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1 Proposition d assurance-vie et d assurance contre le risque de maladie grave (A.M.G.) version à utiliser au téléphone (dans le cadre du programme d entrevue téléphonique) Assurance(s) demandée(s) : Sections et formulaires supplémentaires à consulter et à remplir, selon ce qui est applicable : Assurance-vie seulement A.M.G. pour adulte seulement A.M.G. pour enfant Assurance-vie et A.M.G. Contenu Directives à l intention du conseiller, toutes les questions (sauf celles avec la mention Pour l A.M.G.) des sections 1 à 7, 8 seulement si on demande un avenant Assur ou si on ajoute des enfants à la garantie Assurance sur plusieurs têtes, 11 à 13, 18 à 21, Rapport du conseiller, Pages produits (formulaire F ), et le supplément visant les options de dépôts à intérêt de la Vie universelle comme il est demandé à la section 5. Directives à l intention du conseiller, Liste de vérification Présélection des risques, toutes les questions (sauf celles avec la mention Pour l assurance-vie) des sections 1, 3, 5 à 7, 11, 14, 15, 18 à 21, Rapport du conseiller, Pages produits (formulaire F ), comme il est demandé à la section 5. Directives à l intention du conseiller, Liste de vérification Présélection des risques, toutes les questions (sauf celles avec la mention Pour l assurance-vie) des sections 8 à 11, 16 à 21 et le Rapport du conseiller. Proposition au complet, Rapport du conseiller, Pages produits (formulaire F ) et le supplément visant les options de dépôts à intérêt de la Vie universelle, comme il est demandé à la section 5. Directives à l intention du conseiller* Liste de vérification Présélection des risques pour l A.M.G. pour adulte Liste de vérification Présélection des risques pour l A.M.G. pour enfant 1 Renseignements sur le premier assuré 2 Renseignements sur le deuxième assuré assurance-vie du coassuré 3 Renseignements sur le ou les propriétaires 4 Désignation de bénéficiaire assurance-vie 5 Renseignements sur le contrat et les garanties / avenants supplémentaires 6 Antécédents d assurance 7 Demandes spéciales 8 Renseignements sur l enfant ou les enfants assurés police d A.M.G. ou avenant d assurance-vie ou avenant d A.M.G. 9 Renseignements sur le propriétaire à l égard de l enfant ou des enfants assurés police d A.M.G. 10 Renseignements sur le contrat et les avenants à l égard de l enfant ou des enfants assurés police d A.M.G. 11 s et paiements 12 Conditions d admissibilité à l assurance provisoire assurance-vie 13 Convention d assurance provisoire et reçu assurance-vie 14 Conditions d admissibilité à la Note de couverture pour l adulte assuré A.M.G. 15 Note de couverture et reçu pour l adulte assuré A.M.G. 16 Conditions d admissibilité à la Note de couverture pour l enfant assuré ou les enfants assurés police d A.M.G. 17 Note de couverture et reçu pour l enfant assuré ou les enfants assurés police d A.M.G. 18 Renseignements importants 19 Avis 20 Convention, déclaration, autorisation et signatures 21 Autorisation d obtenir des renseignements Rapport du conseiller *Au Québec, toute référence au terme conseiller correspond à conseiller en sécurité financière au titre des polices d assurance individuelle et de fonds distincts, et à conseiller en assurance collective / en régimes de rentes collectives au titre des produits collectifs. La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (la Canada-Vie), tous droits réservés. Canada-Vie et le symbole social et PrioritéVie sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada-Vie est strictement interdite.

2 Directives à l intention du conseiller Utilisez la présente proposition par téléphone pour souscrire une ou plusieurs des polices suivantes : une police d assurance-vie (sur une tête ou deux têtes) une police d A.M.G. pour adulte sur la tête du premier assuré nommé dans la section 1 (l information sur le deuxième assuré s applique uniquement à l assurance-vie) jusqu à quatre polices d A.M.G. pour enfant Pour une nouvelle police d A.M.G. pour adulte sur la tête du deuxième assuré au titre de la police d assurance-vie, remplissez une proposition distincte. Posez toutes les questions et inscrivez les réponses complètes et exactes dans la proposition, en écrivant lisiblement à l encre foncée, et veillez à obtenir toutes les signatures requises. Convention d assurance provisoire au titre d une police d assurance-vie et Note de couverture au titre d une police d A.M.G. : Un paiement peut toujours être accepté à l égard de la proposition relativement à l assurance-vie. La datation selon la date courante dans le cas de la ou des polices d A.M.G. ne s applique pas si les sections 14 ou 16 de la Note de couverture sont remplies OU si un paiement visant la prime initiale de l A.M.G. est remis. Il faut toujours remplir le reçu approprié pour tout paiement reçu avec la proposition. Si l assurance-vie et l A.M.G. sont demandées et qu un seul paiement consolidé est effectué, celui-ci doit être correctement ventilé entre l assurance-vie et l A.M.G., selon le cas, dans les reçus correspondants. La proposition doit être expédiée à La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie dans les deux jours suivant la date de signature. Expliquez les Renseignements importants à la section 18 et les Avis à la section 19. Détachez ces sections et remettez-les à l adulte assuré, au père, à la mère ou au tuteur légal de tout enfant assuré, et au propriétaire, selon le cas. Liste de vérification Présélection des risques A.M.G. L assuré ou les assurés proposés doivent respecter certaines conditions pour être admissibles à cette protection. Veuillez passer en revue la liste de vérification correspondante avant de remplir la présente proposition. L adulte assuré proposé ne sera pas admissible à l A.M.G. s il a des antécédents d une des maladies, d un des troubles ou d une des interventions chirurgicales ci-dessous. Accident cérébrovasculaire ou accident ischémique transitoire (AIT) Anémie aplastique Cancer* Chorée de Huntington Consommation de drogues (autre que la consommation de médicaments prescrits ou de marijuana en société) au cours des trois dernières années Dystrophie musculaire Fibrose pulmonaire Hémophilie Insuffisance d un organe principal pendant l attente d une greffe Maladie de Parkinson Méningite bactérienne* Pontage aortocoronarien ou angioplastie Sclérose en plaques SLA (sclérose latérale amyotrophique ou maladie de Lou Gehrig) Alcoolisme (traitement de l ) au cours des deux dernières années Angine Chirurgie aortique Crise cardiaque Diabète insulino-dépendant non insulino-dépendant (si l assuré proposé a moins de 40 ans) Fibrose kystique Greffe d un organe principal Hépatite (chronique) Lupus érythémateux disséminé (LED) Maladie d Alzheimer Maladie du rein (chronique) ou insuffisance rénale Paralysie permanente Remplacement de valvules du cœur Sida, affection reliée au sida ou test VIH positif Tumeur cérébrale bénigne L enfant ou les enfants assurés proposés ne seront pas admissibles à l A.M.G. s ils ont des antécédents d une des maladies, d un des troubles ou d une des interventions chirurgicales ci-dessous. Veuillez passer en revue la liste de vérification suivante avec la personne, parmi le père, la mère ou le tuteur légal, qui connaît tous les antécédents médicaux de l enfant. Accident cérébrovasculaire Anémie aplastique Autisme Cancer* Cardiopathie congénitale Chirurgie aortique Crise cardiaque Diabète insulino-dépendant Dystrophie musculaire non insulino-dépendant Fibrose kystique Greffe d un organe principal Hémophilie Hépatite (chronique) Insuffisance d un organe principal pendant Maladie du rein (chronique) ou l attente d une greffe insuffisance rénale Méningite bactérienne Paralysie cérébrale Paralysie permanente Remplacement de valvules du cœur Sida, affection reliée au sida ou test VIH positif Tumeur cérébrale bénigne La liste ci-dessus comprend des maladies, des troubles et des interventions chirurgicales qui figurent parmi les affections les plus courantes. D autres antécédents médicaux peuvent également faire en sorte qu une personne ne soit pas admissible à l assurance. * Certaines exceptions peuvent s appliquer à l égard de la méningite bactérienne ou du cancer (y compris la majorité des cancers de la peau sans mélanome). Il est recommandé de consulter un tarificateur de la Canada-Vie avant de soumettre une proposition.

