V Combaud,G Kayem, E Lorthe, B Haddad, P Descamps, L Marpeau, F Goffinet, L Sentilhes Angers, Poissy, Rouen, Port-Royal, Créteil

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1 Comparaison de la morbi-mortalité néonatale en cas de présentation du siège entre 26 et 29+6SA inclus : politique de voie vaginale versus césarienne programmée V Combaud,G Kayem, E Lorthe, B Haddad, P Descamps, L Marpeau, F Goffinet, L Sentilhes Angers, Poissy, Rouen, Port-Royal, Créteil RSN La Baule 17 novembre 2011

2 Introduction Avant 30SA : 30% de présentation du siège

3 Introduction Avant 30SA : 30% de présentation du siège TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet 2000.

4 Introduction Avant 30SA : 30% de présentation du siège TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet extrapolation pour les sièges prématurés

5 Introduction Avant 30SA : 30% de présentation du siège TBT ( Term Breech Trial ) a généralisé la pratique de la césarienne Hannah et al. Lancet extrapolation pour les sièges prématurés Recommandée pour éviter Rétention tête dernière (RTD) Relèvement des bras Procidence du cordon

6 Introduction Pas d étude randomisée Études discordantes Faiblesses méthodologiques des autres études Voie d accouchement des sièges prématurés controversée Les risques maternels et l extraction d un siège prématuré par césarienne peut être difficile

7 Objectif de notre étude Comparer la morbi-mortalité néonatale des présentations du siège singleton nés entre 26SA et 29SA +6j entre: une politique de césarienne programmée une politique de tentative de voie basse

8 Matériel et Méthode (1) Etude rétrospective Entre 1999 et 2008 Multicentrique : 5 Centres de niveau III Maternité de Port-Royal CHU Rouen CHI Créteil CHU Angers CHI Poissy Critères d inclusion : Présentation du siège avec un accouchement consécutif à une MAP avec ou sans rupture prématurée des membranes entre 26SA et 29SA +6j

9 Matériel et Méthode (2) Critères d exclusion Prééclampsie Grossesses gémellaires Retard de croissance intra utérin (RCIU) Mort fœtal in utero (MFIU) Hématome rétroplacentaire Anomalies congénitales létales

10 Matériel et Méthode (3) Comparaison de politique de centre Politique de tentative de voie basse Maternité de Port Royal CHU de Rouen CHI de Créteil de 1999 à 2001 Politique de césarienne programmée CHU d Angers CHI de Poissy CHI de Créteil de 2001 à 2008

11 Matériel et Méthode (3) Comparaison de politique de centre Politique de tentative de voie basse Maternité de Port Royal CHU de Rouen CHI de Créteil de 1999 à 2001 Politique de césarienne programmée CHU d Angers CHI de Poissy CHI de Créteil de 2001 à 2008 Comparaison en Intention de prise en charge

12 Matériel et Méthode (4) Caractéristiques maternelles Âge Ethnie La parité Antécédent de césarienne MAP RPM Complications de l accouchement Durée d hospitalisation

13 Matériel et Méthode (4) Caractéristiques maternelles Âge Ethnie La parité Antécédent de césarienne MAP RPM Complications de l accouchement Durée d hospitalisation Caractéristiques néonatales Âge gestationnel Poids de naissance Apgar, ph Morbidité néonatale Traumatisme Infection DBP HIV stade III et IV LMPV ECUN

14 Résultats accouchements

15 Résultats accouchements 632 sièges < 30 SA (0,4%)

16 Résultats accouchements 632 sièges < 30 SA (0,4%) 313 exclus (0,2%) 139 (22%) prééclampsie 73 (12%) RCIU 46 (7%) MFIU 55 (9%) autre

17 Résultats accouchements 632 sièges < 30 SA (0,4%) 313 exclus 303 inclus (-16) (0,2%) 139 (22%) prééclampsie 73 (12%) RCIU 46 (7%) MFIU 55 (9%) autre (0,2%)

18 Modalités d accouchement selon la politique 303 patientes 130 politique CP 43% 173 politique TVB 57% 31 césariennes avant travail 24% 90 césariennes pendant le travail 69% 9 AVB 7% 41 césariennes avant le travail 23% 35 césariennes pendant le travail 21% 97 AVB 56%

19 Modalités d accouchement selon la politique 303 patientes 130 politique CP 43% 173 politique TVB 57% 31 césariennes avant travail 24% 90 césariennes pendant le travail 69% 9 AVB 7% 41 césariennes avant le travail 23% 35 césariennes pendant le travail 21% 97 AVB 56%

20 Modalités d accouchement selon la politique 303 patientes 130 politique CP 43% 173 politique TVB 57% 31 césariennes avant travail 24% 90 césariennes pendant le travail 69% 9 AVB 7% 41 césariennes avant le travail 23% 35 césariennes pendant le travail 21% 97 AVB 56%

21 Modalités d accouchement selon la politique 303 patientes 130 politique CP 43% 173 politique TVB 57% 31 césariennes avant travail 24% 90 césariennes pendant le travail 69% 9 AVB 7% 41 césariennes avant le travail 23% 35 césariennes pendant le travail 21% 97 AVB 56%

