CHU POITIERS POITIERS

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CHU POITIERS La gentilhommière POITIERS Juillet 2017

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 DOSSIER PATIENT... 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE GESTION DES EQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

3 INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse 2 rue de la Milétrie, Poitiers Département / région Statut Type d'établissement VIENNE Public Centre Hospitalier Universitaire Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique Établissement principal CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE POITIERS CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS 2 rue de la Milétrie, Poitiers 2 rue de la Milétrie, Poitiers Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de places Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire MCO Médecine MCO Chirurgie MCO Gynécoobstétrique 9 40 / SSR SSR / SLD SLD / 146 / HAD HAD 25 / / ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : 2. Décisions prononce la certification de l établissement avec recommandation(s) d amélioration, RECOMMANDATION(S) D AMELIORATION - Management de la Prise en charge du patient en imagerie interventionnelle - Management de la qualité et des risques - Gestion du risque infectieux - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient - Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire - Management de la prise en charge du patient en endoscopie 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 août ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

7 DOSSIER PATIENT 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? oui L établissement a pris en compte les principaux écarts à l origine de la décision dans l identification de ses risques. L établissement a fait le choix de ne présenter dans son Compte Qualité supplémentaire que les risques mis en évidence au travers des écarts du rapport de certification. Il a notamment intégré à son Compte Qualité le risque de rupture de continuité dans la prise en charge du patient lié à l absence de dossier médical unique et partagé, ainsi que le risque lié au non-respect des règles de bonne tenue du dossier du patient. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? oui L établissement a analysé la décision de certification. Les risques identifiés suite à l analyse des écarts pointés dans le rapport de certification, sont pour la plupart liés au fait que l informatisation du dossier patient est en cours de déploiement. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? oui L établissement indique maitriser les risques identifiés dans la thématique «dossier». Les moyens existants et/ou mis en place pour maitriser les risques identifiés sont cohérents et justifient du niveau de maitrise indiqué. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le programme d actions présenté dans le Compte Qualité tient compte des éléments indiqués dans le rapport de certification et répond aux risques identifiés et hiérarchisés. Cohérence et déploiement du plan d actions? En grande partie Les actions décrites sont précises et répondent aux principaux écarts mentionnés dasn le rapport de certification. Notamment, l établissement indique dans son Compte qualité qu il a finalisé les actions suivantes : Mise en place d une sous-commission de la CME en charge de l informatisation du dossier patient est place depuis juillet 2016 ; Modification du délai d archivage dans les services depuis septembre 2016 ; Centralisation des demandes d accès aux dossiers depuis juin Au moment de l envoi de son Compte Qualité supplémentaire, un certain nombre d actions sont en cours. Ces actions sont en lien avec le déploiement du dossier informatisé. Le déploiement dans les services des différents modules du dossier informatisé permettront de : Garantir la traçabilité des observations médicales ; Systématiser la traçabilité de l IMC, du risque d escarres et de la réflexion bénéficesrisques. Échéances définies et acceptables? oui Les échéances des actions sont définies et acceptables. Les échéances de déploiement du ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

9 dossier patient informatisé s échelonnent entre juin 2016 et septembre Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? En grande partie L établissement a identifié des modalités de suivi pour les différentes actions d amélioration. Il indique que le déploiement du système d information du dossier patient, lui permettra de suivre l atteinte des objectifs en termes de respect des règles de tenue du dossier patient. L ensemble de ces indicateurs n est pas encore présent dans le Compte Qualité. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? En grande parte Les données du CQ ont été réactualisées et l établissement présente les résultats d évaluations internes concernant notamment : - Intégration des observations médicales dans le logiciel dossier patient - Le nombre de demandes de dossiers médicaux - Délai de conservation des dossiers patients dans les archives des services - Délai moyen d'envoi des dossiers médicaux < 5 ans Il reste à l établissement à renforcer cette partie de son Compte Qualité en présentant notamment les résultats des évaluations menées et permettant d apprécier le respect des règles de tenue du dossier. Présence de résultats démontrant une amélioration? En grande Partie Les résultats des évaluations internes démontrent une amélioration concernant les délais moyens d envoi des dossiers médicaux. Le prochain Compte qualité permettra de mesurer l évolution des résultats des évaluations menées. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