3 Proposition d assurance-vie et d assurance contre le risque de maladie grave présentée à La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (la Canada-Vie) Dans la présente proposition, le terme «propriétaire» désigne la personne (y compris une entité, p. ex., une société par actions, une société de personnes) proposée à titre de propriétaire de toute police établie. Les termes «assuré», «vous», «votre» et «vos» désignent la personne physique proposée à titre d adulte assuré ou d enfant(s) assuré(s). 1. Renseignements sur le premier assuré 1.1 Nom (en caractères d imprimerie) : Prénom : Second prénom : Nom de famille : 1.2 Adresse du domicile* : Numéro et rue Ville Province Code postal * Si l adresse postale est une case postale, une route rurale ou une adresse de poste restante à n importe quel endroit dans la présente proposition, il faut préciser l adresse municipale ou l emplacement physique à la section 7 Demandes spéciales. 1.3 Sexe : h f Date de naissance (j/m/a) : Province de naissance (sinon État aux États-Unis, ou pays) : 1.4 Pour l assurance-vie : Êtes-vous résident du Canada aux fins de la Loi de l impôt sur le revenu du Canada? non oui 1.5 Êtes-vous citoyen ou résident permanent (immigrant admis) du Canada? non oui 1.6 Depuis combien de temps résidez-vous au Canada? an(s) 1.7 a) Nom du médecin personnel ou de la clinique sans rendez-vous habituelle : b) Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal c) Date de la dernière consultation (m/a) : d) Raison, diagnostic, traitement et résultats : 1.8 Avez-vous fumé des cigarettes au cours des 12 derniers mois? non oui 1.9 Coordonnées : Numéros de téléphone : Domicile : Travail : Cellulaire : Où pouvons-nous vous joindre? à la maison au travail au cellulaire Moment le plus propice pour vous appeler? le jour en soirée Heure : Langue de préférence pour l entrevue : Français Anglais Mandarin Cantonnais Vietnamien Urdu Hindi 2. Renseignements sur le deuxième assuré assurance-vie du coassuré 2.1 Nom (en caractères d imprimerie) : Prénom : Second prénom : Nom de famille : 2.2 Adresse du domicile* : Numéro et rue Ville Province Code postal 2.3 Sexe : h f Date de naissance (j/m/a) : Province de naissance (sinon État aux États-Unis, ou pays) : 2.4 Êtes-vous résident du Canada aux fins de la Loi de l impôt sur le revenu du Canada? non oui 2.5 Êtes-vous citoyen ou résident permanent (immigrant admis) du Canada? non oui 2.6 Depuis combien de temps résidez-vous au Canada? an(s) 2.7 a) Nom du médecin personnel ou de la clinique sans rendez-vous habituelle : b) Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal c) Date de la dernière consultation (m/a) : d) Raison, diagnostic, traitement et résultats : 2.8 Avez-vous fumé des cigarettes au cours des 12 derniers mois? non oui 2.9 Coordonnées : Numéros de téléphone : Domicile : Travail : Cellulaire : Où pouvons-nous vous joindre? à la maison au travail au cellulaire Moment le plus propice pour vous appeler? le jour en soirée Heure : Langue de préférence pour l entrevue : Français Anglais Mandarin Cantonnais Vietnamien Urdu Hindi 3. Renseignements sur le ou les propriétaires 3.1 a) Pour l assurance-vie : Qui sera le propriétaire de la police? b) Pour l A.M.G. pour adulte : Qui sera le propriétaire de la police? Cochez une seule case : Cochez une seule case : le premier assuré (par défaut) le deuxième assuré le premier assuré (par défaut) les deux assurés au titre d une la ou les personnes physiques ou le deuxième assuré police conjointe (voir 3.4) l entité désignées en 3.2 ci-dessous la ou les personnes physiques ou l entité désignées 3.2 S il s agit d une autre ou d autres personnes physiques ou d une entité, en 3.2 ci-dessous donnez leurs noms (prénom, second prénom et nom de famille, ou dénomination sociale complète de l entité) : Sexe : h f Date de naissance (j/m/a) : Lien avec le premier assuré : Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Page 1 de 19

4 3. Renseignements sur le ou les propriétaires (suite) Les questions 3.3 à 3.7 s appliquent à l assurance-vie seulement. 3.3 Fournissez le ou les numéros individuels ou commerciaux applicables : Numéro d assurance sociale (NAS) Premier assuré : Deuxième assuré : Numéro d entreprise au fédéral : Numéro d entreprise du Québec (NEQ) : Québec Numéro d identification de l employeur : 3.4 Droit de survie (entre deux propriétaires) En bref, le droit de survie signifie que tous les droits et intérêts d un propriétaire décédé dans la police reviennent directement au propriétaire survivant. Veuillez lire la partie sur le «Droit de survie» à la section 18 intitulée Renseignements importants et cochez la case correspondante ci-dessous. Dans toutes les provinces, à l exception du Québec, et à moins que les propriétaires ne conviennent autrement : si les deux propriétaires sont des personnes physiques (c.-à-d. qu ils ne sont pas des entités, comme une société), le droit de survie s applique. si l un des propriétaires ou les deux propriétaires sont des entités (c.-à-d. qu ils ne sont pas des personnes physiques), le droit de survie ne s applique pas. Cochez une seule case (les options par défaut ci-dessus sont habituellement recommandées) : Avec droit de survie ou Sans droit de survie Au Québec, Le «droit de survie» ne s applique pas (option par défaut), à moins que les propriétaires ne cochent la case «Avec droit de survie» ci-dessous afin de se désigner mutuellement comme propriétaires subrogés aux termes du Code civil, le propriétaire survivant devant alors remplacer le propriétaire décédé et devenir le propriétaire unique. Nous stipulons choisir : Avec droit de survie (par désignation mutuelle de l autre comme propriétaire subrogé) 3.5 Propriétaire subsidiaire Nom (prénom, second prénom, nom de famille) : Âge : Lien avec le premier assuré : À noter : À remplir lorsque le ou les propriétaires ne sont pas le ou les assurés (non recommandé dans le cas d une assurance commerciale). Veuillez lire la partie sur le «Propriétaire subsidiaire» à la section 18 intitulée Renseignements importants. 