22 Modalités d accouchement selon la politique 303 patientes 130 politique CP 43% 173 politique TVB 57% 31 césariennes avant travail 24% 90 césariennes pendant le travail 69% 9 AVB 7% 41 césariennes avant le travail 23% 35 césariennes pendant le travail 21% 97 AVB 56%

23 Politique CP N=130 Politique TVB N=173 Age 30,28+/-5,24 30,71+/-6,05 0,55 Ethnie Caucase Afrique du Nord Afrique Noire Autre Primipare Multipare 91 (70) 11 (8) 22 (17) 6 (5) 80 (62) 50 (38) 119 (69) 21 (12) 28 (16) 5 (3) 114 (66) 59 (34) p 0,66 0,43 0,43 Utérus cicatriciel 18 (14) 22 (13) 0,77 RPM RPM<24SA Caractéristiques de la population maternelle 87 (67) 12 (9) 116 (67) 12 (7) 0,94 0,46 Corticothérapie 106 (83) 141(81) 0,77 Chorioamniotite 23 (18) 28 (16) 0,45 Age gestationnel 28,12+/-1,03 27,51+/- 1,26 0,42 Nombre et pourcentage, Moyenne +/- déviation Standard

24 Politique CP N=130 Politique TVB N=173 Age 30,28+/-5,24 30,71+/-6,05 0,55 Ethnie Caucase Afrique du Nord Afrique Noire Autre Primipare Multipare 91 (70) 11 (8) 22 (17) 6 (5) 80 (62) 50 (38) 119 (69) 21 (12) 28 (16) 5 (3) 114 (66) 59 (34) p 0,66 0,43 0,43 Utérus cicatriciel 18 (14) 22 (13) 0,77 RPM RPM<24SA Caractéristiques de la population maternelle 87 (67) 12 (9) 116 (67) 12 (7) 0,94 0,46 Corticothérapie 106 (83) 141(81) 0,77 Chorioamniotite 23 (18) 28 (16) 0,45 Age gestationnel 28,12+/-1,03 27,51+/- 1,26 0,42 Nombre et pourcentage, Moyenne +/- déviation Standard

25 Caractéristiques néonatales Politique CP Politique TVB p Poids de naissance 1119+/ /-259 0,83 Sexe Masculin Féminin 70 (54) 60 (46) 95 (55) 78 (45) >0,9 >0,9 ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001 ph Ph<7,10 Ph<7,00 6 (5) 2 (1) 11(6) 4(2) 0,62 0,70 Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007 Difficulté d extraction 19 (15) 6 (3) <0,001 RTD 5 (4) 20 (12) 0,01 Incision cervicale ou utérine 1 (10) 18 (10) >0,9 Nombre et pourcentage, Moyenne +/- déviation Standard

26 Caractéristiques néonatales Politique CP Politique TVB p Poids de naissance 1119+/ /-259 0,83 Sexe Masculin Féminin 70 (54) 60 (46) 95 (55) 78 (45) >0,9 >0,9 ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001 ph Ph<7,10 Ph<7,00 6 (5) 2 (1) 11(6) 4(2) 0,62 0,70 Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007 Difficulté d extraction 19 (15) 6 (3) <0,001 RTD 5 (4) 20 (12) 0,01 Incision cervicale ou utérine 1 (10) 18 (10) >0,9 Nombre et pourcentage, Moyenne +/- déviation Standard

27 Caractéristiques néonatales Politique CP Politique TVB p Poids de naissance 1119+/ /-259 0,83 Sexe Masculin Féminin 70 (54) 60 (46) 95 (55) 78 (45) >0,9 >0,9 ARCF avant travail 14 (10) 45 (26) 0,001 ph Ph<7,10 Ph<7,00 6 (5) 2 (1) 11(6) 4(2) 0,62 0,70 Apgar <7 à 5min 17 (13) 44 (26) 0,007 Difficulté d extraction 19 (15) 6 (3) <0,001 RTD 5 (4) 20 (12) 0,01 Incision cervicale ou utérine 1 (10) 18 (10) >0,9 Nombre et pourcentage, Moyenne +/- déviation Standard

28 Morbidité néonatale Politique CP Politique TVB p Traumatisme 1(0,8) 1(0,6) 0,9 Infection néonatale Confirmée Suspectée 13 (10) 16 (12) 30 (17) 20 (12) 0,19 Ventilation mécanique 6,26+/-11,02 6,62+/-11,58 0,90 HIV III/IV 7 (5) 14 (8) 0,35 LMPV 4 (3) 9 (5) 0,36 DBP 36 (30) 52 (35) 0,42 ECUN 8 (6) 16 (9) 0,32 Nombre et pourcentage et moyenne+/- déviation standard

29 Mortalité néonatale Décès N= 41 (13%) Politique CP N=130 Politique TVB N=173 p Totaux 14 (10,76) 27 (15,60) 0,25 <J28 11 (8,46) 23 (13,29) 0,19 Après RTD 0 4 (2,31) 0,07 Nombre et (Pourcentage)