10 1. Identification & hiérarchisation des risques MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les principaux écarts à l origine de la décision dans l identification de ses risques. Il a notamment intégré à son Compte Qualité le risque lié au retard de prise en charge en SSPI ainsi que le risque infectieux mis en évidence sur le site du bloc J.F. Risse. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L établissement n a pas analysé dans sa totalité la décision de certification. Au regard du risque mentionné, l établissement ne présente pas dans son Compte Qualité une analyse des causes des écarts constatés. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les moyens existants et/ou mis en place pour maitriser les risques identifiés sont cohérents et justifient du niveau de maitrise indiqué. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

11 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le programme d actions présenté dans le Compte Qualité tient compte des éléments indiqués dans le rapport de certification et répond aux risques identifiés et hiérarchisés. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les actions décrites sont précises et répondent aux principaux écarts mentionnés dans le rapport de certification. Notamment, l établissement indique dans son Compte qualité qu il a finalisé les actions suivantes : Installation de portes automatiques au bloc opératoire JF Risse en septembre 2016; Intégration d un ingénieur qualité référent des blocs opératoires en septembre 2015 ; Création et publication d un manuel qualité spécifique aux blocs opératoires en septembre Au moment de l envoi de son Compte Qualité supplémentaire, quelques actions restaient en cours et notamment la création de 7 places supplémentaires en SSPI. L échéance de cette action est prévue pour janvier Échéances définies et acceptables? Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les échéances des actions sont définies et acceptables. L établissement a identifié quelques modalités de suivi pour les différentes actions d amélioration. Certains indicateurs internes, notamment les délais de prise ne charge des patients en SSPI ne sont pas mentionnés dans le Compte Qualité. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

12 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Présence de résultats démontrant une amélioration? En Grande Partie Les données du CQ ont été réactualisées et l établissement présente les résultats d évaluations internes concernant notamment : - Le suivi des EI - Le taux d utilisation de la check-list. Il reste à l établissement à renforcer cette partie de son Compte Qualité en présentant notamment l évolution des résultats des évaluations menées. Les résultats des évaluations internes démontrent la mise en conformité des locaux (accès au bloc). Le prochain Compte qualité permettra de mesurer l évolution des résultats des évaluations menées et ainsi d apprécier l efficacité du programme d actions. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

13 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE 1. Identification & hiérarchisation des risques Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Le rapport de certification mettait en évidence le fait que l établissement n avait pas réalisé d identification de risques spécifiques à l activité de manière pluri-professionnelle. L établissement indique avoir mis en place des groupes de travail dans chaque secteur concerné permettant d identifier les risques et d élaborer un plan d actions commun visant à une harmonisation des pratiques. Cependant dans son compte qualité l établissement ne présente pas les risques principaux retenus par ces groupes de travail et spécifiques à l activité d imagerie interventionnelle. L établissement n a présenté dans son Compte Qualité supplémentaire que les risques mis en évidence au travers des écarts du rapport de certification et portant principalement sur le manque de structuration du système de management de la qualité et des risques. A l époque du compte qualité supplémentaire, ces risques étaient identifiés pour être intégrés dans le compte qualité intermédiaire. L établissement n a pas analysé en totalité la décision de certification. Pour quelques risques, l établissement présente les actions menées suite aux écarts constatés, pour d autres une analyse complémentaire est apportée. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les moyens existants et/ou mis en place pour maitriser les risques identifiés sont cohérents et justifient du niveau de maitrise indiqué. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

14 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le programme d actions présenté dans le Compte Qualité tient compte des éléments indiqués dans le rapport de certification et répond aux risques identifiés et hiérarchisés présentés dans le compte qualité. Cohérence et déploiement du plan d actions? oui Les actions décrites sont précises et répondent aux principaux écarts mentionnés dans le rapport de certification. Notamment, l établissement indique dans son Compte qualité qu il a finalisé les actions suivantes : Identification et hiérarchisation des risques des secteurs d'imagerie interventionnelle (septembre 2016); Elaboration et diffusion d un manuel qualité en septembre 2016 ; Au moment de l envoi de son Compte Qualité supplémentaire, quelques actions restaient en cours et notamment la constitution d un comité de pilotage pluridisciplinaire et pluri professionnel, la mise en place de CREX ainsi que la définition d indicateurs de suivi concernant l activité interventionnelle. Échéances définies et acceptables? Les échéances des actions sont définies et acceptables. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? En Grande Partie L établissement a identifié plusieurs modalités de suivi pour les différentes actions d amélioration. Certains indicateurs internes, notamment concernant le suivi des EI ou le nombre de CREX ne sont pas mentionnés dans le Compte Qualité. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