3.6 Contrats Vie universelle (VU) seulement Identification du propriétaire (tous les documents doivent être des originaux et être valides) Cochez une seule case et fournissez les renseignements demandés. Propriétaire(s) individuels(s) Nom du premier propriétaire : Prénom : Second prénom : Nom de famille : Type de pièce d identité présentée au conseiller (au choix du propriétaire) : permis de conduire passeport acte de naissance autre document délivré par une instance gouvernementale (à l exception des cartes d assurance-maladie et de NAS) : Numéro du document : Lieu d émission : Date d émission (j/m/a) : Date d expiration (j/m/a) : Nom du deuxième propriétaire : Prénom : Second prénom : Nom de famille : Type de pièce d identité présentée au conseiller (au choix du propriétaire) : permis de conduire passeport acte de naissance autre document délivré par une instance gouvernementale (à l exception des cartes d assurance-maladie et de NAS) : Numéro du document : Lieu d émission : Date d émission (j/m/a) : Date d expiration (j/m/a) : Propriétaires qui sont des entités constituées ou non en société (p. ex., une entreprise) Dénomination sociale au complet : Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Numéro d enregistrement : Numéro de constitution en société : Compétence : fédéral ou province ou territoire : Autre numéro d enregistrement (si le numéro de constitution en société n est pas disponible, ou dans le cas d une entité sans personnalité morale) : Type de numéro : Compétence : fédéral ou province ou territoire : Si le propriétaire est une entité sans personnalité morale, le conseiller doit vérifier l existence de l entité en se reportant aux documents papier ou sur support électronique (p. ex., le contrat d association). Comment les documents ont-ils été examinés? Cochez une seule case et fournissez les renseignements demandés, le cas échéant : sur papier (annexez une photocopie) ou sur support électronique type : (p. ex., contrat d association) : source : (p. ex., site Web du gouvernement) : (suite à la page suivante) Page 2 de 19

5 3. Renseignements sur le ou les propriétaires (suite) 3.7 Contrats VU seulement Détermination de tiers intéressés a) Un tiers est-il partie au présent contrat? non oui Par exemple : Est-ce qu une personne ou une entité, autre que le propriétaire, signe la présente proposition au nom du propriétaire ou recommande à celui-ci de présenter cette proposition? Est-ce qu une autre personne ou entité effectuera les paiements lies à ce contrat ou, pendant que ce contrat sera en vigueur, utilisera les valeurs de celui-ci ou y aura accès? b) Dans l affirmative, fournissez les renseignements demandés ci-dessous à l égard du tiers : Type : mandataire responsable des primes fiduciaire exécuteur testamentaire créancier gagiste / créancier hypothécaire autre : Nom légal au complet : Date de naissance (j/m/a) : Lien avec le propriétaire : Profession / entreprise : Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Dans le cas d une société, précisez le numéro d enregistrement et le pays / la province de la constitution en société (fournissez des renseignements semblables pour une entité non constituée en société, p. ex., une société de personnes) : Si un tiers signe la proposition au nom du propriétaire, le tiers signataire doit être identifié par un document délivré par une instance gouvernementale, au choix du tiers. Type de document : Numéro du document : Lieu d émission : Date d émission (j/m/a) : Date d expiration (j/m/a) : Si vous êtes dans l impossibilité d obtenir l information demandée ci-dessus sur les tiers, veuillez expliquer pourquoi : 4. Désignation de bénéficiaire assurance-vie La présente section sert à désigner un ou des bénéficiaires et à nommer un fiduciaire pour un bénéficiaire. Pour désigner un bénéficiaire aux termes de la garantie Assurance sur plusieurs têtes, d un avenant Assur ou de tout avenant d assurance temporaire sur une tête au titre d une police VU conjointe, remplissez les Pages produits (formulaire F ). Lisez la section 18 intitulée Renseignements importants. 4.1 Bénéficiaire(s) en premier ordre du ou des assurés Cochez une seule case : succession du dernier survivant des personnes assurées (assurance payable au dernier survivant ou protection conjointe payable au dernier décès) survivant des coassurés (protection conjointe payable au premier décès) s il survit à l autre assuré pendant au moins 30 jours (lorsque un ou des bénéficiaires subsidiaires sont désignés ci-dessous) survivant des coassurés (protection conjointe payable au premier décès) (lorsqu il n y a pas de bénéficiaire subsidiaire désigné ci-dessous) Nom du ou des bénéficiaires en premier ordre : Âge Part en % Lien avec le premier assuré ou au Québec, lien avec le propriétaire Cochez ici si vous annexez une feuille distincte comportant le Bénéficiaire(s) subsidiaire(s) : nom d autres bénéficiaires en premier ordre ou d autres bénéficiaires subsidiaires (incluez le numéro de la proposition, la date Lorsque la loi du Québec s applique voir aussi la section 18 et la signature du propriétaire). a) la désignation du conjoint du propriétaire (aux termes d un mariage ou d une union civile) à titre de bénéficiaire est irrévocable, à moins que le propriétaire ne stipule que la désignation est révocable en cochant la case ci-dessous : Je stipule que la désignation de mon conjoint à titre de bénéficiaire, dans ou aux termes de la présente proposition, est révocable. b) Je stipule, en cochant cette case, que les dispositions de la rubrique Bénéficiaires en premier ordre, bénéficiaires subsidiaires de la section 18 s appliquent à mes désignations. Si la case b) ci-dessus n est pas cochée, et que la loi du Québec s applique, les dispositions de la rubrique Bénéficiaires en premier ordre, bénéficiaires subsidiaires de la section 18 ne s appliquent pas, et : Si mes bénéficiaires en premier ordre ont droit à des parts égales et que l un ou plusieurs d entre eux décèdent avant l assuré concerné, les sommes dues seront réparties également entre mes bénéficiaires en premier ordre survivant à l assuré concerné, sinon, dans l éventualité où il n y aurait pas de survivant, entre mes bénéficiaires subsidiaires survivants, sinon encore à moi-même ou à ma successon, conformément aux droits conférés. Si mes bénéficiaires en premier ordre ont droit à des parts inégales et que l un ou plusieurs d entre eux décèdent avant l assuré concerné, mes bénéficiaires en premier ordre survivant à l assuré concerné toucheront leurs parts des sommes dues, tandis que la ou les parts du ou des défunts seront réparties entre mes bénéficiaires subsidiaires survivants, sinon elles seront versées à moi-même ou à ma succession, conformément aux droits conférés. 