qu'unités politico-administratives, jouent un rôle important, car beaucoup de conditions-cadres sont définies au plan cantonal. De plus, les cantons endossent le rôle de régulateurs et de planificateurs, mais aussi très souvent de propriétaires et d'exploitants des équipements de santé. Economie et population se développent cependant au-delà des frontières cantonales ou à une échelle géographique inférieure. Ainsi apparaissent des liaisons fonctionnelles entre lieux résidentiels et centres économiques mais aussi des relations d'offre vis-à-vis des établissements de santé. L'analyse de l'évolution au plan régional permet donc de mieux appréhender les particularités. La figure 16 présente la spécialisation régionale dans la médecine spécialisée au plan des régions économiques pour les cliniques spécialisées et les spécialistes. Les cliniques spécialisées sont surtout présentes en Suisse du Nord: dans l'agglomération de Zurich, dans certaines régions des cantons de Thurgovie et de Saint-Gall, dans le nord de l'argovie et à Bâle-Ville. On peut noter que ces spécialisations en Suisse du Nord hors des centres de Bâle et de Zurich ne sont pas corrélées à une densité d'offre supérieure à la moyenne dans le secteur de la santé. On constate d'autres pôles moins marqués en Suisse romande, dans les cantons de Neuchâtel et de Vaud, dans le Valais et dans le canton de Berne. Ces spécialisations y sont cependant moins flagrantes. Au niveau local, on remarque aussi des spécialisations dans les Grisons, en raison notamment des sites historiques ou centres de cure spéciaux dans les villes balnéaires ou les stations climatiques. Dans le domaine des médecins spécialistes, les spécialisations sont souvent moins marquées que celles des cliniques. Swiss Issues Branches 19

20 Figure 16 Spécialisation régionale pour la médecine spécialisée Spécialisation en 2008 par rapport à la moyenne suisse > 1 Densité d offre du secteur de la santé Principales artères Spécialisation médecins spécialistes Spécialisation cliniques spécialisées km Sources: Office fédéral de la statistique, Geostat, DDS, Credit Suisse Economic Research Soins: des pôles géographiques plus largement répartis... Le schéma régional dans le domaine des soins se présente tout autrement: les spécialisations y sont plus largement réparties dans toute la Suisse que la médecine spécialisée et moins concentrées à la périphérie des centres économiques (Figure 17). Figure 17 Spécialisation régionale des prestations de soins Spécialisation en 2008 par rapport à la moyenne suisse > 1 Densité d offre du secteur de la santé Principales artères Spécialisation prestations de soins km Sources: Office fédéral de la statistique, Geostat, DDS, Credit Suisse Economic Research Swiss Issues Branches 20