Psychotraumatisme : généralités et aspects neurophysiologiques en lien avec la Nicotine

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1 Psychotraumatisme : généralités et aspects neurophysiologiques en lien avec la Nicotine Patrice LOUVILLE Unité d Addictologie Corentin Celton Service Universitaire de Psychiatrie de l Adulte et du Sujet Âgé Pôle Psychiatrie Addictions Hôpitaux Universitaires Paris Ouest Issy-les-Moulineaux

2 Psychotraumatisme Un syndrome psychotraumatique (trouble de stress posttraumatique, névrose traumatique) est un trouble psychique qui se développe à la suite de la confrontation d un sujet à un (ou plusieurs) événement menaçant, inattendu, et perçu comme débordant ses capacités adaptatives. Selon Edna FOA (2006), «le développement d un stress posttraumatique dépend d interrelations complexes entre la nature du traumatisme, les caractéristiques de la victime, sa situation sociale et les réseaux de soutien qui lui sont accessibles. Dans chaque cas, cependant, la caractéristique centrale est la formation d un souvenir traumatique de l événement.»

3 A. Stresseurs traumatogènes : Trouble stress post-traumatique (DSM-5) Exposition à un ou plusieurs événements durant lequel des individus ont pu mourir ou bien ont été menacés de mort, être gravement blessés, ou être victimes de violences sexuelles, d une ou de plusieurs des façons suivantes : A1 exposition directe. A2 témoin direct. A3 En apprenant qu un parent proche ou un ami proche a été exposé au trauma. Si l événement concerne un décès ou une menace de mort, il doit s agir d un événement violent ou accidentel. A4 exposition répétée ou extrême aux caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques, notamment en situation professionnelle. Ceci ne s applique pas à une exposition par l intermédiaire de médias électroniques, télévision, films ou images, en dehors d un contexte professionnel.

4 Encodage du souvenir traumatique Conditionnement de peur Hypersensibilisation HPA Hyperéveil / arousal Ajustement de la réponse au stress Feedback Evénement traumatogène Hypothalamus GABA - Opiacés Amygdale - - Cortisol Hyperadrénergie Locus coeruleus Modèle de peur du TSPT

5 Neurobiologie du souvenir traumatique (Desmet, 2009) Dans des situations d'intensité émotionnelle faible à modérée, l'amygdale stimule l'activité de l'hippocampe, favorisant la consolidation d'informations contextualisées. Dans des situations émotionnelles extrêmes, l'amygdale, alors hyperactive, inhibe progressivement l'hippocampe. Ainsi le seul souvenir enregistré est celui que l'amygdale est capable d'encoder : les éléments marquants de la scène, et les ressentis émotionnellement associés.

6 Conditioned fear-related disorders (Parsons & Ressler, 2013)

7 Trouble stress post-traumatique B. Symptômes de reviviscence / intrusion du souvenir traumatique : B1 souvenirs (spontanés ou déclenchés par un stimulus), répétitifs, involontaires et envahissants de ou des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse (composés d images, d émotions ou de perceptions sensorielles). B2 rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dont le contenu et/ou l affect sont liés à l'événement traumatique. B3 réactions dissociatives : sensations ou agissements soudains comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire, pouvant aller jusqu à l'impression d être totalement replongé dans l événement, avec une abolition momentanée de la conscience de l environnement réel (flashbacks). B4 détresse psychique intense et prolongée lors de l'exposition à des stimuli internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l événement traumatique. B5 réactivité physiologique marquée lors de l'exposition à des stimuli internes ou externes rappelant l événement traumatique.

8 Trouble stress post-traumatique C. Symptômes d évitement persistant des stimuli pouvant déclencher des reviviscences de l événement traumatique : C1 évitement ou efforts d'évitement des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés au traumatisme et provoquant un sentiment de détresse. C2 évitement ou efforts d'évitement des stimuli externes (personnes, endroits, conversations, activités, objets ou situations) pouvant déclencher des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés au traumatisme et provoquant un sentiment de détresse.

9 Trouble stress post-traumatique D. Symptômes de perturbations cognitives / dysphoriques : D1 amnésie dissociative : incapacité de se rappeler un ou plusieurs aspects importants du traumatisme, ou perturbations dans le rappel de la chronologie de l événement. D2 croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées concernant soi-même, les autres et le monde («je suis mauvais», «je ne peux faire confiance à personne», «le monde entier est dangereux», «mon cerveau ne peut plus guérir»). D3 distorsions cognitives persistantes entraînant des reproches envers soi-même ou envers les autres à propos des causes ou des conséquences de l événement traumatique. D4 états émotionnels négatifs persistants comme la peur, l horreur, la colère, la culpabilité ou la honte. D5 réduction marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités importantes. D6 sentiment de détachement d'autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres. D7 incapacité persistante à ressentir des émotions positives comme le bonheur, la satisfaction ou l'affection. Symptômes d Emoussement

10 Trouble stress post-traumatique E. Symptômes de perturbation de la vigilance et de la réactivité : E1 irritabilité et accès de colère (sans réelle provocation) pouvant entraîner un comportement agressif verbal ou physique envers des personnes ou des objets. E2 conduites à risque ou comportement autodestructeur. E3 hypervigilance. E4 réaction de sursaut exagérée. E5 difficultés de concentration, troubles mnésiques. E6 difficultés d'endormissement, réveils nocturnes ou sommeil agité.