4.2 Fiduciaire la nomination d un fiduciaire peut être envisagée à l égard de certains bénéficiaires, p. ex., des mineurs. Veuillez lire la partie sur le «Fiduciaire» à la section 18 intitulée Renseignements importants. Je nomme : Nom du fiduciaire (prénom, second prénom, nom de famille) : ou aucun fiduciaire Lien avec le premier assuré : ne doit être nommé 5. Renseignements sur le contrat et les garanties / avenants supplémentaires 5.1 Pour l A.M.G. pour adulte, précisez si vous utilisez les Pages produits (formulaire F ) ou l illustration : ou Demander le type de contrat et les avenants indiqués dans les Pages produits ci-jointes datées du : Demander le type de contrat et les avenants indiqués sous la rubrique Sommaire de l assurance dans l illustration ci-jointe datée du : 5.2 Pour l assurance-vie, précisez si vous utilisez les Pages produits (formulaire F ) ou l illustration. Demander le type de contrat et les garanties / avenants supplémentaires indiqués dans ou les Pages produits ci-jointes datées du : (Dans le cas d un contrat VU, remplissez également le supplément sur les options de Dépôt à intérêt.) Demander le type de contrat, les garanties / avenants supplémentaires et, le cas échéant, les options de Dépôt à intérêt utilisées dans l illustration ci-jointe datée du : (Dans le cas d un contrat VU, remplissez également la section 5.3.) (suite à la page suivante) À noter : S il y a plus d un tiers, servez-vous d une feuille distincte pour consigner l information sur chaque tiers additionnel (incluez le numéro de la proposition, la date et la signature du propriétaire). À noter à l égard de l assurance-vie : Remplissez et soumettez les Pages produits dans les cas suivants : si d autres assurés doivent être couverts au titre de la garantie Assurance sur plusieurs têtes; si un ou deux avenants d assurance temporaire sur une tête doivent être ajoutés à une police VU conjointe et (ou) si l avenant Assur est demandé; si la garantie d exonération des primes ou la garantie de paiement d office de la prime sont demandées à l égard d une personne autre que l assuré. Page 3 de 19

6 5. Renseignements sur le contrat et les garanties / avenants supplémentaires (suite) 5.3 Contrats VU seulement si une illustration est soumise, fournissez les renseignements demandés : Dans le cas d une protection conjointe payable au premier décès et si le paiement à même la valeur totale du compte au premier décès est choisi : Payer % à une des personnes suivantes : coassuré survivant personne(s) nommée(s) ci-dessous : Bénéficiaire en premier ordre (prénom, second prénom, nom de famille) : Lien avec le propriétaire* : Bénéficiaire subsidiaire (prénom, second prénom, nom de famille) : Lien avec le propriétaire* : *Si le conjoint est nommé bénéficiaire et que la loi du Québec s applique, voir 4.1. Cochez l une des options de Dépôts à intérêt ci-dessous pour le retrait des déductions mensuelles : a) retrait des déductions mensuelles au prorata de toutes les options de Dépôts à intérêt existantes (par défaut) 6. Antécédents d assurance À noter : Si le bénéficiaire est irrévocable, celui-ci doit également consentir par écrit à tout changement de bénéficiaire. b) retrait de la totalité des déductions mensuelles de l option de Dépôt à intérêt (Si les fonds de cette option ne suffisent pas à couvrir les déductions mensuelles, la différence sera comblée par défaut selon l option a).) 6.1 Y a-t-il un contrat individuel d assurance-vie ou d assurance contre le risque de maladie grave en vigueur, ou y a-t-il une proposition d assurance-vie, d assurance contre le risque de maladie grave, d assurance de soins de longue durée (SLD), d assurance invalidité (A.I.) ou d assurance frais généraux (A.F.G.) à l étude ou envisagée? Dans l affirmative, remplissez le tableau ci-dessous et soumettez le document de divulgation provincial requis. Nom de l assuré Nom de la compagnie d assurance Type d assurance Montant d assurance (pour l A.M.G., voir la note ci-dessous*) $ $ $ $ Précisez : année d établissement «à l étude» ou «envisagée» But de l assurance personnelle commerciale personnelle commerciale personnelle commerciale personnelle commerciale *Pour l A.M.G., si le montant de la protection augmente automatiquement, indiquez le montant définitif. 7. Demandes spéciales À noter : Offert avec la prestation de décès Protection Plus seulement. Minimum 25 %. Maximum 100 %. (Excluant 12 fois la retenue mensuelle actuelle.) Si aucun pourcentage n est indiqué, 25 % sera utilisé. Aucun paiement provenant de la valeur totale du compte ne comprend la valeur en espèces garantie pouvant s être accumulée aux termes d une option de CDA à période déterminée de versement (10 ans / 15 ans / 20 ans). 1 er assuré non oui 2 e assuré non oui La protection Si elle est modifiée, sera-t-elle précisez. Si une police modifiée (mod.) de la Canada-Vie est ou remplacée remplacée, indiquez le (rempl.)? numéro de police. mod. non rempl. mod. non rempl. mod. non rempl. non mod. rempl. 8. Renseignements sur l enfant ou les enfants assurés police d A.M.G. ou avenant d assurance-vie ou avenant d A.M.G. Le père, la mère ou le tuteur légal qui fournit les renseignements à l égard de l enfant assuré doit connaître suffisamment ce dernier pour être en mesure de fournir des réponses complètes et exactes. 8.1 Nom (prénom, deuxième prénom, nom de famille en caractères d imprimerie) Sexe assuré n o 1 h f assuré n o 2 h f assuré n o 3 h f assuré n o 4 h f Date de naissance (j/m/a) Province de naissance (sinon État aux États-Unis, ou pays) 8.2 a) Nom et adresse du médecin personnel ou de la clinique sans rendez-vous : assuré n o 1 assuré n o 2 assuré n o 3 assuré n o 4 Page 4 de 19 (suite à la page suivante)