30 Mortalité néonatale Décès N= 41 (13%) Politique CP N=130 Politique TVB N=173 p Totaux 14 (10,76) 27 (15,60) 0,25 <J28 11 (8,46) 23 (13,29) 0,19 Après RTD 0 4 (2,31) 0,07 Nombre et (Pourcentage)

31 Étiologie des décès à néonataux Décès N=34 (11%) Politique CP N=11 (8%) Politique TVB N=23 (13%) Hypoplasie pulmonaire 3 4 RTD 0 4 Efforts expulsifs 1 2 Infection 1 3 HIV stade III/IV 3 5 Malformation/Autre 3 3 ECUN 0 1

32 Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie Nombre de décès N=34 Nombre de vivants N= 269 Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19 Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19 ph<7,10 ph<7,00 2 (8,69) 1 (4,34) 17 (7,98) 6 (2,81) Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001 RPM RPM<24SA 24 (70,59) 8 (23,53) 179 (66,79) 16 (5,95) p 0,9 0,9 0,66 <0,001 Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05 Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19 Terme 26-26SA+6j 27-27SA+6j 28-28SA+6j 29-29SA+6J 13 (38,24) 12 (35,29) 3 (8,82) 6 (17,65) 61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86) 0,02 Nombre et Pourcentage

33 Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie Nombre de décès N=34 Nombre de vivants N= 269 Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19 Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19 ph<7,10 ph<7,00 2 (8,69) 1 (4,34) 17 (7,98) 6 (2,81) Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001 RPM RPM<24SA 24 (70,59) 8 (23,53) 179 (66,79) 16 (5,95) p 0,9 0,9 0,66 <0,001 Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05 Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19 Terme 26-26SA+6j 27-27SA+6j 28-28SA+6j 29-29SA+6J 13 (38,24) 12 (35,29) 3 (8,82) 6 (17,65) 61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86) 0,02 Nombre et Pourcentage

34 Caractéristiques néonatales des décès avant 28 jours de vie Nombre de décès N=34 Nombre de vivants N= 269 Politique CP 11 (8,46) 119 (91,54) 0,19 Politique TVB 23 (13,29) 150 (86,71) 0,19 ph<7,10 ph<7,00 2 (8,69) 1 (4,34) 17 (7,98) 6 (2,81) Apgar < 7 à 5min 17 (50) 44 (16,48) < 0,001 RPM RPM<24SA 24 (70,59) 8 (23,53) 179 (66,79) 16 (5,95) p 0,9 0,9 0,66 <0,001 Pas de corticothérapie 10 (30,30) 44 (16,42) 0,05 Infection néonatale 12 (35,29) 67 (24,91) 0,19 Terme 26-26SA+6j 27-27SA+6j 28-28SA+6j 29-29SA+6J 13 (38,24) 12 (35,29) 3 (8,82) 6 (17,65) 61 (22,68) 61 (22,68) 64 (23,29) 83 (30,86) 0,02 Nombre et Pourcentage

35 Facteurs de risque des décès néonataux Politique d accouchement TVB CP Age gestationnel 26-26SA+6j 27-27SA+6j 28-28SA+6j 29-29SA+6j Décès N= Vivants N= ORa / IC 95% 2,1 0,61-7,53 1 2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23 1 RPM<24SA ,8 1,65-13,96 Pas de corticothérapie ,4 0,95-5,84 Centre Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41 1

36 Facteurs de risque des décès néonataux Politique d accouchement TVB CP Age gestationnel 26-26SA+6j 27-27SA+6j 28-28SA+6j 29-29SA+6j Décès N= Vivants N= ORa / IC 95% 2,1 0,61-7,53 1 2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23 1 RPM<24SA ,8 1,65-13,96 Pas de corticothérapie ,4 0,95-5,84 Centre Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41 1

37 Facteurs de risque des décès néonataux Politique d accouchement TVB CP Age gestationnel 26-26SA+6j 27-27SA+6j 28-28SA+6j 29-29SA+6j Décès N= Vivants N= ORa / IC 95% 2,1 0,61-7,53 1 2,2 0,75-6,63 2,5 0,87-7,35 0,7 0,17-3,23 1 RPM<24SA ,8 1,65-13,96 Pas de corticothérapie ,4 0,95-5,84 Centre Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 1,4 0,35-5,73 1,2 0,44-3,41 1

38 Discussion Nos résultats: Pas de différence de mortalité néonatale selon la politique d accouchement Dans le groupe TVB: Augmentation de RTD Tendance a l augmentation de mortalité après RTD Principal facteur de risque de mortalité Une RPM<24SA

39 Les limites de notre étude Etude rétrospective Étude multicentrique Recueil de données effectués par trois personnes différentes Manque possible de puissance statistique pour mettre en évidence une différence significative concernant un événement rare (RTD). Absence d évaluation de la morbidité à long terme

40 Conclusion Mode optimal d accouchement des sièges prématurés reste difficile à déterminer Les décès néonataux et la morbidité néonatale ne sont pas majorés en cas de politique de TVB. Facteurs de risque de mortalité RPM avant 24SA

41 Merci de votre attention

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