11 TSPT : Epidémiologie (Yehuda et al. 2015)

12 TSPT : Epidémiologie (Yehuda et al. 2015) 12-month Prevalence(%)

13 Conséquences de la co-occurence Les patients qui souffrent de l association TSPT-addiction ont des taux plus élevés de comorbidité avec d autres troubles mentaux (dépression) ou avec des troubles de personnalité. La comorbidité TSPT-addiction est associée à une majoration des problèmes médicaux (diabète, maladies cardio-vasculaires, cancers) ou psychosociaux, à une plus grande fréquence des hospitalisations et des rechutes de l addiction, et à une plus grande sévérité des symptômes psychotraumatiques et addictifs. Les sujets qui consultent pour un TUS ont un tableau clinique plus détérioré quand il existe un TSPT comorbide. Les consommations ont débuté à un âge plus précoce, les usagers consomment depuis plus longtemps, ont eu plus souvent recours aux soins addictologiques ou généralistes. La fréquence des conduites suicidaires est plus élevée en cas de co-occurrence (Simoneau & Guay, 2008).

14 Conséquences de la co-occurrence sur la réponse au traitement Les usagers avec une comorbidité TUS-TSPT rechutent plus souvent au cours de la prise en charge addictologique, rechutent plus rapidement après la fin du traitement, recourent plus souvent à une polyconsommation, consomment plus souvent et en plus grandes quantités. Sur le long terme, les usagers comorbides ont plus de difficultés sur les plans psychique, médical, familial, judiciaire et par rapport à l emploi. Notamment, ils ont tendance à plus consommer que les usagers sans TSPT pour gérer une surcharge d émotions négatives (Ouimette et al. 2007). En général, les usagers comorbides retirent moins de bénéfices de la prise en charge du TUS. Plusieurs études donnent à penser que c est la persistance des symptômes psychotraumatiques qui diminue l efficacité du traitement du TUS (Brown et al ; Back et al ; Coker et al. 2016).

15 Usage de Nicotine & TSPT Dans la NESARC (Chou et al. Journal of Clinical Psychiatry, 2016 ; Pietrzak et al. Journal of Anxiety Disorders, 2011), la prévalence (vie entière) du Trouble Usage de Nicotine est de 27,9% et celle du TSPT est de 6,4%. 37,9 % des sujets ayant un TSPT ont un Trouble Usage de Nicotine. Chez les sujets ayant un TSPT, le risque relatif d avoir un Trouble Usage de Nicotine (vie entière) est de 2,1. Dans une étude prospective ayant suivi 899 sujets sur 10 ans (Breslau et al. Archives of General Psychiatry, 2003), l existence d un TSPT augmente significativement l incidence de la dépendance du tabac.

16 Usage de Nicotine & symptômes de TSPT Dans une étude utilisant les données de la NESARC (23635 sujets), et les critères du DSM-IV, le cluster Emoussement était significativement associé à la consommation de tabac, tandis que le cluster Activation était associé à la dépendance de la Nicotine (Greenberg et al. Psychol Addict Behav, 2012). Une étude effectuée auprès de 863 vétérans souffrant de TSPT a montré une association significative entre le cluster Emoussement et le nombre de cigarettes par jour, ainsi qu avec la dépendance de la Nicotine évaluée par le test de Fagerström (Joseph et al. J Traumatic Stress, 2012). Utilisant un modèle à 5 facteurs du TSPT, et les critères du DSM-IV, une étude auprès de 1483 soldats allemands intervenus en Afghanistan a montré que le cluster Emoussement, ainsi que le nombre de symptômes dans le cluster Reviviscence, étaient significativement associés à la dépendance de la Nicotine (Trautmann et al. J Anxiety Disorders, 2015).

17 Modèles Théorie de l automédication (Self-Medication Theory) Les patients atteints de TSPT utiliseraient les toxiques pour diminuer leur souffrance (insomnie, hypervigilance, détresse émotionnelle, difficultés relationnelles), use to cope. Théorie du risque élevé (High-Risk Theory) L abus de substance apparait avant le TSPT. Le mode de vie lié à l usage augmente les risques de situations traumatogènes, et donc de développer un TSPT. Théorie de la susceptibilité (Susceptibility Theory) L usage chronique de substance augmente la vulnérabilité biologique et le risque de développer un TSPT après un événement traumatique. Théorie de la vulnérabilité partagée (Shared Vulnerability Theory) Certains sujets ont une vulnérabilité biologique favorisant à la fois un TSPT et un abus de substance après un événement traumatique.

18 Effets de la Nicotine sur le TSPT Effets positifs du tabac : relaxation (anxiolytique), euphorie (favorise les émotions positives), hédonie, amélioration de l attention, de la concentration et de la mémoire de travail (éveil cortical). Dans le TSPT, de nombreuses études ont montré que fumer est un moyen de réguler les émotions négatives (cluster Emoussement), ainsi que les symptômes anxieux (cluster Activation). Lors du sevrage : émotions négatives, irritabilité, anxiété, frustration, difficultés de concentration. Les effets du sevrage sont majorés chez les sujets souffrant d un TSPT. Contribue au maintien de l usage du tabac associé au TSPT. La nicotine semble aussi interférer avec les mécanismes d extinction du conditionnement de peur (Kutlu et al. Biochem Pharmacol, 2015), des études ayant montré par ailleurs qu ils étaient perturbés dans le TSPT, chez des sujets non fumeurs. Résistance au traitement psychothérapeutique du TSPT.

19 Conséquences pour la prise en charge Dépistage du TSPT chez les sujets souhaitant arrêter le tabac. Evaluation de l usage du tabac (et des autres addictions) chez les sujets souffrant de TSPT. Evaluer l intensité des clusters de symptômes du TSPT, et notamment des symptômes d émoussement. Rechercher une comorbidité dépressive. Proposer un sevrage du tabac avant d entamer une psychothérapie utilisant l extinction du conditionnement de peur. Privilégier les traitements intégratifs abordant en même temps l addiction au tabac et le syndrome psychotraumatique.