7 8. Renseignements sur l enfant ou les enfants assurés (suite) 8.2 b) Indiquez la date de la dernière consultation (m/a), la raison, le diagnostic, le traitement et les résultats : assuré n o 1 assuré n o 2 assuré n o 3 assuré n o L enfant assuré est-il citoyen ou résident permanent (immigrant admis) du Canada? 8.4 Nombre d années de résidence au Canada : assuré n o 1 non oui ans assuré n o 2 non oui ans assuré n o 3 non oui ans assuré n o Coordonnées de la personne à contacter à l égard de l enfant ou des enfants assurés Cochez tous les enfants assurés à l égard desquels les renseignements dans la section 8.5 s appliquent (si d autres coordonnées sont requises, veuillez fournir ces autres coordonnées à la question 14 du Rapport du conseiller) : Nom de la personne, parmi le père, la mère ou le tuteur légal, qui connaît tous les antécédents médicaux de chaque enfant assuré : Prénom : Second prénom : Nom de famille : Lien avec l enfant assuré ou les enfants assurés : Ce père, cette mère ou ce tuteur légal est-il un citoyen ou un résident permanent (immigrant admis) du Canada? non oui Nombre d années de résidence au Canada : ans Numéros de téléphone : Domicile : Travail : Cellulaire : Où pouvons-nous joindre la personne nommée ci-dessus (père, mère ou tuteur légal)? à la maison au travail au cellulaire Moment le plus propice pour appeler : le jour en soirée Heure : Langue de préférence pour l entrevue : Français Anglais Mandarin Cantonnais Vietnamien Urdu Hindi 9. Renseignements sur le propriétaire à l égard de l enfant ou des enfants assurés police d A.M.G. 9.1 Qui sera le propriétaire de la police? Cochez une seule case : l adulte assuré nommé en 1.1 la personne nommée en 8.5 une autre personne nommée en 9.2 ci-dessous 9.2 S il s agit d une autre personne, veuillez fournir son prénom, son second prénom et son nom de famille : Sexe : h f Date de naissance (j/m/a) : Lien du propriétaire avec le ou les enfants assurés : père, mère tuteur légal grand-père, grand-mère autre : Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal 9.3 a) Cet enfant vit-il avec le propriétaire? b) Dans la négative, veuillez fournir les renseignements suivants : assuré n o 1 assuré n o 2 assuré n o 3 Nom de la personne avec laquelle l enfant vit assuré n o 1 non oui Lien avec l enfant assuré n o 2 non oui assuré n o 3 non oui non oui ans assuré n o 4 non oui Adresse (Numéro et rue, ville, province, code postal) assuré n o Renseignements sur le contrat et les avenants à l égard de l enfant ou des enfants assurés police d A.M.G Cochez une seule des cases suivantes selon que vous utilisez une illustration ou que vous répondez aux questions ci-dessous : demander le montant de la protection et les avenants indiqués sous la rubrique Sommaire de l assurance dans l illustration ci-jointe datée du :. demander le montant de la protection et les avenants indiqués dans les section 10.2 et 10.3 ci-dessous Montant de la police de base (de $ à $) : Si les montants demandés ne sont pas les mêmes, expliquez pourquoi : 10.3 Avenants demandés : Avenant Remboursement de la prime à l expiration (offert pour les âges à la souscription allant de 60 jours à 15 ans) Avenant Remboursement de la prime au décès (offert pour les âges à la souscription allant de 60 jours à 17 ans) assuré n o 1 $ assuré n o 2 $ assuré n o 3 $ assuré n o 4 $ Page 5 de 19

8 11. s et paiements 11.1 Si vous ne joignez pas une copie de la ou des pages du sommaire détaillé des primes de l illustration à la présente proposition, veuillez fournir les renseignements suivants : Mode de paiement des primes : Assurance-vie A.M.G. À noter : La prime annualisée relative à toute périodicité de paiement autre qu annuelle sera plus élevée. Sous réserve de l approbation de la Canada-Vie, vous pouvez modifier la périodicité de paiement de la prime pour toute périodicité alors offerte. Système de prélèvement automatique «PAC» Remplissez la section À noter : Si vous désirez utiliser des comptes distincts pour les primes d assurance-vie et les primes d A.M.G., consignez les renseignements relatifs à la police d assurance-vie à la section 11.2 et remplissez le formulaire 320 FR relativement à la police d A.M.G. Paiement annuel Paiement trimestriel Paiement semestriel 11.2 Demande de mise en place du Système de prélèvement automatique de la prime (système «PAC») Veuillez remplir la présente section si la prime doit être payée au moyen de retraits mensuels automatiques du compte du titulaire auprès d un établissement financier. Signez à l endroit approprié à la section 20 après avoir lu la rubrique «Modalités et conditions du système PAC» à la section 18 intitulée Renseignements importants. Cochez une seule des trois options suivantes : ajout des primes pour la nouvelle police au système PAC déjà en place pour une police existante (ne s applique pas au paiement de la première prime) Numéro de la police existante : ajout des primes pour la nouvelle police au système PAC dont la mise en place est demandée dans une autre proposition (fournissez tous les renseignements nécessaires au système PAC dans l autre proposition) Nom de l assuré dans l autre proposition : Mise en place d un nouveau système PAC Cochez une seule des trois options suivantes : utiliser les renseignements indiqués sur le premier chèque remis avec la nouvelle proposition. utiliser les renseignements indiqués sur le chèque ci-joint. Vous devez joindre à la présente un spécimen de chèque portant la mention «nul». utiliser les renseignements indiqués sur le chèque ci-dessous. Cochez cette case et fournissez les renseignements demandés ci-dessous UNIQUEMENT si vous n avez pas de spécimen de chèque. Nom du titulaire du compte (en caractères d imprimerie) : 561 Nom de tout autre titulaire d un compte conjoint, le cas échéant (en caractères d imprimerie) : PAYEZ À L ORDRE DE $ N o de domiciliation Nom de l établissement financier : (Banque de N.-É. seulement) : Adresse : Type de compte : compte chèques personnel compte courant / compte d affaires compte d épargne 561 N o de domiciliation : Code de la banque : Numéro de compte : Les primes seront tirées du compte le même jour de chaque mois que le jour de la date de la nouvelle police, à moins que vous ne précisiez un autre jour : faire les retraits un autre jour Veuillez préciser le jour du mois. (non offert au titre d une police VU) : 11.3 Protection d A.M.G. seulement : a) Comment les frais de police seront-ils acquittés? paiements pendant toute la durée de la police (par défaut) paiements pendant la première année d assurance b) Est-ce qu une réduction de primes est demandée? non oui Dans l affirmative, cochez le type de réduction de primes ci-dessous : Rabais Surchoix Motif de la réduction demandée : (voir le Guide du conseiller) même employeur membres d une profession libérale partageant locaux et frais autre (précisez) : Fournissez des précisions ci-dessous : (au moins deux autres propositions) Nom de l assuré (prénom, nom de famille) S.O. S.O. À noter à l égard des contrats VU : Si le responsable des primes n est pas le propriétaire, remplissez aussi les sections 3.7 a) et b). DATE Date de naissance (j/m/a) Numéro de la police ou de la proposition autre (précisez le type de réduction et le montant de celle-ci) : Page 6 de 19