15 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Les données du CQ ont été réactualisées et l établissement présente les résultats d évaluations internes concernant notamment : - Le suivi de la dosimétrie, - Le taux de formation des professionnels à la radioprotection. Il reste à l établissement à renforcer cette partie de son Compte Qualité en présentant notamment les indicateurs de suivi de l activité interventionnelle afin de s assurer de l atteinte des objectifs définis et de l efficacité des actions engagées. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats des évaluations internes ne permettent de mesurer l efficacité des actions engagées de manière partielle. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

16 1. Identification & hiérarchisation des risques GESTION DES EQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte les principaux écarts à l origine de la décision dans l identification de ses risques. L établissement a fait le choix de ne présenter dans son Compte Qualité supplémentaire que les risques mis en évidence au travers des écarts du rapport de certification. Il a notamment intégré à son Compte Qualité un certain nombre de risques en lien avec le risque de gestion des équipements et du matériel au domicile du patient. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? L établissement n a pas analysé en totalité la décision de certification. Pour quelques risques, l établissement présente les actions menées suite aux écarts constatés, pour d autres une analyse complémentaire est apportée. Les moyens existants et/ou mis en place pour maitriser les risques identifiés sont cohérents et justifient du niveau de maitrise indiqué. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

17 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le programme d actions présenté dans le Compte Qualité tient compte des éléments indiqués dans le rapport de certification et répond aux risques identifiés et hiérarchisés présentés dans le compte qualité. Cohérence et déploiement du plan d actions? En grande partie Les actions décrites sont précises et répondent principalement aux écarts en lien avec la traçabilité de la vérification entre le matériel commandé et livré au domicile du patient, et à la formation des professionnels libéraux. Concernant les écarts pointant un manque de structuration du dispositif d évaluation du processus de gestion des équipements et du matériel, le plan d actions n est pas décrit de manière précise. Au moment de l envoi du Compte Qualité supplémentaire, la plupart des actions présentées sont finalisées : - Une fiche de mission du médecin coordonnateur de l HAD a été finalisée en février Une formation des libéraux a été mise en place et une attestation de cette formation est formalisée depuis septembre La traçabilité de la vérification de l adéquation entre le matériel livré et commandé et de sa fonctionnalité via une étiquette de vérification, collée sur le bon de commande (classé dans le dossier de soins HAD)est en place depuis juillet 2016 A l exception de la réalisation d un audit sur le processus de gestion des équipements et produits au domicile du patient, l établissement ne précise pas dans son compte qualité d autres actions en lien avec la structuration d un dispositif d évaluation de ce processus. Échéances définies et acceptables? Les échéances des actions sont définies et acceptables. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet

18 Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? L établissement a identifié quelques modalités de suivi pour les différentes actions d amélioration. Certains indicateurs internes, notamment concernant le nombre d'évènements indésirables déclarés par les libéraux, le nombre de Retex ou le bilan des attestations de formation des libéraux ne sont pas mentionnés dans la partie «Autres résultats d évaluation» du Compte Qualité. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Actualisation des données suite au rapport de certification? Présence de résultats démontrant une amélioration? En Grande Partie L établissement dispose d une évaluation interne concernant la traçabilité du bon fonctionnement du matériel hôtelier et biomédical au domicile du patient. Les résultats de cette évaluation ne sont pas présentés de façon explicite. Il reste à l établissement à renforcer cette partie de son Compte Qualité en présentant notamment les indicateurs de suivi de cette activité afin de s assurer de l atteinte des objectifs définis et de l efficacité des actions engagées. Les résultats des évaluations internes permettent de mesurer partiellement l efficacité des actions engagées. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS / /Juillet