EHPAD SOLEYANOU Etablissement d hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

Transcription

1 SOLEYANOU Etablissement d hébergement pur Persnnes Agées Dépendantes Habilité Aide Sciale EHPAD SOLEYANOU Etablissement d hébergement pur Persnnes Agées Dépendantes DOSSIER ADMISSION ACCUEIL DE JOUR «LES SUCRIERS»

2 Dcuments administratifs DOCUMENTS A FOURNIR A L ADMISSION Fiche de renseignements administratifs renseignée Carte d identité -Livret de famille Cpie de la carte vitale+ attestatin Carte de mutuelle Attestatin d assurance de respnsabilité civile Dcuments médicaux Dssier médical de préadmissin Certificat médical L rdnnance avec le dernier traitement en curs

3 Renseignements Administratifs OBLIGATOIRES ETAT CIVIL Nm : Prénm : Date de Naissance : Lieu de naissance : Natinalité : Adresse : Numér de Sécurité Sciale : Drits jusqu au. SITUATION FAMILIALE Veuf (ve) Marié Célibataire Divrcé(e) Unin libre Nmbre de frère Nmbre de sœur Crdnnées des enfants : Nm Prénm Adresse N téléphne Ancienne prfessin : Mesure de prtectin juridique Persnne référente

4 Nm : Prénm : Adresse : N téléphne : Lien de parenté : ASSURE SOCIAL Numér de sécurité sciale : Centre d assurance maladie : Adresse : Prise en charge à 100% au titre d une Affectin Lngue Durée (ALD) Oui Nn Mutuelle cmplémentaire Nm : Adresse Situatin au regard de la caisse d allcatin familiale (CAF) N allcataire Adresse Situatin au regard de la maisn départementale des persnnes handicapées (MDPH) Adresse Allcatin adulte handicapé (AAH) Nn Oui du au Carte d invalidité Nn Oui du au Merci de nus préciser Le nmbre de jurs désirés : Les jurs cncernés : SUR LE PLAN COMPTABLE Le prix de la jurnée est fixé par Arrêté du Président du Cnseil Départemental

5 Au 1 er Mai 2017 Tarif jurnalier : Tarif dépendance : 9.82 Une facture vus est envyée chaque fin de mis, à terme échu. Les frais d accueil de jur nt à régler avant le 10 du mis suivant. A nter : les tarifs 2018 sernt mis en vigueur ultérieurement Observatins : Le persnnel administratif est à vtre dispsitin pur tus renseignements u cmplément d infrmatin L admissin en accueil de jur est pssible lrsque : Nus smmes en pssessin du dssier cmplet La visite de pré admissin a été réalisée Des places snt dispnibles

6 DOSSIER MEDICAL DE PRE ADMISSION EN ACCUEIL DE JOUR 1. ELEMENTS SOCIO-DEMO-DEMOGRAPHIQUES Cadre réservé à l avis du médecin Crdnnateur Avis : Nm : Prénm : Date : Signature : Date de naissance Situatin familiale : Demandeur (Service, Parent, etc. ) Nm : Tel : Crdnnées de la persnne de cnfiance : (Lien de parenté) Nm : Tel : Médecin traitant Nm : Tel : Accrd du futur résident Est-il infrmé de sn admissin en Accueil de Jur? OUI NON Est-il cnsentant? OUI NON Prtectin juridique? OUI NON 2. ELEMENTS MEDICAUX PAR LE MEDECIN EXCLUSIVEMENT Mtif de l admissin Accueil de Jur Pathlgie(s) actuelle(s) Antécédents persnnels : Médicaux : Allergies : Psychiatrique : Chirurgicaux :

7 Traitement actuel détaillé MEDICAMENTS MATIN MIDI SOIR COUCHER Hspitalisatin Cnsultatin Mémire : Prteur de germe multi résistant Addictins : Alcl : OUI NON Tabac : OUI NON Autres : Pids Taille Régime Vaccinatins Nm et Fnctin du médecin Service demandeur Téléphne Date Cachet lisible Signature

8 Madame, Mnsieur DESIGNATION D UNE PERSONNE DE CONFIANCE La li du 4 Mars 2002 vus autrise à désigner une persnne de cnfiance. Il s agit d une persnne majeure, suffisamment prche de vus pur cnnaitre vs cnvictins, et à qui vus faites cnfiance (membre de vtre famille, ami, visin, médecin traitant). Cela n empêche pas que vus puissiez désigner une u plusieurs autres persnnes, à prévenir en cas de besin. La missin de la persnne de cnfiance est définie vus-même. Elle purra, seln vtre suhait* : vus accmpagner dans tutes vs démarches vus assister lrs des entretiens médicaux recevir les infrmatins médicales en cas de prnstic grave être cnsultée si vus êtes hrs d état d exprimer vs vlntés et que des sins s impsent pur des raisns d urgence Elle ne bénéficie pas du drit au dssier médical et ne peut cnsentir aux traitements et interventins envisagées. Cette désignatin est facultative, elle dit être faite par écrit et figure dans vtre dssier médical. Elle est révcable à tut mment par écrit et vus puvez désigner une nuvelle persnne de cnfiance *ccher la u les cases crrespndantes Je sussigné(e) Mme, Mlle, Mr.déclare : Avir reçu l infrmatin sur la persnne de cnfiance et suhaite désigner : Mme, Mlle, Mr. Téléphne : Avir reçu l infrmatin sur la persnne de cnfiance et ne suhaite pas en désigner une. Fait à.. Le. Signature