9 12. Conditions d admissibilité à l assurance provisoire assurance-vie N/RÉF. CTU Directives à l intention du conseiller Assurez-vous de toujours remplir la Convention d assurance provisoire et de la remettre au propriétaire. L assurance provisoire n est pas offerte dans les cas suivants : 1. si on a répondu «oui» ou qu on n a pas répondu à l une des questions en 12.1 ci-dessous à l égard de tout assuré. Toutefois, la proposition d assurance-vie peut encore être prise en considération; 2. si l âge réel de l assuré est de 71 ans ou plus; 3. si l une des situations ci-dessous s applique : l assurance est demandée en lien avec la transformation d une assurance collective; le risque total de souscription est égal ou supérieur à $; l assurance est demandée en lien avec l exercice d une garantie d assurabilité, d un avenant Protection de la croissance de l entreprise, d une option de souscription garantie ou de toute option de souscription d assurance additionnelle, avec ou sans preuve d assurabilité. Posez les questions suivantes à l assuré ou aux assurés : 12.1 L assuré : a) a-t-il, au cours des 12 derniers mois, consulté ou été soigné par un médecin ou un autre praticien pour l une des affections suivantes, connues ou soupçonnées : crise cardiaque, accident cérébrovasculaire, cancer ou syndrome d immunodéficience acquise (sida), ou a-t-il déjà reçu des résultats d examen indiquant une exposition au VIH (virus du sida)? b) a-t-il, au cours des 30 derniers jours, consulté ou été soigné par un médecin ou un autre praticien (pour une raison autre qu une grossesse sans complication ou une affection bénigne pour laquelle aucune autre visite de suivi n a été fixée ni prévue)? c) s est-il, au cours des 12 derniers mois, vu refuser ou reporter l assurance demandée à titre d assuré proposé dans une proposition d assurance-vie? 1 er assuré Pour toute réponse affirmative en 12.1, veuillez indiquer le nom de l assuré ou des assurés concernés : non oui 2 e assuré non oui tous les enfants au titre d un avenant non oui 13. Convention d assurance provisoire et reçu assurance-vie (à remplir et remettre au propriétaire) Page 7 de 19 La présente Convention d assurance provisoire ne procure aucune assurance autre que celle décrite ci-dessous. L assurance provisoire ne s applique pas : à la transformation d une assurance collective; si le risque total de souscription est égal ou supérieur à $; à l exercice d une garantie d assurabilité, d un avenant Protection de la croissance de l entreprise, d une option de souscription garantie ou de toute option de souscription d assurance additionnelle, avec ou sans preuve d assurabilité; si l âge réel de l assuré est de 71 ans ou plus. L assurance provisoire vous garantit une protection limitée (montant d assurance provisoire) décrite ci-dessous pendant que votre demande d assurance-vie aux termes de la Proposition d assurance-vie et d assurance contre le risque de maladie grave (A.M.G.) version à utiliser au téléphone (la «proposition»), portant le numéro ci-dessus, est à l étude. Le fait d être couvert par l assurance provisoire ne garantit pas que la proposition sera acceptée. La proposition pourrait également ne pas être approuvée s il se produit un changement dans votre assurabilité avant l approbation par l assureur. Advenant le décès de tout assuré proposé (un assuré au titre de l exonération des primes n est pas un assuré proposé) admissible à la protection d assurance provisoire pendant que l assurance provisoire est en vigueur, La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (la Canada-Vie) verserait le montant d assurance provisoire. (Toutefois, si les assurés proposés doivent être couverts au titre d une protection conjointe, le terme «admissible» signifie que le montant d assurance provisoire serait versé conformément au contrat demandé, c.-à-d. au premier décès ou au dernier décès, selon le type de contrat en question). Le versement sera fait conformément à la ou aux désignations de bénéficiaires indiquées dans la proposition. Montant d assurance provisoire et maximum payable Le montant d assurance provisoire (ou les montants, lorsque l assurance provisoire devient exigible à l égard de deux personnes ou plus) ne peut dépasser $, au total, séparément ou conjointement avec les montants prévus par une assurance provisoire en vigueur auprès de la Canada-Vie aux termes d une autre ou d autres conventions. Si le montant d assurance provisoire devient exigible à l égard de deux personnes ou plus (et si le maximum de $ était autrement dépassé), ou si un montant est offert par une assurance provisoire en vigueur auprès de la Canada-Vie aux termes d une autre ou d autres conventions, le ou les montants d assurance provisoire exigibles aux termes de la présente convention seront réduits de sorte à respecter le maximum autorisé et en conformité avec des considérations d équité, tel qu il sera déterminé par la Canada-Vie. Dans la mesure où le maximum ci-dessus n est pas dépassé, l assurance provisoire à l égard de chaque personne admissible sera du même montant que l assurance-vie demandée à l égard de cette personne dans la présente proposition. L assurance provisoire et la police d assurance demandée ne peuvent pas être en vigueur en même temps. Début de la Aux termes de la présente convention, l assurance provisoire entre en vigueur, à l égard de tout assuré proposé admissible protection à cette protection, à la date de signature de la proposition si, à cette date, toutes les conditions suivantes sont remplies : (Conditions) a) la proposition a été remplie; b) on a répondu sincèrement par la négative aux questions de la section Conditions d admissibilité à l assurance provisoire à l égard de l assuré proposé en n en laissant aucune en blanc; et c) la première prime mensuelle estimative (ou au moins 1/12 de la prime annuelle estimative) exigible à l égard de la police d assurance-vie demandée a été perçue. Dans le cas de propositions devant faire l objet d une tarification privilégiée, la prime exigible à l égard d un risque normal doit être perçue pour que l assurance provisoire entre en vigueur. (suite à la page suivante) Page 7 de 19

10 13. Convention d assurance provisoire et reçu (suite) Fin de la protection L assurance aux termes de la présente convention prend fin à la première des éventualités suivantes : a) la date à laquelle l assurance aux termes de la police d assurance-vie prend effet; b) la date à laquelle vous demandez l annulation de la proposition (ou de l assurance-vie demandée dans la proposition); c) deux jours après la date à laquelle la Canada-Vie annule ou refuse la proposition (ou l assurance-vie demandée dans la proposition); et d) 90 jours après la date de signature de la présente convention. L étude de la proposition peut se poursuivre, mais l assurance provisoire ne sera plus en vigueur. Le paiement accompagnant la présente proposition sera gardé durant l étude de la proposition et affecté à la police si celle-ci est établie, ou remboursé si la police n est pas établie. L assurance provisoire n est pas prolongée en cas de retard dans le remboursement du paiement. Exclusion Si un assuré proposé admissible à l assurance provisoire s enlève la vie, qu il soit sain d esprit ou non, la responsabilité de la Canada-Vie se limite au remboursement de la somme perçue avec la présente proposition. À remplir dans tous les cas (indiquer toutes les personnes à assurer) Le ou les assurés proposés qui sont admissibles à l assurance provisoire sont : Le ou les assurés proposés qui NE sont PAS admissibles à l assurance provisoire sont : Aucun conseiller n est autorisé à modifier la présente convention. Reçu La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie accuse réception de la somme de $. Cette somme doit être affectée à la prime initiale de toute police d assurance-vie établie en exécution de la proposition dont le numéro figure sur le présent reçu. Ne fournissez aucun paiement si le capital nominal s élève à $ ou plus. Note relative à l assurance provisoire : Aucun montant payé ou promis, ou dont il a été accusé réception, n engage en soi la Canada-Vie à garantir la protection d assurance provisoire ni à établir la police d A.M.G. demandée. Toutes les modalités régissant la protection d assurance provisoire doivent être remplies. Signature du conseiller Ville Province Date (j/m/a) Page 8 de 19 Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie.

11 14. Conditions d admissibilité à la Note de couverture pour l adulte assuré A.M.G. (à remplir si elle est demandée) Directives à l intention du conseiller Nul n est autorisé à accepter de paiement ni à établir la Note de couverture : 1. si on a répondu «oui» ou qu on n a pas répondu à l une des questions en 14.1 et 14.2 ci-dessous; 2. si l assuré est âgé de plus de 60 ans; 3. si l assuré a l intention de voyager hors du Canada ou des États-Unis au cours des trois prochains mois. Le montant reçu est payable à la Canada-Vie à l égard d une proposition d A.M.G. sur la tête de l assuré. Posez les questions suivantes à l assuré : 14.1 Au cours des 60 derniers jours, avez-vous été admis dans un hôpital ou dans tout autre établissement de soins pour une raison autre qu une grossesse? non oui 14.2 Avez-vous déjà : a) été soigné pour l une des affections suivantes ou présenté des symptômes de l une de ces affections : angine, ECG anormal, accident ischémique transitoire (AIT), sclérose en plaques, maladie de Parkinson, maladie d Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig) ou maladie du motoneurone? non oui b) consulté un médecin, reçu des soins ou subi des examens relativement à l une des affections suivantes : maladie du cœur ou système circulatoire, crise cardiaque, douleurs thoraciques, accident cérébrovasculaire, paralysie, cécité, diabète, hypertension artérielle, maladie du rein, du foie ou pulmonaire chronique, cancer, sida ou infection par le VIH? non oui c) présenté une proposition d assurance-vie, d A.M.G., d assurance invalidité ou de SLD qui a été refusée, reportée ou modifiée pour des raisons médicales de quelque façon que ce soit, sauf s il s agit d une police dont toutes les modifications ont été enlevées? non oui Directives à l intention du conseiller Ne remettez pas la Note de couverture au propriétaire à moins d avoir reçu un versement égal au paiement minimal exigé. Le paiement de la prime peut être accepté et la Note de couverture établie si les conditions ci-dessus sont remplies. Tout paiement accompagnant la présente proposition sera remboursé si les directives ci-dessus ne sont pas respectées. J ai reçu la somme de $ à valoir sur la prime de l A.M.G. et j ai établi la Note de couverture. J ai posé les questions ci-dessus, j ai consigné les réponses et j ai passé en revue la Note de couverture avec le propriétaire. Signature du conseiller Ville Province Date (j/m/a) Page 9 de Note de couverture et reçu pour l adulte assuré A.M.G. (à détacher et à remettre au propriétaire de la police pour adulte) La présente Note de couverture de La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (la Canada-Vie) garantit, dans certaines circonstances, des montants limités d assurance contre le risque de maladie grave (A.M.G.). La présente Note de couverture est régie par les dispositions de toute police d A.M.G. établie ainsi que par les modalités indiquées ci-dessous : 1. La présente Note de couverture NE procure AUCUNE PROTECTION : a) SAUF si l assuré proposé est jugé assurable selon les normes et les pratiques de la Canada-Vie en matière de sélection des risques (aux conditions demandées ou à d autres conditions auxquelles le propriétaire convient) à la ou aux dates auxquelles a été remplie la proposition, a été effectuée l entrevue téléphonique et ont été faits les examens ou tests médicaux ou paramédicaux demandés, le cas échéant, par la Canada-Vie; b) AVANT que le paiement en contrepartie duquel le reçu à la page suivante a été délivré ait bel et bien été versé (le paiement doit correspondre à au moins une prime mensuelle afférente à l A.M.G. demandée); et c) AVANT que la proposition ait été remplie, que l entrevue téléphonique ait été effectuée et que les examens médicaux et paramédicaux demandés, le cas échéant, par la Canada-Vie aient été faits. 2. Aucun montant ne sera versé aux termes de la présente Note de couverture si les déclarations de l assuré, à sa connaissance, sont erronées ou comportent des omissions qui peuvent modifier essentiellement le risque. 3. L acceptation par la Canada-Vie du paiement visé par le reçu à la page suivante ne l engage pas à garantir la protection prévue aux termes de la présente Note de couverture. 4. La présente Note de couverture prend effet à la date à laquelle les conditions 1 b) et 1 c) sont remplies, dans la mesure où la condition 1 a) l est déjà. 5. Le montant total de l assurance garanti aux termes de la présente Note de couverture et de toute autre Note de couverture établie par la Canada-Vie se limite au moins élevé des sommes suivantes : $, le montant demandé ou le montant d A.M.G. approuvé par la Canada-Vie. (suite à la page suivante) Page 9 de 19

12 CTU Note de couverture et reçu pour l adulte assuré (suite) (à détacher et à remettre au propriétaire de la police pour adulte) 6. Aucun paiement ne sera versé aux termes de la présente Note de couverture relativement à tout diagnostic de cancer ou de tumeur cérébrale bénigne. 7. La protection garantie par la présente Note de couverture à l égard de l assuré ayant rempli les conditions énoncées dans la présente Note de couverture prend fin à la date d effet de la police d A.M.G. Aucun conseiller n est autorisé à modifier la présente Note de couverture. Reçu La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie accuse réception de la somme de $. Cette somme doit être affectée à la prime initiale de toute police d A.M.G. établie en exécution de la proposition dont le numéro figure sur le présent reçu. Note relative à la Note de couverture : Aucun montant payé ou promis, ou dont il a été accusé réception, n engage en soi la Canada-Vie à établir la Note de couverture ni la police d A.M.G. demandée. Toutes les modalités régissant la Note de couverture doivent être remplies. Signature du conseiller Ville Province Date (j/m/a) Canada-Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie. Page 10 de 19

13 16. Conditions d admissibilité à la Note de couverture pour l enfant assuré ou les enfants assurés police d A.M.G. (à remplir si elle est demandée) Directives à l intention du conseiller Nul n est autorisé à accepter de paiement ni à établir la Note de couverture si on a répondu «oui» ou qu on n a pas répondu à l une des questions 16.1 à 16.3 ci-dessous. Le montant reçu est payable à la Canada-Vie à l égard d une proposition d A.M.G. sur la tête de l enfant assuré ou des enfants assurés indiqués ci-dessous : assuré n o 1 assuré n o 2 assuré n o 3 assuré n o 4 Le père, la mère ou le tuteur légal qui fournit les renseignements à l égard de l enfant assuré doit connaître suffisamment ce dernier pour être en mesure de fournir des réponses complètes et exactes Au cours des 60 derniers jours, l enfant assuré a-t-il été admis dans un hôpital ou dans tout autre établissement de soins? 16.2 L enfant assuré : a) a-t-il déjà consulté un médecin, reçu des soins ou subi des examens relativement à l une des affections suivantes : tout symptôme d une perte de la parole ou de l ouïe, de cécité, de diabète, de troubles cardiaques, de cancer, du sida ou d infection par le VIH? b) a-t-il déjà souffert de toute anomalie congénitale ou de toute maladie héréditaire, ou a-t-il actuellement des troubles de santé nécessitant des soins ou investigations? c) a-t-il déjà vu une proposition d assurance-vie ou d A.M.G. sur sa tête être refusée, reportée ou modifiée pour des raisons médicales de quelque façon que ce soit, sauf s il s agit d une police dont toutes les modifications ont été enlevées? 16.3 L enfant assuré a-t-il l intention de voyager hors du Canada ou des États-Unis au cours des trois prochains mois? assuré n o 1 non oui assuré n o 2 non oui assuré n o 3 non oui assuré n o 4 non oui Directives à l intention du conseiller Ne remettez pas la Note de couverture au propriétaire à moins d avoir reçu un versement égal au paiement minimal exigé. Le paiement de la prime peut être accepté et la Note de couverture établie si les conditions ci-dessus sont remplies. Tout paiement accompagnant la présente proposition sera remboursé si les directives ci-dessus ne sont pas respectées. J ai reçu la somme de $ à valoir sur la prime de l A.M.G. et j ai établi la Note de couverture. J ai posé les questions ci-dessus, j ai consigné les réponses et j ai passé en revue la Note de couverture avec le propriétaire. Signature du conseiller Ville Province Date (j/m/a) Page 11 de Note de couverture et reçu pour l enfant assuré ou les enfants assurés police d A.M.G. (à détacher et à remettre au propriétaire de la police d A.M.G. pour enfant) La présente Note de couverture de La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (la Canada-Vie) garantit, dans certaines circonstances, des montants limités d assurance contre le risque de maladie grave (A.M.G.). La présente Note de couverture est régie par les dispositions de toute police d A.M.G. établie ainsi que par les modalités indiquées ci-dessous : 1. La présente Note de couverture NE procure AUCUNE PROTECTION : a) SAUF si l enfant assuré proposé est jugé assurable selon les normes et les pratiques de la Canada-Vie en matière de sélection des risques (aux conditions demandées ou à d autres conditions auxquelles le propriétaire convient) à la ou aux dates auxquelles a été remplie la proposition, a été effectuée l entrevue téléphonique et ont été faits les examens ou tests médicaux ou paramédicaux demandés, le cas échéant, par la Canada-Vie; b) AVANT que le paiement en contrepartie duquel le reçu à la page suivante a été délivré ait bel et bien été versé (le paiement doit correspondre à au moins une prime mensuelle afférente à l A.M.G. demandée); et c) AVANT que la proposition ait été remplie, que l entrevue téléphonique ait été effectuée et que les examens médicaux et paramédicaux demandés, le cas échéant, par la Canada-Vie aient été faits. 2. Aucun montant ne sera versé aux termes de la présente Note de couverture si les déclarations du propriétaire, du père, de la mère ou du tuteur légal de l enfant assuré, à leur connaissance, sont erronées ou comportent des omissions qui peuvent modifier essentiellement le risque. 3. L acceptation par la Canada-Vie du paiement visé par le reçu à la page suivante ne l engage pas à garantir la protection prévue aux termes de la présente Note de couverture. 4. La présente Note de couverture prend effet à la date à laquelle les conditions 1 b) et 1 c) sont remplies, dans la mesure où la condition 1 a) l est déjà. 5. Le montant total de l assurance garanti aux termes de la présente Note de couverture et de toute autre Note de couverture établie par la Canada-Vie se limite au moins élevé des sommes suivantes : $, le montant demandé ou le montant d A.M.G. approuvé par la Canada-Vie. (suite à la page suivante) Page 11 de 19

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